脑血管疾病-课件

脑血管疾病朱世津常德市第一人民医院神经内科脑血管疾病-重点掌握：1、脑血管病的病因、临床分类2、诊断与鉴别诊断3、治疗原则4、预防脑血管疾病-一概述脑血管疾病-

概念：

由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。

常见病、多发病

四高疾病脑血管疾病-一、脑的血液供应

1、由两条颈内动脉和两条椎动脉供给2、Willis环：两侧大脑前动脉之间由前交通动脉、两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉连接起来，构成脑底动脉环。脑血管疾病-脑血管疾病-二、脑血液循环的生理和病理生理

1、脑血管具有自动调节功能。2、脑血流量

与脑动脉的灌注压成正比，

与脑血管的阻力成反比。

平均动脉压-静脉压血管壁、血液流变学、颅内压脑血管疾病-三、病因1、脑血管病变：2、血液成分改变：3、血流动力学改变：4、其他：MOYAMOYA、血管淀粉样变等动脉粥样硬化（最多见）动脉炎动脉瘤血管畸形血小板异常血粘度增高血压波动（高血压、低血压）心脏病脑血管疾病-四、危险因素1、无法干预：年龄、性别、种族、遗传等2、可以干预：高血压、心血管病、糖尿病、高血脂、高凝状态、避孕药、吸烟、酗酒、颈动脉狭窄、肥胖、饮食因素、高同型半胱氨酸血症等。脑血管疾病-五、预防1、一级预防：发病前预防2、二级预防：对TIARIND早期诊断、治疗防治脑卒中复发脑血管疾病-缺血性：（1）短暂性脑缺血发作（2）脑血栓形成（3）脑栓塞出血性：（1）脑出血（2）蛛网膜下腔出血脑血循环障碍脑梗死六、临床分类脑血管疾病-二短暂性脑缺血发作脑血管疾病-

短暂性脑缺血发作（TIA）

指颈动脉或椎-基底动脉系统短暂性供血不足，导致脑缺血；突然出现一过性局灶性神经功能障碍。1、短时间内脑血流量减少引起的脑功能障碍2、持续时间短：持续5-30分钟后完全恢复，最长不超过24小时。3、可反复发作4、CT、MRI无责任病灶脑血管疾病-需重视TIA的诊治

TIA发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%1年内约12%～13%，较一般人群高13～16倍5年内则达24%～29%，高达7倍之多脑血管疾病-一、病因与发病机制主要病因：动脉硬化1、微小血栓栓塞2、脑血管狭窄，

3、血压波动4、血粘稠度高

脑血管疾病-二、临床表现

（一）突然、短暂、局灶性神经功能缺失1、颈动脉系统TIA偏瘫、偏身感觉减退、失语、视力障碍等2、椎-基底动脉系统TIA眩晕、复视、饮水呛咳、构音障碍、交叉性运动、感觉障碍等

（二）反复发作、恢复完全脑血管疾病-三、TIA的诊断年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性TIA的临床特征发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。脑血管疾病-四、鉴别诊断局限性癫痫复杂性偏头痛其他：常见的外周性眩晕、晕厥，低血糖及低血压等阿-斯综合征脑血管疾病-五、处理原则（一）病因治疗（二）药物治疗：（三）外科治疗：脑血管疾病-（二）药物治疗：1、抗血小板聚集剂：潘生丁、阿司匹林2、抗凝治疗：肝素、华法令3、降纤治疗：巴曲酶、降纤酶4、扩血管治疗：钙通道阻滞剂:尼莫地平西比灵、5、活血化淤中药：丹参、红花等脑血管疾病-抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～150mg/d有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物脑血管疾病-三脑梗死脑血管疾病-三、脑梗死（缺血性脑卒中）最常见：脑血栓形成、脑栓塞主要原因：供应脑部血液的颅内血管闭塞而未及时建立有效的侧支循环。使局部脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，引起神经功能障碍。脑血管疾病-脑血栓形成脑血管疾病-脑血栓形成

