儿科四诊概要儿科教研室罗世杰

儿科四诊概要

儿科教研室罗世杰儿科四诊概要重点：指纹个人史脉象囟门

四诊

望、闻、问、切，是中医诊断疾病的主要方法。小儿有其生理、病理持点，生长发育和病情反应与成人有别，且婴儿不会言语，有时年龄较大的小儿也不能正确诉说病情，加上就诊时常啼哭叫扰，影响脉象气息，给诊断造成困难，故历代儿科医家都重视望诊。

儿科四诊运用的特点（4点）

1、运用困难，小儿不能言，或即言亦不足信，诊病时啼哭等干扰，四诊提供的诊治依据不多，难于诊断。2.看指纹是儿科特有的诊法，补充切脉的不足，适用于3岁以下的小儿。可辅助辨别小儿疾病的表里、寒热、虚实、轻重。儿科四诊运用的特点3.因年龄不同，四诊内容亦有区别如新生儿要察看脐部<1.5岁小儿要察看囟门<3岁当察看指纹4.配合现代诊法，补充儿科四诊运用的不足，如发热患儿可查周围血象，肺炎喘嗽患儿可作X光透视或拍片等首重望诊对病儿总体情况作全身望诊，然后再进行有目的、有次序，全面又有重点的分部望诊内容：望神色望形态审苗窍辨斑疹察二便察指纹★望诊——望神色望神色：指观察小儿的精神状态和面部气色。面部望诊是小儿望神色的重要组成部分。面部望诊有五色主病和五部配五脏五色主病五色：红、白、黄、青、黑

白：寒证、虚证、吐泻

红：热证

黄：虚证、有湿、疳证、积滞、虫证、黄疸

青紫：寒证、疼痛、瘀证、惊痫黑：寒证、疼痛、惊痫、水湿停饮

五部配五脏钱乙的面上诊左腮、右腮、额上、鼻部、颏部肝肺心脾肾有臭味—蛋白质消化不良坐、立、语、行等开始时间长期流浊涕，气味腥秽；淡白—脾虚气血不足大便：察量、次、颜色、气味、形状等须注意婴幼儿粪便的特点。疫苗，百日咳、白喉、破伤命关—疾病危重前半夜、后半夜出汗肛门：潮湿、红痛、肛裂、脱肛看指纹是儿科特有的诊法，补充切脉的不足，适用于3岁以下的小儿。饮食习惯色红肿—胃火上冲健康—神态活泼，肌丰肤润，毛发黑泽，察耳外观、颜色、分泌物及一些病证在耳部的特有症状等。腮—腮内(颊部)有无白屑、溃烂等；孕期母亲的营养和健康情况等切脉的年龄：3y以后的小儿根据不同年龄、不同病情合理运用现代诊法，补充四诊的困难与不足望诊——望形态

全身：健康—神态活泼，肌丰肤润，毛发黑泽，筋骨强健，发育正常。为胎禀充足，营养良好病态—神态呆滞，肌瘦形瘠，皮肤干枯，毛发枯黄，筋骨软弱。发育落后，为先天不足如支气管哮喘（多基因），血友病（X隐），智能低下，AlportSyndrom（X连锁显性、常隐）等根据不同年龄、不同病情合理运用现代诊法，补充四诊的困难与不足<3岁当察看指纹齿龈—属胃，齿龈的形、腮—腮内(颊部)有无白屑、溃烂等；气关—病深入加重—病邪方盛问头身：头痛、眩晕，肢体疼痛，皮肤瘙痒筋骨强健，发育正常。毛发枯黄，筋骨软弱。颈腋：浅表淋巴结—痰毒；三关测轻重审苗窍—舌象望舌：舌体、舌质、舌苔舌体—胖嫩、肿大，有裂纹，强硬，短缩干绛，木舌、重舌，连舌，弄舌，吐舌

