神经发育及其相关障碍,精神障碍,内科学

神经发育及其相关障碍第一节智力障碍【病因】【临床表现】【诊断和鉴别诊断】【治疗和预防】智力障碍（intellectualdisability，ID），又称智力发育障碍或精神发育迟滞（mentalretardation，MR），指在发育阶段出现的智力和适应功能两方面的缺陷，缺陷可表现在概念、社交和实用适应技能等方面。国内外报道的患病率不尽相同，各国流行病学调查的智力障碍患病率为1%～3%。我国儿童智力障碍患病率为1.2%，其中城市为0.7%，农村为1.4%，农村高于城市，男童稍高于女童。【病因】智力障碍的病因分为遗传、获得性和环境因素。约65%的中-重度智力障碍（IQ＜50）是遗传所致，而轻度智力障碍则更多是遗传和环境因素相互作用的结果。大体分为染色体异常、单基因病、多基因病/表观遗传异常、遗传性代谢缺陷疾病。重度智力障碍患者中，染色体异常约占25%，单基因病包括X连锁智力障碍占10%～12%，常染色体显性智力障碍多数为新生突变，占16%～39%，常染色体隐性智力障碍占10%～20%。（一）遗传因素包括孕期因素（如宫内感染、宫内窒息、母孕期接触有害理化因素等），围生期因素（如早产、低体重儿、未成熟儿、窒息、颅内出血、产伤等），以及出生后因素（如颅内感染、颅脑外伤、胆红素脑病、中毒、脑变性病、脑血管病、甲状腺功能低下、营养不良、文化剥夺以及特殊感官缺陷等）。（二）非遗传因素【临床表现】智力障碍的基本临床特征是智力低下和社会适应不良。根据在概念、社交和实用适应技能三方面的表现，临床上将其分为轻度、中度、重度和极重度四级。轻度患儿发育早期较正常儿童为迟，社交能力不成熟，对环境变化缺乏应付能力。具备自我照料能力，但在复杂的日常生活任务方面需要支持，容易上当受骗。往往在入学后因学习成绩不理想而发现，约占智力障碍的80%。中度患儿自幼语言及运动功能发育均较正常儿童缓慢滞后，理解能力明显差，与同伴相比，口语过于简单。具备基本生活自理能力，但社交行为表现出显著困难。经过耐心训练可以从事简单非技术性工作。重度和极重度患儿生后不久即被发现精神和运动发育明显异常，常常合并严重的躯体疾病，生活不能自理，需要照顾。重度患儿能理解简单的言语和手势交流，但口语表达仅限于需求，常常是单词或短语。极重度患儿仅能理解一些简单的指示或手势，主要通过非言语方式进行有限的社交互动。【诊断和鉴别诊断】智力障碍的诊断需包括：①经过临床评估和个体化或标准化智力测验确认的智力功能缺陷，如推理、问题解决、计划、抽象思维、判断、学业学习和从经验中学习；②适应功能的缺陷导致未能达到个人的独立性和社会责任方面的发育水平和社会文化标准，在没有持续的支持下，导致一个或多个日常生活功能受限，如交流、社会参与和独立生活，且存在于多个环境中，如家庭、学校、工作和社区；③智力和适应缺陷在发育阶段发生。和以往的分级标准不同，DSM-5不再过分强调依据IQ分数划分，而是根据适应功能分为轻度、中度、重度和极重度，对于5岁以下儿童，当智力功能存在多方面发育迟滞，无法参与标准化测试，临床严重程度不能被可靠评估时，可诊断为全面发育障碍（generaldevelopmentaldisorder，GDD）。标准化的智力测验在智力障碍的评估中仍为必要，IQ需要低于平均值2个标准差。（一）智力评定方法提倡采用与语言和文化背景以及年龄相适应的标准化诊断性智力测验量表，如贝利婴儿发育量表（BSID）用于2个月～2岁半儿童，斯坦福-比奈智力量表（SBIS）可用于2岁幼儿到成人，盖塞尔（Gesell）发育量表用于6岁以下；韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）和韦氏儿童智力量表（WISC-R）分别适用于4～6岁和6～16岁儿童和青少年。