原发性中枢神经系统血管炎诊断及治疗新进展

原发性中枢神经系统血管炎诊断及治疗新进展男，14岁。因间断性头晕、头痛4个月余，口角歪斜、跛行1周入院。图1aT1WI示右侧中脑稍低信号病灶；图1b，1cT2WI、FLAIR为稍高信号；图1dDWI呈不均匀高信号；图1e增强扫描可见病变中央轻微斑片状强化；图1fMRA示右侧颈内动脉、大脑中动脉及大脑前动脉A1段多处管腔不规则狭窄、僵硬；图1g，1h分别为经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗4周后复查的T1WI及FLAIR图像。急性脑梗死型原发性中枢神经血管炎的MRI表现分析.中国中西医结合影像学杂志2016,5:292-294A26yearoldfemale,withhemiparesisandaphasiaduetomiddle-sizedvesselPACNS.(a)Selectiveleftinternalcarotidangiography:severestenosisofthedistalinternalcarotidartery,proximalanteriorandmiddlecerebralarteries,progressing7dayslaterwithsimilarlesionsontheright.(b)MRangiography.(c)LimitedlefthemisphereabnormalitiesonT2-weightedMRscan.Primaryangiitisofthecentralnervoussystem:emergingvariants.QJMed2005,98:643-654．

A25-year-oldwomanpresentedwitha2-weekhistoryofheadacheandtransientrighthemiparesis.Shedidnothaveahistoryofhypertension,diabetesmellitus,orotherdiseases.PrimaryCentralNervousSystemVasculitisMimickingaCorticalBrainTumor:ACaseReport.BrainTumorResTreat2017;5(1):30-33

原发性中枢神经系统血管炎(PrimaryangiitisoftheCentralNervousSystem,PACNS;PrimaryCentralNervousSystemVasculitis,PCNSV):

是主要局限于脑实质、脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫炎性疾病。局限中小血管免疫1922年，Harbitz首次报道了一种原因不明的血管炎；1959年，Cravioto和Feigin将其称为孤立性中枢神经系统血管炎；1988年，Calabrese和Mallek将其命名为PACNS，并系统地提出临床诊断标准；2009年，Birnbaum和Hellmann提出补充诊断标准；2011年，Hajj-Ali等依据临床表现、影像学检查及脑组织病理活检结果提出分类标准。1流行病学Primaryangiitisofthecentralnervoussystemmimickingtumorlikelesion--casereport.NeurolMedChir(Tokyo)2011;51:56-9.Diagnosisandtreatmentofcerebralvasculitis.TherAdvNeurolDisord2010;3:29-42.发病率及患病率不明,推算其发病率为2.4/106女性患者稍多可发生于任何年龄，40-60岁多发，儿童偶见2临床表现头痛认知障碍局灶神经功能缺损或脑卒中的相关表现Adultprimarycentralnervoussystemvasculitis.Lancet2012;380:767-77.2.1头痛最常见症状，可见于PACNS患者的50%-60%；与血管炎本身、软脑膜炎、颅内压增高、脑卒中有关；头痛的形式程度不一。2.2脑血管事件可见于30%-50%的PACNS患者，急性起病；累及不同供血区的脑梗死，或TIA，也可合并脑出血；可出现局灶神经功能缺损症状。2.3脑病表现主要包括癫痫发作、精神症状、认知功能障碍等2.4脊髓病表现后背疼痛、进行性截瘫、感觉障碍、尿便障碍等。3辅助检查3.1实验室检查

3.1.1血清学检查：主要目的在于排除潜在的相关疾病3.1.2CSF：无特异性，可见OB阳性、IgG鞘内合成率增高3.2影像学检查血管管腔检查：DSA、MRA、CTA、TCD血管管腔和管壁检查：高分辨磁共振成像（HR-MRI）及黑血序列（BB-MRI），辨析血管腔内部结构脑实质检查：MRI、CT、SPECT、PET3.2.1CT1/3-2/3头颅CT检查可显示不同程度的异常低密度信号影，约12%伴颅内出血；可表现为为脑实质、蛛网膜下腔、脑室高密度影；也可见深部白质钙化。3.2.2MRI皮层及皮层下多发梗死，中、小动脉受累，常见部位依次为皮层下白质、深部灰质、深部白质、皮层；进行性融合的白质病灶，易被误诊为脱髓鞘疾病；脑实质内大小血肿、微出血；脑实质多发小的强化病灶、血管周围间隙强化、软脑膜的强化病灶，脊髓MRI多表现为脊胸段受累,矢状位可见多发小片状均匀强化.。3.2.3颅内血

