早期乳腺癌根治术后放疗(与“放疗”相关共81张)

早期乳腺癌根治术后放疗第1页，共81页。早期乳腺癌改良根治术后放疗新辅助化疗后根治术后的放疗乳腺癌根治术后胸壁复发的放疗第2页，共81页。早期乳腺癌根治术后放疗放疗指征疗效照射部位和技术第3页，共81页。乳腺癌术后局部复发和远处转移局部失败远处转移T1-2和N0 <10% 25%T1-2和N1-3(+) 15% 50%T3/4或N>3(+) 30% 75%第4页，共81页。乳腺癌根治术后放疗-绝对适应症肿瘤直径>5cm(T3和T4)淋巴结转移4个术后化疗后局部区域复发率20-40%第5页，共81页。乳腺癌根治术后放疗-相对适应症T1-2且淋巴结转移1-3个进行随机对照研究（SUPREMO）选择复发高危病人 腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数<10个） ≥20-25%+LN 脉管瘤栓 …第6页，共81页。yesno小结：T3/T4T1/T2T1/T2N01-3+LN ≥4+LN 腋窝LN检出数<10个≥20-25%+LN脉管瘤栓…根治术后放疗不放疗第7页，共81页。早期乳腺癌根治术后放疗适应症T3T4,腋窝淋巴结转移数

4个…疗效照射部位和技术第8页，共81页。EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005术后放疗荟萃分析国际早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG,2005)78组随机试验共42,000例患者手术手术+放疗绝对值P全乳切除+AC+LN+5年局部复发率15年乳腺癌死亡率15年总死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009第9页，共81页。8505例淋巴结阳性:根治术vs根治术+RT局部复发率乳腺癌相关死亡率术后放疗荟萃分析第10页，共81页。8505例淋巴结阳性:根治术vs根治术+RT总死亡率术后放疗荟萃分析第11页，共81页。1428例淋巴结阴性:根治术vs根治术+RT局部复发率乳腺癌相关死亡率术后放疗荟萃分析第12页，共81页。EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005乳腺癌死亡率(%)5年局部复发率5年(对照vs实验)5年绝对减少(SE)15年(对照vs实验)15年绝对减少(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)合计(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)每降低4个局部复发，减少1个死亡术后放疗荟萃分析第13页，共81页。我院1983-91年T1/T2乳腺癌术后放疗结果单纯手术 手术+放疗 P局部区域复发率19.68.30.0000无病生存率63.070.80.0167总生存率79.383.30.3044LN(+)1-3个组局部区域复发率22.95.50.0391无病生存率52.771.80.0753总生存率84.284.10.7586LN(+)≥4个组局部区域复发率44.514.50.0000无病生存率28.558.30.0001总生存率55.267.10.0327第14页，共81页。早期乳腺癌根治术后放疗适应症T3T4,腋窝淋巴结转移数

4个疗效降低局部复发率，提高总生存率照射部位和技术第15页，共81页。

胸壁、锁骨上和腋顶争议部位：内乳、腋窝乳腺癌根治术后放疗—部位第16页，共81页。 10年复发率胸壁 12%锁骨上 8%腋窝 4%内乳 0.2%改良根治术后未放疗Rechtetal,JCO1999第17页，共81页。乳腺癌根治术后放疗—不支持内乳区照射观点未治病人内乳淋巴结临床复发极低0-5%内乳清扫(扩大根治术)未改善生存率内乳照射未改善生存率并发症危险性高,心脏毒性对侧乳腺受到照射第18页，共81页。乳腺癌内乳清扫术未改善生存率意大利美兰:内乳清扫结果扩大根治(342)根治(374)复发类型局部远处局部+远处对侧4413018446131242死亡原因乳腺癌其它肿瘤非肿瘤不明19455213201145326VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,1999