儿童适应行为的评定我国常用的为婴儿-初中学生社会生活能力量表（用于6个月～14岁）和儿童适应行为评定量表（用于3～12岁）。（二）病因诊断可在诊断智力障碍时同时列出。主要依据详尽的病史收集、三代家系调查、系统的体格检查，特别是神经系统检查。此外，美国儿科学会提出的GDD/ID遗传诊断流程包括以下步骤：1.若患者临床资料强烈提示为明确的某种单基因病（如Rett综合征、脆性X综合征）或染色体病（如唐氏综合征、Turner综合征），则首先进行对应的遗传学检测。2.若患者为不明原因GDD/ID，则进行：①CMA，怀疑平衡染色体重排可进行G显带核型分析；②遗传性代谢缺陷筛查；③FMR1基因分析。3.经过上述遗传学评估仍然没有明确诊断，则进行：①对于男性患者和家系分析提示X连锁遗传，考虑进行NS-XLID基因panel和高分辨率X-CMA分析，对先证者母亲进行X染色体失活分析；②女性患者完成MECP2基因缺失、重复和序列分析。4.若患者合并小头畸形、巨颅或神经系统异常（锥体束征、锥体外系体征、顽固性癫痫或局灶性癫痫），则进行头颅MRI扫描。5.若完成所有检测仍不能明确病因，则应与患者父母进行交流，提供必要的进一步的检查和建议。（三）鉴别诊断该病常常存在思维散漫、思维破裂、妄想等思维障碍，多数患儿会有幻觉、情感紊乱、行为怪异等症状。患儿有明显的发病期，发病前智力发育正常。1.儿童精神分裂症患儿可以伴有智力缺陷，但特征表现为与智能水平不符的社会交往障碍、行为刻板和兴趣怪异狭窄。2.孤独症谱系障碍【治疗和预防】治疗原则是早发现、早诊断、查原因、早干预、分级干预和综合干预。包括病因治疗，对症治疗，中医中药治疗，康复训练。康复训练目标要明确，计划要切实可行，循序渐进；反复练习，不断巩固。无特效药物治疗。（一）医学干预遵循的原则是根据智力障碍儿童的严重程度分级进行有计划的、循序渐进的训练与教育。对轻度和中度智力障碍儿童，着重训练其劳动技能，以期能自食其力。对重度和极重度智力障碍儿童，着重训练生活自理能力，以期教会其简单卫生习惯及基本生活能力。（二）教育干预充分利用社区资源和家庭也是智力障碍康复干预的重要方面。（三）社区和家庭康复包括遗传咨询、产前和围生期保健、产前诊断、新生儿遗传代谢病筛查、遗传病杂合子检出、出生缺陷监测、有高危因素的学前儿童的健康筛查等。积极治疗脑部疾病和损伤，也是避免造成或加重智力障碍的必要措施。（四）预防第二节特定学习障碍【病因与危险因素】【临床表现】【评估与诊断】【治疗】特定学习障碍（specificlearningdisorder，SLD）是儿童期常见的神经发育障碍，以阅读、书写和计算困难为特征，这些困难并非由智力、视听觉、运动或经济环境因素造成。学龄儿童SLD患病率为5%～15%，成人估计约为4%，男女比率为2∶1～3∶1；美国报道阅读障碍为4%～9%，计算障碍为3%～7%；国内有研究报道儿童学习障碍患病率为6.6%，男女之比约4.3∶1。【病因与危险因素】SLD的病因不清，目前研究显示与遗传及环境等多种危险因素有关。SLD具有家族聚集性，学习障碍患者的一级亲属患阅读或数学障碍的相对风险是对照人群的4～8倍和5～10倍。不同表现型的阅读障碍的遗传倾向性为0.51～0.93l。已研究证实DYX1C1、KIAA0319等多个易感基因与阅读障碍有关。早产儿、极低体重儿童、新生儿期暂时性低甲状腺素血症、新生儿期抽搐或缺血缺氧脑病患儿更易罹患学习障碍。神经影像学研究也显示，学习障碍患儿具有局灶性的脑发育异常。