老龄化社会 基于社群的综合保健与照顾服务框架

ICS03.080.30;11.020

A12;C10

中华人民共和国国家标准化指导性技术文件

GB/ZXXXXX—XXXX/IWA18:2016

老龄化社会基于社群的综合保健与照顾服

务框架

Ageingsocieties-Frameworkforintegratedcommunity-basedlife-

longhealthandcareservices

（IWA18：2016Frameworkforintegratedcommunity-basedlife-long

healthandcareservicesinagedsocieties,IDT）

（征求意见稿）

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

GB/ZXXXXX—XXXX/IWA18:2016

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规

则》的规定起草。

本文件等同采用IWA18:2016《老龄化社会中基于社群的综合保健与照顾服务框架》。

本文件做了以下最小限度的编辑性改动：

——将标准名称改为“老龄化社会基于社群的综合保健与照顾服务框架”；

——删除了附录A（资料性）工作坊参会人员。

本文件由全国服务标准化技术委员会（SAC/TC264）提出并归口。

本文件起草单位：中国标准化研究院等。

本文件主要起草人：暂略。

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引言

本文件提出了与老龄化社会有关的原则、社会问题和方法，以缓解社会基础设施短缺。

本文件内容以总体服务框架（见第4章）为基础，旨在于全球范围引起重视、分享经验。需

采取措施，应对全球老龄化社会进程、缓解社会基础设施短缺。

根据联合国经济与社会事务部《世界人口展望》报告[3]预测：到2050年，许多国家预

计将成为超级高龄化社会，65岁及以上人口将超过五分之一。

注：“老龄化社会”（65岁及以上人口超过7%）术语和“高龄化社会”（65岁及以上人口超过14%）术

语来自往年的联合国人口报告。“超级高龄化社会”（65岁及以上人口超过21%）术语则是上述术语的延伸，

首先被日本学术界和政府采用，后逐渐为国际新闻界所采用。

此外，经济快速增长的发展中国家和地区，将在未来几十年面临人口老龄化变局。兼容

不同代别的人们及其生活方式、经济状况、文化背景等的全面系统的视角，是能够有效支撑

老龄化社会的基础设施的组成部分。伴随预期寿命增长，政府、保健与照顾服务提供者、社

群均需做出改变，帮助年轻人保持健康并主动融入社会，同时支撑老年人继续独立、自理生

活。本文件包含应对当前社会变革的核心观念，旨在促进服务提供者、标准化组织等对上述

问题的审慎思考，既包括如何解决当前困局，亦包括如何避免未来的潜在隐患。

本文件认可全球范围内为老龄化社会建立坚实的基础设施、为人们提供均等的个性化

终身照顾而付出的广泛努力。而相关学术研究和国家/国际指导性文件则均将如何帮助人

们以“平等伙伴”身份更好掌控其所享有的保健与照顾作为普遍关切——这涉及人们生

活的方方面面，包括计划、决定和日常生活，因此通常采用“以用户为中心”的工作方法，

并将以下5项核心原则确定为未来工作的关键组成部分：

a）人格尊严；

b）生产性老龄化

c）基于社群的服务；

d）以人为本的系统化进程；

e）追求可持续发展方面的创新。

3.1给出了上述核心原则的指南。

需要考量如何提供以人为本的服务。需要以合乎道德、满足尊严、灵活机变的方式，为

不同代别人群提供照顾。个人与社会均将从中获益——一方面个人将享有令人更加满意的照

顾，另一方面支撑保健与照顾服务的社会基础设施将更具成本效益。本文件的重点并非提供

临床指导，而是启发保健与照顾服务提供者转变思维。在全球范围统一概念和方法，将优化

保健与照顾服务提供者和使用者市场环境，并为相关行业公平竞争与发展奠定基础。

确立标准化活动的共同目标、共同应对挑战，将有助于以最高效、最高产的方式为老龄

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化社会提供终身支持。

进一步的研究将明确标准所带来的改变。在全球范围，关于需要健全的社会基础设施支

持老龄化人口的认识日益加深。当前虽已建立一些知识分享平台，但还需要为统一所使用的

语言而做更多努力，并阐述可能影响新行为和新做法、已被证实的优秀实践。

该文件旨在鼓励：

——伴随老龄化社会的不断深化，在全球范围逐渐增加相关知识与最佳实践的分享；

——通过出台通用措施，解决因无法适应因老年人口增加而引发的社会挑战，最大限度

地减少重复工作；

——增进决策者、提供者和公众对老龄化社会的认识和理解；

——提出跨行业的创新解决方案，支持人们尽可能长时间生活在自己所在社群，而非在

生活在照顾机构；

——为政府和公众提供更好的产品、服务和系统，增进经济效益。

本文件的支持资料可在以下网站获得：

/iwa18

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老龄化社会基于社群的综合保健与照顾服务框架

1范围

本文件为应对人口老龄化社会所面临的挑战提供了框架。利益相关方亦可将其作为区域

层面或全球层面的有益参考。

本文件旨在应对健康、照顾和社交挑战（包括保健需求、日常生活任务、幸福感、抵抗

孤独、保证安全），以确保个人需求伴随年龄增长持续得到满足。本文件亦阐述了与道德有

关的原则、基于社群的解决方案、包容性、以人为本的解决方案，以及与创新有关的原则。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

