休克的识别与救治

休克的识别与救治铜仁市人民医院重症医学科胡红梅血管张力正常正常血液循环心泵功能正常血容量充足循环系统的功能

物质运输：

-营养物质

-代谢产物

-O2和CO2

物质交换

指各种病因导致急性循环血量不足而引起的临床综合症。其特征是全身组织器官血液灌流急剧减少，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程。是临床各科疾病严重阶段常见危重并发症，死亡率高达40～80%。休克的定义：休克的分类-失血性休克-烧伤性休克-创伤性休克-心源性休克-感染性休克-过敏性休克-神经源性休克

病因分类：

始动环节分类：有效灌流量的基础：-循环血量-心泵功能-血管舒缩功能-低血容量性休克失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克-心源性休克急性心肌梗死、心外科手术、心肌缺血再灌注损伤-分布性休克感染性休克、过敏性休克、神经源性休克-梗阻性休克心包填塞、肺动脉栓塞、张力性气胸、腔静脉梗阻

失血

创伤

感染

过敏

神经源性心脏源性血容量心输出量

有效循环血量血管床容积

组织灌注休克的共同病理基础休克的血流动力学特征：

-

低血压？

-

组织低灌注休克的本质：

-

组织细胞缺氧休克Ⅱ期（休克失代偿期）血压进行性下降休克Ⅲ期（休克难治期）休克的分期

休克Ⅰ期（休克代偿期）脉搏细速血压可降低、正常或甚至增高尿量减少致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋心收缩力加强心率加快高级部位兴奋中枢神经系统汗腺分泌缩，内脏缺血等小血管强烈收腹腔内脏、皮肤烦躁不安出汗尿量、肛温四肢冰凉面色苍白脉压脉搏细数休克早期临床表现微循环衰竭心输出量↓↓血压↓↓无法测出全身多部位出血微血管病性溶血性贫血DIC形成MSOF组织、细胞形态、功能严重受损肾功能衰竭脑严重缺氧休克晚期临床表现少尿、无尿昏迷休克的早期识别

休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象。

没有任何实验室检查能够协助休克的早期诊断。

血压（BP)：反应循环功能的重要指标

休克代偿期高血压患者，SBP较原基础值下降40mmHg以上

＜90/60mmHg休克（失代偿）

BP>90/60mmHg没有休克？血压下降在休克中变得最迟钝和最不敏感。

心率：是反映循环功能的敏感指标

心率快都需要用药减慢心率吗？

窦性心率增快常是机体在疾病状态下的代偿反应在休克的早期征象中，心率快是最敏感的。常见的引起窦性心率增快的原因：低血容量低血压低氧血症心力衰竭低钾血症高热甲状腺功能亢进高肾上腺素能状态

尿量：反应肾脏灌注的敏感指标

正常人：1000-2000ml/24h<400ml/24h

为少尿

<100ml/24h

为无尿正常尿量≥0.5ml/Kg.h动脉血乳酸-反映组织缺氧的高度敏感的指标之一低灌注程度和休克的严重性密切相关

动脉血乳酸正常值<2mmol/L

血乳酸＞8

mmol/L，死亡率＞90%-单次的血乳酸测定有许多不足

某一时刻的血乳酸浓度只能说明此时机体的缺氧情况肝肾功能不良的患者血乳酸水平会更高乳酸增高可能是有其他原因所致-动态观察乳酸变化比单次的乳酸测定更为重要

存活者血乳酸值逐步降低到正常，而死亡者则持续升高乳酸清除率比血乳酸浓度对评估预后更有价值休克的诊断休克的识别程序：

想到诊断何种严重损伤（包括手术）大量出血重度感染过敏心脏病史的患者…

想到烦躁不安面色苍白四肢冰冷多汗心率加快尿少血压降低

诊断

何种

失血性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克改善组织灌注，纠正组织缺氧迅速阻断病因维护生命器官功能休克的救治救治原则：

使组织器官尽快得到足够氧合血的灌注目的：

晶体液-生理盐水：等渗，但含氯高-乳酸林格液：大量输注应注意对血乳酸的影响-醋酸林格液补什么？一、充分的液体复苏

胶体液-天然胶体：白蛋白、血浆-人工胶体：右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶不良反应：凝血功能障碍、肾损伤补多少？

严密监测下进行补液：

临床监测：心率、血压、尿量、肢体温度和色泽、意识状态血流动力学监测：CVP，Swan-Ganz，PICCO、超声。二、血管活性药物的应用—经充分液体复苏后仍存在低血压的病人—输液还未开始的严重低血压的病人去甲肾上腺素多巴胺肾上腺素：是抢救过敏性休克的首选药物应用指征：

恢复组织灌注血流动力学治疗的目标：

纠正组织缺氧—CVP8~12mmHg—MAP≥65mmHg—UO≥0.5ml/kg.h—

ScvO2≥70%—乳酸降至正常

三、纠正酸中毒

休克时缺血缺氧导致代谢性酸中毒，影响心肌收缩力和血管活性药的疗效。根据酸中毒的程度补碱纠酸，如：5%碳酸氢钠四、积极处理原发病

失血性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克确定性的止血治疗抗感染治疗，去除感染灶去除过敏原，抗过敏治疗去除病因心脏原发病的治疗五、维护器官功能

呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，氧疗，必要时建立人工气道行呼吸机辅助呼吸。急性肾功能衰竭：纠正水、电解质、酸碱失衡，必要时行血液净化治疗。保护脑功能：酌情使用脱水剂及糖皮质激素。预防应激性溃疡预防深静脉血栓形成小结

休克是急性循环血量不足而引起的临床综合症。

-血流动力学特征是组织低灌注