审苗窍—舌象舌质—淡白淡红绛红舌苔—白为寒黄为热腻为湿剥苔津伤

地图舌胃之气阴不足霉酱苔染苔

舌质暗苔白厚腻舌质红苔黄垢舌质嫩红苔花剥特殊舌象新生儿—舌红无苔乳婴儿—乳白苔望目

望目：目光、黑睛、瞳神、白睛、上下眼胞、目内外毗及五脏在目睛的分布察口察口：口唇、牙齿、齿龈、咽喉、腮、腭口唇—外观、颜色及干湿度淡白—脾虚气血不足青紫—血瘀或寒证樱红—暴泻伤阴干燥——伤津之征察口—牙齿、齿龈

牙齿—出牙、换牙、齿。逾期不出—肾气不足

齿龈—属胃，齿龈的形、色红肿—胃火上冲婴儿有白色斑块，影响吮乳，俗称板牙察咽喉

咽红发热—外感风热咽红乳蛾肿大—风热或肺胃之火咽痛微红，灰白色假膜不易拭去—白喉

察腮、颚

腮—腮内(颊部)有无白屑、溃烂等；炎症，鹅口疮，麻疹粘膜斑颚—颚部的外观和颜色察鼻

察鼻外形、皮肤颜色、分泌物及性状。有无鼻塞；流清涕；流黄涕；长期流浊涕，气味腥秽；鼻翼煽动；鼻孔干燥鼻衄；鼻准部疹点—麻疹外透。察耳察耳外观、颜色、分泌物及一些病证在耳部的特有症状等。流脓；痄腮；耳背络脉隐现，耳尖发凉，壮热多泪—麻疹先兆察前后二阴前后二阴的外观和颜色。阴囊紧松、肿、疝气，红赤、潮湿、瘙痒；尿道口红、包皮肛门：潮湿、红痛、肛裂、脱肛辨斑疹“斑”—大小不一，不高于皮面，压之不退色。“疹”—形小如粟米，高出皮面，压之退色

细疹：麻疹；风痧；奶麻；丹痧

疱疹：水痘；脓疱疮

斑疹：

风团：荨麻疹

白：白痱、汗疹察二便大便：察量、次、颜色、气味、形状等须注意婴幼儿粪便的特点。燥结；稀薄夹凝块；稀薄色黄秽臭；下利清谷；痢疾；肠套叠（呈果酱色，阵发性哭闹）；胎粪；母乳喂养者金黄；牛奶喂养者淡黄白硬小便：热淋；血尿；黄疸；夏季热；积滞与疳证（米泔水）

婴幼儿粪便的特点（一）正常粪便胎粪人乳喂养儿的粪便人工喂养儿的粪便混合喂养儿的粪便婴幼儿粪便的特点（二）粪便肉眼检查的临床意义有臭味—蛋白质消化不良有酸味多泡沫—碳水化合物消化不良奶油状—脂肪消化不良粪便颜色—与胆汁化学变化有关察指纹

部位：虎口直到食指内侧的桡侧浅静脉三关:风、气、命对象：3岁以内（代替脉诊的一种辅助诊法）察指纹—观察姿势观察姿势：在自然光线下，用手指轻轻从小儿食指的命关推向风关，使指纹容易显露。察指纹—正常指纹淡紫隐隐而不显于风关之上。6.察指纹—病理指纹浮沉分表里