社群community

通常生活在一个确定的地理区域、对自身的群体身份有所认识、有着共同的需求并致力

于满足上述需求的人群

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

2.2

基于社群的服务community-basedservices

基于社群的照顾community-basedcare

为增进、保持或恢复健康，最大限度地减少疾病和残疾对于日常生活的影响，在个人或

家庭居住地为其提供的一体化健康社会服务

注1：亦使用“基于社群的项目”术语。

[来源：ISO/TR14639-2：2014，2.12，有修改]

2.3

尊严dignity

人因其为人而应享有的受到尊重的权利

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]

2.4

功能性能力functionalability

使人们能够成为自己并致力于自己所珍视的事情的、与健康有关的特征，

注1：由个人内在能力、相关环境特征，以及个人与上述特征之间的相互作用组成。

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[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[5]]

2.5

环境environments

包括物理环境、人及人际关系、态度和价值观、健康和社会政策、以及相应的支持系统

与服务在内的，构成人们生存背景的、各级服务中的全部外界要素集合

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[5]，有修改]

2.6

健康health

身体、心理和社会适应完好，并非仅无疾病或衰弱的状态

注1：健康分为许多维度（解剖学、生理学和心理学），并且在很大程度上与文化密切相关。

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]

2.7

健康促进healthpromotion

旨在增进行为适应和环境适应，改善或保持健康的健康教育及相关组织干预、政治干预

与经济干预的有机结合，

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]

2.8

卫生系统healthsystem

以政策为纽带，以增进民众健康为目标，依托各种活动响应民众合理期待、保护民众免

受病弱之苦的人、机构与资源的集合。

注1：卫生系统主要履行3项职能，即提供保健照顾、公平对待所有人、满足民众超越健康的期望，旨

在追求3个目标——个人健康、经济公平和及时响应

注2：卫生系统通常由多层级构成，以社群层级或初始层级的保健与照顾为起始，经中间层级（地区层

级、区域层级或省份层级），直至国家层级。

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

2.9

健康老龄化healthyageing

发展和保持晚年幸福生活所需的功能性能力的过程

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[5]]

2.10

独立independence

在不借助或很少借助他人帮扶的条件下自行活动的能力，不仅包括自行完成各项事宜的

能力，亦包括对所需帮扶的掌控力

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]

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2.11

独立生活independentliving

对自身活动具有一定自主权或控制权、无需持续性帮扶地在家中生活。

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]

2.12

综合照顾integratedcare

综合照顾服务integratedcareservices

根据个人或需求近似群体的不同需求，用于链接、协调由不同照顾系统提供的各类照顾

（例如全科医生提供的服务、初级照顾和专科照顾、预防与诊疗服务、急症照顾和长期护理、

身心保健服务和社会关怀）的方法与策略

注1：在本文件中，综合照顾服务的范围包括独立支持照顾服务及其与医疗护理服务之间的接口，但不

包括医疗护理服务；亦包括在专业人员完成医疗护理（诊疗）后，由社群提供的独立支持照顾服务。

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]

2.13

综合保健服务integratedhealthservices

依托不同地点提供的、不同级别的、持续性的保健服务

注1：根据人一生中不阶段的需要而提供。

注2：在本文件中，综合保健服务的范围包括健康促进服务及其与医疗服务之间的接口，但不包括由专

业人员提供的医疗（预防与诊疗）服务。

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

2.14

一体化integration

旨在增进卫生系统连通性、一致性和协同性，在资金管理、行政管理、组织机构、服务

提供、临床等多维度建立的一整套协同方法与模式

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]

2.15

内在能力intrinsiccapacity

一个人全部身体和精神能力的总和

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[5]，有修改]

2.16

生活方式lifestyle

受终生社会化过程影响、改变、鼓励或约束，并对健康产生影响的一系列生活习惯

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

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2.17

长期照顾long-termcare

向因衰弱或身体、智力障碍而无法独立生活的个人提供的保健、照顾和社会服务

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

2.18

个人照顾personalcare

帮助个人保持身体卫生、营养、排泄、休息、行走等方面的正常功能与活动，使其能够

在家中或社群生活的服务

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

2.19

预防prevention

旨在促进、维护和修复受损健康，缓解痛苦与压力的行为

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

2.20

项目programme

旨在实现总体目标，配有明确的具体目标与指标的一系列有组织的活动

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

2.21

提供者provider

提供产品或服务的组织

示例：产品或服务的生产商、分销商、零售商或小商贩。

注1：提供者可以是组织内部或外部的。

注2：在订立合同的条件下，提供者有时亦称为“承包方”。

[来源：ISO9000:2015，3.2.5]