供颅血管狭窄，在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断、缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的临床表现（偏瘫、失语等）。脑血管疾病-一、病因1、脑动脉粥样硬化（最常见）2、高血压（常与脑动脉硬化并存）3、高血脂

常是脑动脉硬化的加重因素4、糖尿病5、脑动脉炎6、其他：先天性血管畸形等脑血管疾病-二、发病机制颅内血管壁病变（基础）血流缓慢（诱发因素）胆固醇沉积血管壁纤维增生、变硬血小板及纤维素黏附、聚集、沉积血栓(颈内A.大脑中A最多见)+脑血管疾病-三、临床表现临床类型：（一）可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）（二）完全型（三）进展型特点：多于安静休息时起病（清晨）

表现：偏瘫（半身不遂）、偏麻，失语、眩晕、耳鸣、吞咽困难、脑血管疾病-分期

通常按病程分为急性期（1～2周）恢复期（2周～6个月）后遗症期（6个月以后）

脑血管疾病-分型

病因分型：TOAST分型临床分型：OCSP分型结构影像分型：主要是CT或MRI根据分型分期及条件选择相应的最佳方法脑血管疾病-缺血性卒中（TOAST分型）：

大动脉粥样硬化性；心源性栓塞；小动脉闭塞；其他原因；病因不明。脑血管疾病-OCSP分型TACIPACIPOCILACI脑血管疾病-四、影像学及其他检查1、CT（低密度区）2、MRI+DWI早发现3、脑血管影像4、TCD、颈超脑血管疾病-CT头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、灰白质界限不清、脑沟变浅、侧裂变窄等脑血管疾病-

MRI、常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%

脑血管疾病-TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义颈动脉彩超斑块狭窄脑血管疾病-血管影像

全脑血管造影(DSA)、在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助脑血管疾病-五、治疗要点（一）急性期治疗（二）恢复期治疗脑血管疾病-（一）急性期治疗1、早期溶栓：尿激酶、rt-PA2、调控血压：3、防止脑水肿：甘露醇、速尿4、抗血小板凝聚治疗5、抗凝治疗：进展型脑血管疾病-6、降纤治疗7、扩容：分水岭梗死8、脑保护剂9、中医中药10、血管内介入治疗（一）急性期治疗脑血管疾病-早期溶栓（1）梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用“九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限脑血管疾病-溶栓常用药物（2）UK最早发现的纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构半衰期：14±6mins对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切、价格便宜有引起出血的可能我国临床应用经验较多rt-PA第二代溶栓药黑色素瘤细胞株cDNA重组单链结构半衰期：8mins对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态溶栓效果优于UK但症状性出血并不低于UKNIND6.4%＞UK3.3%脑血管疾病-OCSP分型及治疗原则（1）：TACI抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术脑血管疾病-OCSP分型及治疗原则(2)：PACI时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理。脑血管疾病-分型及治疗原则(3)：POCI积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术脑血管疾病-OCSP分型及治疗原则(4)：LACI缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重、缓和有指征时扩容升压脑血管疾病-（二）恢复期治疗

1、康复训练2、预防复发脑血管疾病-脑栓塞脑血管疾病-概念：

脑血管被血流中所带的栓子（血流中异常的固体液体、气体）阻塞，而引起的急性脑血管病。脑血管疾病-一、病因（一）心源性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄

细菌性心内膜炎

心肌梗死房颤（二）非心源性：脂肪栓子和空气栓子（三）来源不明脑血管疾病-二、临床表现

1．发病年龄不一

2．病情急骤（主要特征。无明显诱因，在安静或活动时均可发病）3、主要表现：偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉

障碍等或伴有短暂的意识障碍。4．栓子来源的原发病的表现（如心脏病）脑血管疾病-三、治疗要点（一）脑部病变：参见“脑血栓形成”。

（二）原发病：感染：抗炎治疗适当手术治疗脑血管疾病-四脑出血脑血管疾病-脑出血（脑溢血）：指非外伤性大脑实质内的出血病死率和致残率高

脑血管疾病-一、病因1、高血压和动脉粥样硬化：（最常见）2、颅内动脉瘤

3、脑动静脉畸形4、脑淀粉样血管病5、其他：血液病、脑动脉炎脑血管疾病-易患因素1、急躁、紧张

2、吸烟、酗酒、食盐过多、肥胖

3、过劳（体力、脑力）4、排便用力5、剧烈运动

脑血管疾病-二、发病机制1、高血压使脑小动脉形成微动脉瘤（破裂）2、………使小动脉痉挛（供血不足而缺氧坏死出血）3、脑动脉血管壁结构薄弱4、大脑中动脉分支呈直角，压力高

（血压骤然升高时易出血）脑血管疾病-三、临床表现

（一）一般症状1、全脑症状:

2、局灶症状:（起病急、常于情绪激动、活动时骤然发病）1）头痛2）呕吐3）意识障碍4）去皮质强直与抽搐5）呼吸与血压6）体温：7）颈项强直偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍脑血管疾病-（二）特殊部位出血症状三偏征：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲失语：运动性、感觉性、混合性1、内囊部脑血管疾病-大脑髓质投射纤维【内囊】穹隆是位于豆状核、尾状核和丘脑之间的呈开口向外的“V”字形的白质纤维板，属投射纤维。内囊分部内囊前肢内囊膝(部)内囊后肢脑血管疾病-壳核出血脑血管疾病-2、桥脑出血（起病则出现昏迷）一侧出血：交叉性瘫痪双侧出血：瞳孔极度缩小，如“针尖样”，

高热，呼吸衰竭（预后很差）脑血管疾病-3、小脑出血以眩晕，头痛（后枕部），呕吐为首发症状，共济失调，无明显瘫痪4、脑室出血（原发性继发性）多数昏迷较深，高烧，去大脑强直，多汗,瞳孔缩小，死亡率高。（预后差）脑血管疾病-四、实验室及其他检查1、白细胞：计数增高：2、脑脊液：压力高、血性3、CT：可显示出血部位、血肿大小和形状等4、MR

脑血管疾病-五、处理原则（一）一般处理：（二）对症治疗：（三）手术1、静卧、保证呼吸道通畅2、烦躁不安者，应用镇静、止痉3、头部降温1、调控血压2、控制脑水肿：脱水剂（甘露醇，速尿）3、止血：抗血纤溶芳酸4、维持水电酸碱平衡：脑血管疾病-微创穿刺血肿清除术

适用于各种血肿，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。但由于不能在直视下止血，可能发生再出血.全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。

脑血管疾病-五蛛网膜下腔出血脑血管疾病-概念：各种原因所致的出血，血液直接流入蛛网膜下腔的总称。脑血管疾病-一、病因1、颅内动脉瘤（最主要）

2、动静脉血管畸形（主要）3、高血压动脉硬化、血液病（次要）脑血管疾病-（一）发病前常有诱因（二）特点1、顽固性剧烈头痛

2、呕吐3、脑膜刺激征4、意识障碍（出血量多）5、偏瘫、颅神经功能障碍（有时）6、脑血管痉挛（致残和死亡的主要原因）7、易复发（三）血性脑脊液确诊依据主征二、临床表现脑血管疾病-三、诊断要点1、剧烈头痛2、呕吐

3、明显脑膜刺激征4、脑脊液检查呈血性。

5、CT检查6、脑血管造影脑血管疾病-四、处理原则（一）一般处理：（二）止血治疗：（三）降颅压（四）解除血管痉挛（五）脑脊液置换（六）手术脑血管疾病-四、处理原则（一）一般处理：（二）止血治疗：（三）降颅压（四）解除血管痉挛（五）脑脊液置换（六）手术绝对卧床4-6周脑血管疾病-四、处理原则（一）一般处理：（二）止血治疗：（三）降颅压（四）解除血管痉挛（五）脑脊液置换（六）手术6-氨基己酸、止血敏、止血芳酸脑血管疾病-四、处理原则（一）一般处理：（二）止血治疗：（三）降颅压（四）解除血管