此外，童年期受虐也是学习障碍的高危因素。【临床表现】阅读、书写和计算困难可以单独存在，但常共存在，其中以阅读共病书写障碍为最常见，又称读写障碍，约占学习障碍的80%。幼儿期多表现为语言学习或使用的困难，说话迟、口齿不清、构音障碍，语言表达缺乏逻辑性，语言理解能力较弱；计数困难，难以将实物和数字配对，手眼协调差，对涂鸦和手工缺乏兴趣，辨识左右困难，容易混淆相似的图案，动作较为笨拙。（一）早期表现学习拼音字母困难，容易混淆字母bdpq，阅读时容易漏读、读反或添字、串行，在不该停顿时停顿，不愿意大声朗读，不能准确背诵文章，或者无法理解所读文章的意思。写字容易写反，错别字多，默写困难，屡教屡错。写作文时无条理性，东拉西扯，表述不清。数学计算困难，反应慢，即使简单的计算也需要借助工具或手指，口算常常出错。完成作业困难，经常犯“粗心大意”的错误，学习成绩与智力水平不符。（二）学龄期学习障碍多由儿童期延续而来，虽然在词句水平的阅读书写能力有所改善，但仍经常会写错别字，尤其是难以辨识近似字，回避读写任务，不喜欢阅读书籍，而喜欢视频动态影像，书写慢，字体难看不整齐，阅读理解存在困难，常常限于文章局部或字面意义。（三）青少年及成人期在阐述自己的观点时，啰嗦或词不达意，或不连贯，缺乏逻辑性，令人难以理解。心算困难，行动缺乏计划与条理。时间观念差，对时间和空间判断差，在车辆驾驶、空间作业时易出错。学业及工作表现常明显低于同伴。学习障碍多共病其他精神障碍或行为问题，可表现为注意力不集中，易分心，回避社交，考试焦虑，厌学，拒绝上学，违拗，撒谎，自我评价低或存在咬指甲、拔头发等行为。【评估与诊断】（一）评估包括儿童出生史、生长发育史，特别是语言发育史，家族史，视听力检查及神经系统检查。了解学校情况、亲子关系、父母健康状况及教育方式。常用的心理测评包括：1.智力测验通常选择韦氏智力测验或韦氏学前儿童智力测验。2.学业成就测验国际上常用的学业成就测验包括Kaufman教育成就测验、广泛性成就测验第3版、Woodcock及Johnson成套心理教育测验、韦克斯勒个别成就测验；普遍阅读能力测试工具有Gray诊断阅读测试第2版（GDRTⅡ）和Stanford诊断阅读评估。国内杨志伟等编制的《汉语阅读技能诊断测验》和李丽等编制的中国小学生数学基本能力测试量表具有较好的信、效度。3.其他评估情绪、注意力、感觉统合能力等相关内容。（二）诊断要点1.学习和运用学习技能方面存在困难，至少存在下列症状之一，持续至少6个月。①阅读单词时不准确或慢而吃力；②难以理解所读内容；③拼写困难；④书面表达困难；⑤难以掌握数感、数字事实或计算；⑥数学推理困难。2.学习技能显著受损，低于个体实际年龄预期水平，并明显妨碍其学业或职业表现或日常生活的活动，经个体的标准化成就测验和综合临床评估确认。大于17岁的个体，可以标准化的评估来代替学习困难病史。3.学习困难始于学龄期，但完全表现出来可能会延迟到患者无法胜任技能学习。4.排除智力障碍、未矫正的视力或听力障碍、其他精神或神经性疾病、社会心理因素、不理解教学所用的语言或缺乏适当的教育机会等情况。可以根据受损的学业领域数量和影响程度，分为轻度、中度或重度。（三）共病诊断SLD常见精神障碍共病包括注意缺陷多动障碍、孤独症谱系障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、双相障碍、对立违抗障碍等。共病可以同时存在，也可以先后产生，但SLD所涉及的学习技能损害不能被其他精神障碍所解释。【治疗】治疗应在详尽仔细的临床评估基础上采用个体化综合治疗，注意医教结合，强调早发现、早诊断、早治疗。