2.22

生命质量qualityoflife

影响个人及社会发展的社会性、卫生性、经济性、环境性条件相互平衡的结果

注1：生命质量是一个广义概念，包含个人的生理状况、心理状态、独立水平、社会关系、个人信仰，

以及个人与环境中各显著特征之间的关联。

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

2.23

系统system

由相互依存的各部分所组成的、旨在共同实现复杂整体目标的网络

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

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2.24

系统化systemization

从早期系统分析理论发展而来，主张几乎所有结果均是系统结果而非个体结果的学派。

注1：其特征是希望通过改进系统，提高过程的质量和/或效率。

注2：亦使用“系统方法”术语。

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

2.25

良好状态well-being

身体、精神和社交良好态的动态变化

注1：良好状态是一种生活方式，能够帮助个人充分发挥潜能、克服弱点、弥补不足，重视加强营养、

强身健体、减轻压力，对自己负责。

注2：良好状态被视为个人对以下4个关键因素进行不同程度控制的结果：人类生物学、社会与物理环

境、保健照顾组织（系统）、生活方式。

[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]

3原则与社会问题

3.1原则

3.1.1概述

3.1.2至3.1.6提出了5项原则，为解决与老龄化社会有关的健康、照顾和社会挑战提

供指导。

各利益相关方（国家、地方政府、非营利组织、企业和个人）可落实3.1.2至3.1.6提

出的原则，从而建立能够使老年人尽可能长时间保持健康与活跃的社会，帮助老年人——包

括身心衰弱的老年人——继续安心地、有尊严地生活在各自社群。

3.1.2人格尊严

原则：利益相关方在人的一生中始终坚持尊重人格尊严的原则。

尊严是人权的核心价值，建立在个人独立性以及与社会积极互动的基础上。尽管由于年

龄增长所导致的身体与精神变化，人格尊严时常被忽视，但对于人格尊严的尊重确需始终贯

穿人的一生。

3.1.3生产性老龄化

原则：利益相关方以生产性老龄化的方法路径为基础开展相关活动。

所有人均享有尽可能长时间地追求健康生活、参加工作、参与社会活动的机会。无论身

心衰弱程度如何，所有人均机会能够努力与他人保持生产性关系，享有他人提供的继续保持

生产力的机会。

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3.1.4基于社群的服务

原则：支持与服务，例如保健服务、长期照顾、预防服务、日常生活支持等，均是充分

实现生产性老龄化的必需条件。支持与服务需根植于社群，确保其对于服务对象的可及性，

增进提供者的责任感和连贯性。

支持与服务当且仅当在日常生活中方便可及时才有意义，支持与服务提供者需与社群中

各利益相关方保持积极联系。

3.1.5以人为本的系统化

原则：上述支持与服务以人为中心并实现系统化，从而实现在社群中的无缝覆盖、灵活

提供，适应不同年龄段人们的不同需求。

支持与服务需以协调灵活的方式提供，并且避免人为划分为不同专业领域。

3.1.6追求可持续创新

原则：支持与服务（如前所述）系统的各部分及其整体，均依托循证创新实现优化改进，

包括源于“健康本源理论”的创新。

注：AaronAntonovsky提出的“健康本源理论”将健康视为介于完全不健康和完全健康之间的连续统。

相较于主要关注健康风险、隐患、疾病等的传统方法，“健康本源理论”更加重视人们创造健康的资源和能

力，关注个体能力或者“心理统合”，后者由可理解感、可控制感、意义感等要素组成，强调能够利用现有

资源解决问题——详见参考文献[6]。

保健和照顾服务及其系统应不断创新，在新技术和科学知识以及社会创新的支持下，无

论何时都以可持续的方式提高效率和质量，包括不仅老年人而且年轻一代的行为变化。保健

与照顾服务及其系统需以新技术、新知识以及社会创新（包括老年人和青年人的行为变化）

为支撑，以可持续的方式不断实现创新，始终具有高效率、高质量。

3.2社会问题

3.2.1概述

3.2.2和3.2.3描述了对未来老龄化社会的期许，以及实现系列期许将面临的挑战与障

碍。

3.2.2和3.2.3的内容基于英国在2014年开展的面向照顾人员、护理人员和社会公众