浮主表（显露），沉主里（不易显露）红紫辨寒热

红主寒，紫主热鲜红-风寒；淡红不露-虚寒；暗紫-邪热郁滞；紫黑-热邪深重，闭郁血络淡滞定虚实

淡主虚（气血不足）滞为实（病邪嵇留，营卫阻遏）淡青-体虚有风；淡紫-体虚有热；指纹郁滞-常因痰湿、食滞、邪热郁结所致察指纹—病理指纹三关测轻重

风关—病邪初入，证轻浅气关—病深入加重—病邪方盛

命关—疾病危重

对指纹的评价古代医家看法不一不如脉诊准确“舍纹从证”二、闻诊语言声清晰响亮为佳。低弱；呻吟；高声尖呼；谵语；语声嘶哑

啼哭声宏亮而长。饥饿—绵长无力。洪亮为实证；微细而弱为虚证；清亮和顺为轻，尖锐或细弱无力为重,尖叫多为颅内压升高。二、闻诊咳嗽声：畅利；清扬；重浊；干咳无痰；阵作回声；嘶哑如犬吠声呼吸声：气粗有力；急促哮鸣；急促鼻煽；窘迫面青不咳；低微；双吸气如哭泣声；稍促用口呼吸嗅气味：口气—臭秽；臭腐牙疳；伤食；腥臭。大便—秽臭；酸臭而稀；下利清谷无臭气。小便—短赤，清长少臭，常为脾肾虚寒问诊—问年龄1周内初生儿（脐部疾病）乳婴儿（鹅口疮、脐突、夜啼）3岁以上（遗尿）麻疹、风痧—>6个月婴幼儿水痘、顿咳—幼童期>12岁接近成人

十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，更添片语告儿科，麻豆惊疳须占验。问诊—问病情问寒热：体温计测量、热度、热型、发热的时间持续时间，有无恶寒问汗：生理性出汗；自汗；盗汗；汗出热不解、大汗淋漓；头汗；前半夜、后半夜出汗问头身：头痛、眩晕，肢体疼痛，皮肤瘙痒问二便：大便—次数、质地、量和颜色等；小便—次数多，质地稀薄、粘冻，干结；清长，夜尿多；频多疼痛；刺痛，滴漓不尽砂石问诊—问病情问饮食：纳食—不思乳食，所食不多，嗜食异物，食不下呕恶腹胀。饮水—喜饮冷，喜饮热，口不渴；频频引饮，渴不欲饮问睡眠：喜俯卧；磨牙；睡中露睛；恐惧难眠；睡眠不宁；佝偻病—有烦躁盗汗；蛲虫病—有肛门发痒；昏睡、嗜睡－痰蒙清窍。问胸腹：闷窒哮鸣；胸痛发热；脘腹饱胀；脐周腹痛阵作；急性腹痛问诊——个人史生产史—胎次、产次是否足月顺产或难产接生方式出生地点出生状况孕期母亲的营养和健康情况等

问诊—个人史喂养史—方式添加辅食是否断奶断奶后情况饮食习惯现食物种类和食欲等

问诊—个人史生长发育史—体格、智力发育坐、立、语、行等开始时间出牙和囟门闭合时间学习情况等推测智力发育情况

问诊—预防接种史预防接种史—卡介苗、麻疹减毒活疫苗，百日咳、白喉、破伤风、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、副伤寒等，记录接种年龄和反应等

问诊—遗传史遗传史：家庭成员尤其是直系亲属健康情况近亲婚配、家族性、遗传性疾病史。

染色体病：常显、常隐、X连锁显性、隐性单基因遗传病；多基因遗传病；线粒体遗传病；遗传性代谢缺陷病—糖原累积病、苯丙酮尿症；如支气管哮喘（多基因），血友病（X隐），智能低下，AlportSyndrom（X连锁显性、常隐）等切诊—切脉

小儿脉诊，较成人简单：因疾病单纯，少七情影响

健康小儿脉象：平和，较成人软而稍数切脉的年龄：3y以后的小儿切脉的方法：一指定三关基本病理脉象：浮、沉、迟、数、有力、无力切诊—按头颅按头颅：囟门大小、凹陷、隆起。逾期不闭，囟门宽大

凹陷（囟陷）高凸（囟填）过小、早闭

切诊颈腋：浅表淋巴结—痰毒；瘰疬四肢：厥冷；挛急抽动；手足颤动或拘挛、肢体强直；一侧或二侧肢体细弱，不能活动皮肤：寒、热、汗。肢冷汗多；肤热无汗；手足心灼热；水肿；干燥松弛切诊胸腹：鸡胸