治疗方法包括家庭干预、特殊教育支持、神经心理强化训练和药物治疗等。包括疾病知识宣教，理解存在问题的性质，学习新的适应性策略、指导家庭强化训练的方法，以及增强家庭和患者的学习信心。如果存在共病的行为情绪问题，也予以矫正。1.家庭干预学龄期的特殊教育以矫正教育为主，中学及大学阶段则以适应补偿性教育为主。矫正教育主要针对患者的弱项强化训练，如发音训练、语言流畅性训练、单一目标书写训练等，适应补偿性教育则是扬长补短。已研究证实，融合教育和个体化的特殊教育计划可有效改善学习障碍儿童的学习效能。2.特殊教育支持包括感觉统合训练、视听认知训练、精细运动和手眼协调训练等，但关键是个体化、趣味化和长期化。3.神经心理强化训练主要是针对共病其他精神障碍患者，对症处理（参见其他相关疾病章节）。4.药物治疗第三节孤独症谱系障碍【病因和发病机制】【临床表现】【诊断和鉴别诊断】【治疗】孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder，ASD），主要特征是语言、人际交往和沟通模式的异常，兴趣范围狭窄及刻板行为，可伴有言语障碍。起病于儿童早期，患病率有逐年增高趋势。根据美国的资料，2006年患病率约为1/110，2012年为1/68。男女比约为4∶1～5∶1。我国目前尚无ASD患病率的全国资料。【病因和发病机制】病因未明，遗传研究提示ASD同胞患病率为18.7%。同卵双生子同病率（男77%，女50%）明显高于异卵双生子（男31%，女36%），估计遗传度倾向性为38%。相关危险因素包括母亲孕产期有并发症（如孕期感染、受X线照射），分娩过程（如产伤、窒息、缺氧等）以及生长过程中接触到农药、邻苯二甲酸盐、空气污染和重金属等物质。虽然有关研究显示ASD发病相关基因可达300多种，目前也仅能解释10%～20%的ASD患儿。免疫学研究提示，脑局部炎症或免疫功能失调可能在ASD的发病中起着重要作用。神经心理研究认为，杏仁核、扣带回、梭状回、镜像神经元等区域的功能异常与ASD症状相关。【临床表现】基本特征是社会交往障碍、兴趣范围狭窄以及行为刻板，可伴有言语发育障碍。患儿与亲人以及周围人的社交情感互动异常，不能启动或对社交互动作出回应，不能正常来回对话和分享兴趣。在社交互动中目光接触减少，在理解、使用表情和姿势方面存在困难。难以调整自己的行为以适应各种社交情景。交友困难，甚至对同伴缺乏兴趣。1.社会交往障碍要求环境固定不变，常表现为重复动作、刻板运动行为，改变患者的“生活规律”则会发脾气、哭闹；对人不感兴趣，却对某些无生命的物体表示异常的迷恋。对喜欢的事物异常专注。2.兴趣范围狭窄、行为刻板言语发育延迟最为多见。不能主动与人交谈，或仅能表达自己的需求，却难以沟通互动；语言表达能力差；常常模仿、重复别人的语言；部分患儿不说话，甚至终生不语。3.言语交流障碍存在感觉迟钝或过敏，部分患儿存在认知和智力障碍。4.感觉和认知异常【诊断和鉴别诊断】①在各种情景下持续存在社会交流和社会交往缺陷：社会-情感互动缺陷；用于社会交往的非言语沟通缺陷；建立、维持和理解人际关系缺陷。②局限、重复的行为方式、兴趣或活动：刻板或重复肢体动作、物体使用或语言；坚持同一性、某些常规仪式化地使用言语或非言语的行为；存在高度狭窄、固定兴趣，在强度和关注度上明显异常；对感觉刺激反应过度或低下，或对环境中某些感觉刺激表现出异常兴趣。1.诊断要点：③症状出现于儿童早期。④症状导致社交、职业或目前其他重要功能严重损害。⑤排除智能障碍或全面发育障碍。根据病情分为三级：需要支持（Ⅰ级），需要较多支持（Ⅱ级），需要极大支持（Ⅲ级）。2.