第19页，共81页。乳腺癌内乳清扫术未改善生存率意大利美兰:内乳清扫结果342例接受扩大根治术的总生存率内乳淋巴结阳性vs阴性第20页，共81页。放疗(641例)未放疗(640例)局部复发 23(4%) 18(3%)转移 108(17%) 125(20%)死亡 (19%) (19%)乳腺癌改良根治术后内乳区照射SFROTrial—随机对照研究RomestaingP,etal.RadiotherOncol,56(supple1):S85,2000第21页，共81页。1/23(4%)0/78内象限和中央区病变腋窝（+）0/630/85内象限和中央区病变腋窝（-）不照射照射内乳淋巴结复发率中国医学科学院肿瘤医院 回顾性分析第22页，共81页。垂直野斜野Hurkmansetal,RadiotherOncol2000第23页，共81页。CT图像：内乳淋巴结转移第24页，共81页。胸壁复发伴内乳淋巴结转移第25页，共81页。1031病人，II-IIIA期改良根治术+I-II组腋窝淋巴结清扫辅助化疗,未放疗中位随访10年I-II组腋窝10年复发率3%复发与腋窝淋巴结阳性数、淋巴结包膜外侵犯无关Strometal,MDAndersonCC1999,2005未放疗 腋窝淋巴结复发率I-II组第26页，共81页。锁骨上和Ⅲ组腋窝10年复发率8%如腋窝淋巴结阳性数≥4个，复发率15-20%未放疗 腋窝淋巴结复发率Ⅲ组第27页，共81页。T1-2LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+(n=454)治疗例数%例数%化疗化疗+3538942193化疗-3910306不详5131放疗放疗+671735578放疗-319809321不详11361中国医学科学院肿瘤医院 改良根治术后回顾性分析（2000-2004）第28页，共81页。照射部位分析LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+(n=454)治疗例数%例数%放疗671735578照射部位胸壁51100288100锁骨上509828699腋窝7146322内乳812269第29页，共81页。T1-2LN1-3+(%)T3-4或LN≥4+(%)5年局部区域复发率8.69.85年远处转移率13.827.35年无瘤生存率8167.95年总生存率85.476.7结果(1):全组复发率、远转率和总生存率第30页，共81页。T1-2LN1-3+(%)T3-4或LN≥4+(%)5年局部区域复发率胸壁4.35锁骨上4.63.6腋窝1.83.3内乳00结果(2):局部区域复发部位第31页，共81页。结果(3):照射与不照射组疗效的比较T1-2LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年局部区域控制率10089.59477.15年远处转移率17.812.82539.25年无瘤生存率82.280.771.750.45年总生存率87.885.28062.3第32页，共81页。结果(4):照射与不照射组局部区域复发比较LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年胸壁复发率05.53.314.45年锁骨上复发率05.42.39.65年内乳区复发率00005年腋窝复发率021.64第33页，共81页。 腋窝放疗 未放疗5年腋窝复发率(%)

N4个(n=408） N10个(n=177） 0 6.9 P=0.149 结果（5）---腋窝复发率第34页，共81页。乳腺癌改良根治术后-放疗技术第35页，共81页。锁骨上下：电子线/或X线/或混合射线 DT50Gy常规分割大分割胸壁：电子线或X线切线DT50Gy(T4：60Gy?) (用组织补偿物以提高胸壁表面剂量)第36页，共81页。常规放疗第37页，共81页。引流口第38页，共81页。手术疤痕对放疗野的影响第39页，共81页。手术疤痕对放疗野的影响第40页，共81页。手术疤痕对放疗野的影响第41页，共81页。术后即刻重建：TRAM放疗技术复杂剂量不均心肺受照多影响美容第42页，共81页。建议延迟重建：tissueexpander第43页，共81页。放疗结束放疗前放疗后一周放疗后二周第44页，共81页。放疗结束放疗后一周放疗后一周出现局灶Ⅲ度皮肤反应放疗前第45页，共81页。放射性肺炎（放疗后5个月）第46页，共81页。放射性肺炎（放疗后5个月）第47页，共81页。第48页，共81页。早期乳腺癌新辅助化疗后的放疗第49页，共81页。右乳腺癌T3N1M0第50页，共81页。T1-3N0-1可手术切除的乳腺癌1523例病人，1988-1993.随机AC4手术（保乳或根治术）手术（保乳或根治术）AC

4中位随访9年NSABP-18JNCIM2001;30:96-102第51页，共81页。化疗后80%的病人乳腺肿瘤缩小36%的病人临床CR26%病人临床CR获得pCR（仍需要手术！）

术前化疗组保乳术增加12%（27%vs.15%）Fisheretal.JClinOncol.1997Jul;15(7):2483-93.NSABP-18

局部效应JNCIM2001;30:96-102第52页，共81页。WolmarkJNCI,No302001结果:9-yOS,DFS几乎相同(P=0.80,P=0.88)JNCIM2001;30:96-102NSABP-18