管检查受累血管管径小于2mm时，脑血管造影常为阴性；大血管受累时，常表现为双侧大脑半球多发的血管节段性狭窄和狭窄后的扩张，呈串珠样；向心或偏心性管腔狭窄，边缘锐利的多发性闭塞；脊髓或脑血管的多发微动脉瘤；在高场强（>7.0T）分辨率可达到120μm，可用于评价更小的血管；(A)可见右颈内动脉末端及M1段重度狭窄(箭头所示);(B)黑血序列BB-MRI可见管腔内部狭窄,(C)局部放大后，相应放大的管壁可见中度管壁强化(图D中箭头所示）高场强（3T）磁共振与T1增强磁共振对比(A)DSA可见大脑中动脉远端、大脑前动脉节段性狭窄扩张；(B)MRA可见大脑前动脉串珠样改变;(C)DSA可见左小脑后下动脉多发动脉瘤；(D)MRA-3D重建后表现更为明显3.3组织活检3.3.1组织病理分型肉芽肿性血管炎淋巴细胞性血管炎坏死性血管炎β淀粉样蛋白相关性脑血管炎（Aβ-relatedangitisABRA）肉芽肿性血管炎最常见，以血管为中心的单核细胞浸润伴肉芽肿形成，肉芽肿可见于管壁全层，主要以淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润为主，也可见朗格汉斯细胞和巨细胞浸润。坏死性血管炎病情较重，预后较差，主要累及小肌性动脉，表现为血管壁急性炎性反应，透壁样血管坏死和内弹力层破坏，多伴有蛛网膜下腔出血。3.3.2病理诊断标准淋巴细胞炎性反应：脑实质、软硬膜血管周围，2层以上淋巴细胞浸润；管壁改变，管壁模糊不清，内皮细胞明显可见；缺血改变噬神经细胞现象脑水肿除外其他诊断123456确诊23456可能淋巴细胞炎性反应4诊断标准临床标准病史或临床检查提示有神经功能缺损，多方面评价后仍不能用其他病变解释；影像学和组织学标准由影像和/或病理证实的中枢神经系统血管炎性过程；排除标准无任何证据显示有系统性血管炎，或有任何证据显示血管炎为继发性。2009年

补充诊断标准确诊的PACNS:活检确诊的PACNS(金标准)很可能的PACNS:A缺乏活检资料;B血管造影、MRI、CT表现符合PACNS表现。文献显示，在200例PCNSV患者中，依据临床表现和影像学检查而确诊的占67%，依据病理活检确诊的占33%。Primarycentralnervoussystemvasculitisanditsmimickingdiseases–clinicalfeatures,outcome,comorbiditiesanddiagnosticresults–Acasecontrolstudy.ClinicalNeurologyandNeurosurgery,2017,156:48–54.5临床分型造影阳性型（中、大血管受累型）造影阴性型（小血管受累型）脊髓型5.1DSA阳性型5.1.1根据受累血管大小分型近端血管受累型颈内动脉、椎动脉、基底动脉、大脑前中后动脉近端；远端血管受累型颅内动脉及次级分枝或更小血管；更常见双侧受累，持续性神经功能缺损或脑卒中、TIA、视野缺损等。5.1.2根据临床表现分亚型脑梗死型最常见的类型，尤其多见于年轻人；多累及双侧大脑半球多血管不同供血区，MRI可见T2、DWI高信号。颅内出血型亚急性起病，多见于女性，脑实质出血较SAH更常见，MRI可见颅内及脑膜强化病灶，DSA表现多符合血管炎改变，病理表现多提示坏死性血管炎。快速进展型预后最差,致死率高,较其他类型更常见下肢瘫痪或四肢瘫痪；DSA双侧多发大血管受累，病理：坏死性或肉芽肿型；一经诊断立刻静脉甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺进行强化治疗。5.2DSA阴性型5.2.1肉芽肿性活检可见小血管肉芽肿性血管炎此型表现为隐袭起病的头痛、弥漫性或局灶性神经功能受损，90%伴无菌性脑膜炎；造影偶见血管壁破坏引起的多发动脉瘤形成，随自身修复可自行消失；MRI常表现为颅内单发或多发的占位病灶，常被误诊为颅内肿瘤；8%患者MRI可见软脑膜强化；有脑膜强化的患者常急性起病，与无脑膜强化患者相比，发病较晚，认知功能障碍更常见，治疗反应及预后相对较好。5.2.2淋巴细胞性主要见于儿童患者；可与肉芽肿性有相似的临床、影像及脑脊液表现；脑活检可见血管壁多克隆性淋巴细胞浸润，大部分以T细胞为主，少数以B细胞为主；MRI可见脑室周围沿血管走行的线状强化，部分可见团块样病灶；此型发病较早，平均发病年龄37岁；癫痫发作较为多见，激素、免疫抑制剂联用效果较好，但复发率较高；复发及难治性患者可试用利妥昔单抗进行治疗。5.3脊髓型此型约占PACNS的5%；脊髓受累可发生在脑部受累之前、之后，也可与之同时发生；单独脊髓受累罕见，脊髓受累以胸段常见；亚急性起病%表现为下肢进行性无力、远端麻木，尿便障碍；常预后不良。6鉴别诊断DSA阳性可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）早发颅内动脉粥样硬化纤维性肌发育不良烟雾病和烟雾综合征血管内淋巴瘤及淋巴细胞增殖性疾病放射性血管病PCNSV与RCVS鉴别要点：RCVSPCNSV多有诱因（产后、生理刺激、药物）无明显诱因起病急骤，以雷击样头痛为首发表现，可不伴局灶神经功能缺损多起病隐袭，多为慢性头痛，常合并局灶神经功能缺损女性多见性别差异不大MRI病灶多表现为分水岭脑梗死,可伴脑出血、SAH无特异性，多为多灶性脑梗死及白质疏松，可表现为肿块型脑脊液多正常脑脊液呈轻度炎性改变高分辨

