胸腔积液常规诊治流程

胸腔积液临床诊治流程1.如何确定患者有无胸腔积液？2.如何诊断胸腔积液？3.如何区别渗出液和漏出液发生机制临床表现实验室检查4.如何寻找病因1.如何确定患者有无胸腔积液？症状呼吸困难

是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关胸痛咳嗽1.如何确定患者有无胸腔积液？体征少量积液可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音中至大量积液患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失可伴有气管、纵隔向健侧移位1.如何确定患者有无胸腔积液？X线检查：极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。

5X线检查6X线检查胸部CT超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。2.如何诊断胸腔积液？诊断性胸腔穿刺对明确积液性质及病因诊断均至关重要大多数积液的原因通过胸水分析可确定疑为渗出液必须作胸腔穿刺如有漏出液病因则避免胸腔穿刺不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查超声引导下胸腔穿刺3.如何区别漏出液和渗出液

从临床表现找线索从胸水的生化检查进行判定正常情况下胸腔液的循环胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液Figure1.Anatomyofthepleuralspace

SC:SystemiccapillariesPC:Pulmonarycapillaries

胸腔积液发病机制-漏出液胸膜毛细血管内静水压增高

如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液医源性液体负荷过大、中心静脉置管穿破和腹膜透析等胸腔积液发病机制-渗出液壁层胸膜淋巴引流障碍

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等损伤

主动脉瘤、食管、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸胸膜通透性增加

如胸膜炎症、结缔组织病（SLE、RA）、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等医源性

药物（如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、呋喃妥因、β-受体阻滞剂）、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓移植等从临床表现找线索漏出液原发疾病表现心力衰竭肝硬化肾病低蛋白血症黏液水肿……渗出液原发病表现肿瘤肺炎结核肺栓塞结缔组织病……临床表现结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促炎性积液常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状临床表现心力衰竭心率快、心律不齐、心悸、呼吸困难、端坐呼吸和下肢水肿等心功能不全的其他表现肝硬化腹水、全身水肿、肝功能异常等表现肾病综合征水肿、蛋白尿等表现漏出液和渗出液鉴别的实验室检查Light标准

1.胸液/血清蛋白质比率>0.5

2.胸液/血清LDH比率>0.6

3.胸积液LDH水平大于血清LDH水平

正常值上限的三分之二任何一项符合为渗出液，无一项符合

者为漏出液诊断渗出液的正确度98%，漏出液77%（多因强烈利尿所致）简化Light标准需要同时测定胸水/血清的标准胸水LDH>2/3血清正常值上限或

胸水/血清蛋白>0.5

不需要血液检测的两个胸水标准

胸水LDH>2/3血清正常值上限或

胸水胆固醇>450mg/L

不需要血液检测的三个胸水标准

胸水LDH>2/3血清正常值上限或

胸水胆固醇>450mg/L或

胸水蛋白>30g/L漏出液和渗出液鉴别鉴别要点漏出液渗出液原因全身或其他器官疾病炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观多清晰透明淡黄色混浊，可呈黄色、血性、脓性、乳糜性比重＜1.018＞1.018凝固性不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量＜25g/L＞30g/L积液/血清蛋白比值＜0.5≥0.5，LDH活性＜200IU＞200IU积液/血清LDH比值＜0.6≥0.6有核细胞计数＜100×106/L＞500×106/L有核细胞分类以淋巴、间皮细胞为主

中性为主，结核或风湿以淋巴为主，嗜酸细胞细菌检查和细胞学检查无病原菌或肿瘤细胞可发现细菌或肿瘤细胞炎症和肿瘤因子、标志物阴性阳性胸腔积液的外观和气味判断积液颜色提示诊断淡黄漏出液、某些渗出液红（血性）肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液棕慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑曲菌病黄绿类风湿性胸膜炎脓性脓胸粘稠胸膜间皮瘤碎屑类风湿性胸膜炎混浊炎症性或脂性积液鳀鱼酱阿米巴肝脓肿恶臭厌氧菌脓胸氨味尿胸

4.如何寻找病因结核性类肺炎性肿瘤性pH和葡萄糖N降低N淀粉酶NN可升高ADA升高NN干扰素升高NNCEA、标志物NN可升高蛋白较高高升高发热低热中、高热N胸痛有有隐痛胸水量少-中少大量胸水颜色黄黄、脓血性pH和葡萄糖pH接近7.6葡萄糖含量与血中含量相近漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常脓胸、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3mmol/L若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低提示肿瘤广泛浸润，其胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短特殊胸腔积液乳糜胸呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色；甘油三酯含量>1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂假性乳糜胸呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmol/L,甘油三酯含量正常与陈旧性积液胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和RA胸腔积液等漏出液的原因及诊断注意问题

漏出液充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹透低白蛋白血症尿胸肺不张缩窄性心包炎萎陷肺上腔静脉阻塞