生存率化疗 69% 70%化疗 55% 53%第53页，共81页。JNCIM2001;30:96-102NSABP-18病理缓解和预后的关系第54页，共81页。9个随机分组研究3946例病人1983-1999入组JournaloftheNationalCancerInstitute,Vol.97,No.3,188-194,February2,2005新辅助化疗-Meta

分析

第55页，共81页。所有原因的死亡第56页，共81页。疾病进展第57页，共81页。远地转移第58页，共81页。降低局部复发率，提高总生存率放疗后一周出现局灶Ⅲ度皮肤反应结果:9-yOS,DFS几乎相同(P=0.Strometal,MDAndersonCC1999,2005Hurkmansetal,RadiotherOncol2000如腋窝淋巴结阳性数≥4个，复发率15-20%T3T4,腋窝淋巴结转移数4个放疗后一周出现局灶Ⅲ度皮肤反应建议延迟重建：tissueexpander腋窝LN检出数<10个新辅助化疗后根治术后的放疗争议部位：内乳、腋窝国际早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG,2005)36%的病人临床CR中国医学科学院肿瘤医院 改良根治术后****局部区域复发*有较多病人临床CR后未行手术，而仅行放疗第59页，共81页。更多的病人能接受保留乳房手术 是，约25%保乳。化疗疗效为预后提供信息,评价新药和新的联合化疗 是。 -pCRMDACC5yOS89%vs.64%(P<0.01)forpCRandnopCR体内评价化疗药物疗效，个体化治疗 ？3-5%无效或进展微小远地转移先予治疗 无生存获益，远转率无下降新辅助化疗的好处第60页，共81页。难以准确分期运用影像和活检尽可能准确分期放疗指征需要更多研究有可能会增加局部复发cCR后，仍需要手术保乳术指征，特别注意手术切缘新辅助化疗坏处第61页，共81页。肿瘤分期原发肿瘤：体检、钼靶、超声，MRI 粗针穿刺组织学+免疫组化淋巴结引流区：超声，超声引导下穿刺 腋窝前哨淋巴结活检化疗前影像评估第62页，共81页。难以准确分期运用影像和活检尽可能准确分期放疗指征需要更多研究有可能会增加局部复发cCR后，仍需要手术保乳术指征，特别注意手术切缘新辅助化疗坏处第63页，共81页。

肿瘤疗效对化疗疗效好的病人，超声或钼靶引导下在肿瘤周围放置金属标记准确评价疗效 MRI63%,体检52%，超声43%，钼靶38%化疗中影像评估第64页，共81页。BuchholzetalCancer.2003Sep15;98(6):1150-60.手术切缘难以确定第65页，共81页。MDACC放疗降低局部复发率术后放疗第66页，共81页。临床因素

T3-4N2-3病理因素腋窝阳性淋巴结数≥4个肿瘤>2cm术后放疗指征第67页，共81页。放疗降低10年局部区域复发率第68页，共81页。放疗提高10年癌症相关生存率第69页，共81页。10年局部区域复发率

因素 未放疗 放疗

临床Ⅰ-Ⅱ期 0 0pCR临床Ⅲ期患者需要放疗第70页，共81页。推荐放疗:临床T3-4临床N2-3化疗后腋窝阳性LN4病理肿瘤>2cm新辅助化疗+改良根治术后第71页，共81页。乳腺癌根治术后胸壁复发的治疗第72页，共81页。根治目的，综合治疗尽可能手术切除放疗是主要的局部治疗手段辅以化疗或内分泌治疗治疗原则第73页，共81页。Aberizketal 57%(5-y)24%单纯切除切除+放疗Becketal 63%(5-y) 24%局部控制率(%)单纯切除术后病人67-76%将出现第二次胸壁复发AberizkWJ,etal.Cancer,1986;58:1214-1218BeckTM,etal.JCO,1983;1:400-405手术和放疗第74页，共81页。Stadleretal 69% 49%单纯放疗切除+放疗局部控制率(%)134例均为单纯胸壁复发，5年总生存率22%RadiotherOncol.1987Feb;8(2):105-11

手术和放疗第75页，共81页。放疗剂量 60-70Gy1-3cm 100% 76%<60Gy>60Gy>3cm 50%局部控制率(%)>3cm肿瘤，增加剂量至70Gy未增加局控率IntJRadiatOncolBiolPhys.1990;19(4):851-8.第76页，共81页。 10年控制率胸壁小野照射18%放疗范围IntJRadiatOncolBiolPhys.1990;19(4):851-8.第77页，共81页。锁骨上淋巴区预防放疗 锁上区复发 腋窝复发