严重程度可应用孤独症诊断访谈量表（autismdiagnosticinterview-revised，ADI-R），孤独症诊断观察量表（autismdiagnosticobservationschedule，ADOS）和儿童期孤独症评定量表（CARS）辅助诊断。心理教育评估量表（psycho-educationalprofile，PEP）和Gesell发育诊断量表有助于评估患儿的能力发育水平，为康复训练提供依据。3.评估工具（1）语言发育迟缓：存在语言发育延迟及语言交流障碍，但患儿非语言沟通能力可，在情感互动、建立和理解人际关系上不存在障碍。（2）智力障碍：患儿可表现为语言发育迟缓，社会交往能力差，以及局限重复的行为方式和狭窄的兴趣。但整体的智力发育水平低于同龄人。4.鉴别诊断（3）选择性缄默症：患儿在某些需要言语交流的场合（如学校，有陌生人或人多的环境等）持久地“拒绝”说话，但患儿表现为拒绝说话，而非不能交流沟通。（4）强迫症：表现为类似ASD的局限、重复行为方式，但其行为主要基于焦虑担忧的情绪，而非狭窄的兴趣。部分患儿症状出现可能与诱发焦虑的特定生活事件相关。（5）儿童精神分裂症：一般起病于10岁以后，病前社会功能良好。存在精神病性症状，思维脱离现实，情感淡漠不协调，行为怪异孤僻或有幻觉妄想等。【治疗】目前对孤独症谱系障碍核心症状尚无特效治疗方法，但行为训练能有效改善患儿的技能，帮助其适应社会。目的是提高社交技能和生活自理能力。首先要对患儿有爱心、耐心和热心，使患儿对训练者感兴趣，便于沟通。目前主要包括三类：（1）以促进人际关系为基础的干预：包括人际关系发展干预，地板时光等方法。1.教育训练（2）以技巧发展为基础的干预：图片交换交流系统，行为分解法，社交故事等方法。（3）综合干预模式：包括丹佛模式、结构化教育、应用行为分析等方法。对行为紊乱、刻板行为和攻击行为者可适当使用抗精神病药物；对注意力不集中、活动过多者可试用中枢精神兴奋剂。2.药物治疗第四节注意缺陷多动障碍【病因和发病机制】【临床表现】【诊断和鉴别诊断】【治疗与预防】注意缺陷多动障碍（attentiondeficienthyperactivedisorder，ADHD）又称儿童多动症，是儿童期最常见的行为障碍。以注意缺陷、多动冲动为主要特征，起病于12岁以前，症状可持续存在至青春期或成人期。。常伴有学习困难、人际关系差、自我评价低下，共病其他精神障碍，影响学业成就及职业功能。学龄期儿童的患病率为5%～10%，男女患病比为6∶1～9∶1，成人期的患病率为2%～4%。【病因和发病机制】遗传研究显示ADHD具有家族聚集性，同胞发病率为65.0%，同卵双生子发病率为51.0%，异卵双生子发病率为33.0%，遗传倾向性为61%。危险因素包括母亲孕产期的情绪困扰、吸烟、酗酒等问题，分娩过程中胎儿脑损伤、低出生体重，成长过程中不和谐的家庭环境、经济状况差、生活节奏过快、学习压力大、接触环境中的重金属（如铅）等。虽然在分子遗传学研究中发现TH、DβH、COMT、MAO基因等可能与ADHD有关，但尚未有明确结论。神经影像学研究发现，ADHD患者在前额皮质、颞-顶皮质、扣带回、基底核和小脑等区域可能存在结构变异；神经生理学研究显示，ADHD儿童的脑电可能有θ或δ慢波增强，α和β波减弱，而β波活动减弱与多动水平有关，θ波增加与觉醒不足导致的冲动性有关；神经生化学研究提示，与中枢神经系统去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺等递质不平衡有关，所有这些发现仍需今后进一步的证实。【临床表现】是多动障碍的核心症状之一，主要表现为主动注意的缺陷，被动注意可以正常或强化。