MRI增强扫描血管壁无强化血管壁可有强化脑活检无异常有典型血管炎表现钙拮抗剂有效，激素加重症状，免疫抑制剂无效激素、免疫抑制剂有效MRI阳性脑肿瘤（如血管内淋巴瘤、脑胶质瘤病）遗传病（如CADASIL）可逆后部白质脑病Susac综合征慢性高血压（脑微出血）脱髓鞘疾病（MS、ADEM）系统免疫或感染性血管炎结缔组织病：神经白塞病、硬皮病、结节性多动脉炎等感染：病毒、细菌、梅毒螺旋体、弓形体等感染其他：高同型半胱氨酸血症、血小板性紫癜、卟啉病多发脑栓塞动脉粥样硬化性栓塞、心源性栓塞亚急性细菌性心内膜炎无菌性血栓性心内膜炎左房黏液瘤，其他心脏肿瘤抗心磷脂抗体综合征，其他高凝状态7治疗一线治疗糖皮质激素环磷酰胺二线治疗硫唑嘌呤吗替麦考酚酯三线治疗利妥昔单抗Anti-TPF-α伊纳西普7.1免疫治疗急性期可予甲泼尼龙冲击治疗，1g/d静脉点滴3-5d，或泼尼松按体质量1mg/(kg.d)，可以泼尼松口服逐渐减量序贯治疗；序贯治疗期限为2-3个月；诊疗过程中应注意预防感染、骨质疏松等并发症。重症患者，环磷酰胺2mg/(kg.d)口服或1g/m2/M，用药期间每2周检查全血细胞计数，注意预防机会性感染；维持3-6个月稳定缓解后可换用低毒性免疫抑制剂如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯继续6-12个月的维持治疗；启动治疗4个月后应进行疗效评价，如无缓解，应考虑终止一线治疗并改用其他治疗方案。造影阴性、活检阳性、MRI可见脑膜强化的小血管受累型PACNS预后较好，可选用该类药物进行治疗；吗替麦考酚酯可用于PACNS的初发、再发治疗及维持治疗，也适用于难治性或儿童型PACNS；硫唑嘌呤也常用于激素减量过程中免疫抑制治疗，用法：2-3mg/(kg.d)，（Ⅳ级推荐），9-12个月可见症状改善。出现以下情况可考虑使用三线治疗：①一线、二线治疗均无效或不耐受，（C级推荐）②神经功能缺损持续不缓解或继续进展并由MRI证实③使用足量激素及免疫抑制剂治疗仍复发2次以上；④激素一旦减至7.5mg即复发；利妥昔单抗用于淋巴细胞性PACNS效果较好，方法：每次1g，第一次给药14d后给予第二次，共两次，或375mg/m2/W，每6-9个月连用2周;SuggestedtreatmentalgorithmforprimarycentralnervoussystemvasculitisAnupdateoftheMayoCliniccohortofpatientswithadultprimarycentralnervoussystemvasculitis:descriptionof163patients.Medicine(Baltimore)2015;94(21):e738.原发性中枢神经系统血管炎小/远端血管造影阴性、活检阳性不伴脑梗死的突出的皮层及软脑膜强化大/近端血管造影阳性（尤其有近端大血管受累）有脑梗死表现快速进展病程甲泼尼龙1g/d冲击3-5d；或泼尼松1mg（kg.d）口服泼尼松逐渐减量加用环磷酰胺口服/