评论利尿可致假性渗出液应有腹水肺下和双侧积液腹透后48小时内发生应有全身水肿同侧阻塞性尿路病胸腔内负压增加双侧积液慢性炎症的结果急性高静脉压胸膜针刺活检经皮闭式胸膜活检发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核菌培养胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%~75%CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1月内应对活检部位行放射治疗胸膜针刺活检禁忌证：出血性疾病、抗凝药物、INR升高，血小板<20000、胸壁感染并发症：气胸、血胸、疼痛连续2次胸膜活检不能明确病因，应考虑胸腔镜检查。内科胸腔镜理论基础45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层特点仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高安全、少并发症可行胸腔内治疗敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性诊断：腺癌诊断：腺癌诊断：腺癌石棉胸胸膜淀粉样变镜下见：脏、壁层胸膜形成数个粘连带，壁层胸膜、肺表面多发白色结节样突起，直径1mm~15mm，质韧。病理：刚果红染色阳性脓胸镜下见：胸膜腔正常结构完全破坏，脏、壁层胸膜广泛粘连，腔内见大量脓性渗出，并形成分房、分隔。结核性胸膜炎镜下见：脏、壁层胸膜广泛粘连，呈森林样改变。壁层胸膜病理符合结核性改变。影像学对胸腔积液的诊断意义目的:FDG-PET对胸膜恶性病变诊断效率患者：良性病变35例，恶性病变63例结果：良性病变4例，中度浓集3例，高度1例恶性病变2例阴性，其中1例淋巴瘤，1例胸膜转移诊断效率敏感性96.8％；特异性88.5％。FDG-PET是鉴别良恶性胸膜疾病的有效工具，其诊断效率相当于胸腔镜PET应用注意问题PET-FDG发现恶性胸膜疾病敏感性93-100%，阴性预测值94-100%，特异性67-89%，阳性预测值63-94%假阳性主要为炎症性胸膜疾病。滑石粉胸膜固定术会增加FDG的摄取，其PET-FDG的表现类似于恶性胸膜疾病复发结核性胸膜炎多见于青壮年胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状胸水以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L，ADA及

干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%~80%，PPD强阳性老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意诊断结核性胸腔积液的敏感指标方法

88例患者，31例诊断结核性胸膜炎测定胸腔积液ADA、ADA2、IFN-γ、T-SPOT.TB.结果

结核性积液ADA,ADA2,IFN-γ水平明显高于非结核性积液，而T-SPOT.TB无差异ROC：IFN-γ0.920,ADA20.893,,ADA0.875,T-SPOT.TB0.544ADA≥40IU/L，IFN-γ≥75pg/mL，特异性100%.结论胸腔积液ADA,ADA2、IFN-γ诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性高，T-SPOT.TB意义不大。ADA≥40IU/LandIFN-γ≥75pg/mL诊断结核性胸膜炎有很大的价值Interleukin27CouldBeUsefulintheDiagnosis

ofTuberculousPleuralEffusions观察IL-27对结核性胸膜炎的诊断价值431胸腔积液患者，其中结核性70例以0.55ng/mL为切点，IL-27诊断结核性胸膜炎敏感性、特异性分别是91.4%和85.1%RespirCare,2014,59(3):399-405.IL-27单独应用诊断效能低于ADA、ADA-2、γ-IFN与ADA、ADA2联合应用可提高后两者的敏感性至100%用积分模型诊断结核性胸膜炎的价值研究积分模型用于诊断结核性胸腔积液152例患者，其中结核性65例，恶性87例积分模型：ADA>45U/L7分ADA>30U/L3分发热>37.8℃2分年龄<35岁2分CRP>23mg/L2分积分≥7分作为诊断结核性胸腔积液的标准敏感度95.4％特异度96.6％，准确度96.0％中华医院感染学杂志,2014(18):4512-4514.类肺炎性胸腔积液和脓胸发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等类肺炎胸腔积液的胸液特征分级肉眼观察胸液特点建议单纯性类肺炎胸腔积液清亮液体pH＞7.2LDH＜1000多仅需抗生素治疗；如有症状则引流复杂性类肺炎胸腔积液清亮液体葡萄糖＞2.2mmol/L培养及革兰染色阴性pH＜7.2需要胸腔置管引流混浊液体LDH＞1000葡萄糖＜2.2mmol/L细菌培养及革兰染色可为阳性脓胸脓液细菌培养及革兰染色可为阳性需要胸腔置管引流AMedford,NMaskell:Pleuraleffusion.PostgradMedJ2005;81:702–71044恶性胸腔积液肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统以45岁以上中老年人多见胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状胸水多呈血性、量大、增长迅速,CEA升高，LDH>500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查诊断恶性胸腔积液的敏感指标IL-17、CEA在恶性胸腔积液中明显高于非恶性胸腔积液IL-17以15.7pg/ml为切点值IL-17+CEA诊断恶性胸腔积液的敏感性96.4%、特异性92.3%IL-17<15pg/ml总生存期较长(10.8个月vs4.7个月)EurJMedRes,2014,19:23.TumourBiol,2014,35(2):1599-1603.关于非特异性胸膜炎即使经过胸腔镜检查，仍有部分病人的组织学诊断是“非特异性胸膜炎”胸腔镜后诊断非特异性8％～38％最后诊断非特异性14％～（23％～26％）组织学诊断非特异性胸膜炎是否和临床特发性胸膜炎相符仍不清楚，是否是假阴性改变，当随访明确病因时观察经过充分检查，包括