在需要集中注意的环境和任务中，注意保持时间达不到患儿年龄和智力相应的水平，易受环境的干扰而分心。听课容易走神、开小差；做作业不能全神贯注，边做边玩，拖拖拉拉。（一）注意缺陷是多动障碍的另一核心症状，表现为在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多，过分不安宁和（或）小动作多，不能静坐，在座位上扭来扭去，东张西望，摇桌转椅，话多、喧闹。行为冲动、唐突、不顾及后果。喜欢危险的游戏，经常恶作剧。（二）活动过多表现为对信息处理缺乏延迟反应，容易激惹冲动，行为唐突、冒失，不怕危险，不顾后果。易抢嘴插话，容易与人发生冲突，经反复教育也不会吸取教训。（三）冲动性ADHD多数伴有学习困难，表现为学习成绩低下。大多同时存在认知功能缺陷，如视觉空间感知发育障碍，左右分辨不能，写字左右颠倒，“部”写成“陪”，读书把“b”读成“d”，早期即可表现为学习困难。ADHD实验室辅助检查一般无异常发现，部分患儿存在脑电图异常，但无特异性诊断价值。（四）学习困难【诊断和鉴别诊断】1.智力测验患儿的智力多在正常水平或边缘水平（总智商在70～89之间）。部分表现为言语和操作智商的发展不平衡，以操作智商优于言语智商为多。（一）常用的心理行为评估2.行为评估常用量表为Conners儿童行为量表和Achenbach儿童行为量表。前者又依据评定人分为三种：父母用症状问卷、教师用评定量表和可共用的简明症状问卷；后者由父母填写，适用于4～16岁儿童，可了解儿童多动及其他多种行为问题。3.注意力测验常用划销试验、持续操作测验（CPT）、威斯康星图片分类测验、Stroop测验等。但测验结果并不能作为诊断的直接依据。1.起病于12岁以前，症状持续存在超过6个月。2.主要表现为注意缺陷和（或）活动过度，必须出现在学校、家庭等两个或更多场合。3.冲动性、学习困难、品行问题可以存在，但不是诊断之必需条件。4.排除儿童情绪障碍、智力障碍、儿童精神分裂症等。（二）诊断要点根据主要表现的不同可分为：注意缺陷型（在过去6个月内符合注意缺陷障碍，但不存在多动/冲动表现），多动/冲动型（在过去6个月内符合多动/冲动障碍，但不存在注意缺陷表现），混合型（同时符合注意缺陷和多动/冲动障碍）以及部分缓解（先前符合诊断标准，在最近6个月内不符合全部，但其症状仍然导致社交、学业或职业功能方面的损害）。（三）分型1.正常活泼儿童正常活泼儿童的好动在需要安静的时候可以安静下来。ADHD儿童从活动量上较正常儿童显著增多，且不分场合，行为具有冲动性，不计后果。（四）鉴别诊断2.品行障碍表现为违反与年龄相应的社会规范和道德准则的行为，行为带有明显的破坏性和反社会性，如打架、说谎、偷盗、纵火、破坏和攻击行为等。注意缺陷和活动过多不占据重要位置。单纯用中枢兴奋剂治疗无效。3.情绪障碍儿童的焦虑或抑郁可表现为注意力不集中和活动过多，经认真细致精神检查可以发现情绪障碍的体验。4.特定的学习障碍主要表现为学习的基本技能获得障碍，在学习的初级阶段即在听、说、读、写、算中的一个方面或几个方面存在困难，难以完成最基本的学习任务。智力基本正常。在不涉及受损功能的活动中不存在困难，注意正常。5.智力障碍智力测验可作鉴别。6.精神分裂症儿童精神分裂症早期也可出现注意力涣散、坐立不安、烦躁，但一般起病年龄更晚，存在精神分裂症的特征性症状，精神兴奋剂治疗无效或可以加剧病情。7.睡眠呼吸暂停综合征此症患儿白天可表现为注意力集中时间短，易分心，但儿童存在睡眠中打鼾，呼吸暂停，多导睡眠监测仪可明确诊断。ADHD常存在共病，包括上述品行障碍、学习障碍、情绪障碍、睡眠障