开展的研究，是用于支持创新长期照顾的标准框架（详见参考文献[7]）组成部分。

3.2.2对于未来老龄化社会的准备

通用准则

本节提出了对未来老龄化社会的期望。

为老龄化社会提供的产品和服务具有共同的价值底色，侧重于满足家庭场景中的保健与

社会照顾需求，上述照顾和支持宜：

——根据接受者的实际意愿量身定制；

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——及时为接受者提供；

——在接受者有需要且可行的条件下，在其家中提供；

——时间灵活、便利；

——与了解接受者、理解其需求的人，进行良好协调沟通；

——由接受者信任的团队实施。

由于身体和/或精神健康水平下降，老龄化社会需要满足人们更多的特定要求。保持身

体活力和避免精神孤独是幸福感的基本内涵。无论保健与照顾需求如何变化，社群均是人们

获得保健与照顾支持的重要来源。

能够容易地获得医疗和生活服务，有助于人们长时间地保持积极、乐观。伴随照顾需求

的增长，人们的注意力往往转向如何完成日常家庭生活任务。同时，伴随经济形势、金融交

易及其环境与技术的快速变化，受认知症影响，理财规划和个人账户安全的重要性日益凸显。

可能引发严重后果的关键事件，例如行动力受限、记忆力丧失或伴侣死亡，时常被视为

预测身体和/或精神状况变化的征兆。单身人士或单亲家庭的数量增长，可能进一步提升未

来个人的独立性，人们也越来越看重家庭长期照顾服务的可获得性和可选择性。

医疗需求

医疗需求指的是需要得到卫生专业技术人员关注和医疗检查的身体和/或精神状况。医

疗需求评估包括提供、审核医疗处方，检查与诊断，例如老年综合评估（参见参考文献[8]）。

急慢性疾病的医疗问题被纳入由多学科团队制定实施的个人照顾计划中，并根据循证原

则、临床专业知识和服务对象意愿进行处置。护理和社会照顾要求可能包括：在正确的时间

给药，配备有效适用的医疗设备。

注：在一些国家，护理人员有资格实施诊疗。

在传统的手术、诊所、医院之外，其他的场景亦宜为人们提供保健和社会照顾机会，可

能包括：

——7×24开放、无需等待、提供全方位服务的“一站式”保健照顾中心；

——商店和药店中设有的保健及其他社群服务中心；

——商业街或社群服务中心的诊所；

——休闲中心的理疗服务；

——远程服务；

——在可行的条件下，在家中提供的服务，例如足病服务、眼科服务、牙科服务、理疗

服务。

老龄化社会宜实现包含来自卫生专业技术人员的有效协调与支持，包括在常规工作时间

之外提供服务、上门提供服务等。

医疗预约系统需更加简便，宜将远程咨询（例如借助网络电话）设置为常规项。医疗专

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业人员宜利用更多的时间与人们一起评估、审核其需求、愿望与期待。宜为保健服务的消费

者提供与家庭及专业照顾人员共同定期审核的机会，以便讨论其幸福感和满意度的整体水平。

个人照顾

个人照顾关乎人们吃饭、穿衣、洗澡、睡觉、起床的能力，例如独立或与第三方共同完

成位移和升降。个人照顾可应用于家庭、机构或其他地点（例如在假期），需与家庭或社群

的文化规约和文化态度相适应。人们宜享有由具备相应能力的照顾人员提供的连续性服务的

机会。

未来，照顾人员宜拥有更多与人们相处的机会，用于管理由其确定的人们的需求，而不

是被工作量限制所束缚。每天完成任务的时点宜更具灵活性，例如适时洗澡、适时进餐。宜

改善住房条件，以便更好提供长期照顾。必要时宜为人们及与其关系密切的人提供支持和咨

询。数字技术可在提供服务或寻求帮助方面发挥作用。

人们应参与早期关于临终关怀偏好的讨论，包括生前遗嘱和精神支持的选择。专业支持

应由能够协同工作的团队们提供。应向经历了改变生活事件的所有人提供更多支持和咨询的

支持网络，例如在家人去世后的一段持续时间内的配偶和后代。

人们宜参与关于临终关怀偏好的前期讨论，包括关于生前遗嘱和精神支持的选择。专业

支持宜由能够协同工作的团队提供。

亲密的互助网络宜为经历了生活变故（例如亲人去世）的人们更多支持与咨询。

日常生活任务

日常生活任务包括烹饪、购物、家务、洗衣、园艺、交通运输等活动。需借助适合的个

人和服务，以便有效执行上述任务。

不宜为人们和照顾人员执行上述任务时设定时间压力。在可能的情况下，更广泛的社群

可参与提供相应服务。可考虑采用“时间银行”模式提供照顾，例如，若一名家庭成员自愿

参加一定时间的社群工作（例如提供个人照顾，或根据社群需求负责活动小组），作为对这

些服务的回报，可要求为其家庭成员提供相同市场的照顾。这强调了如下的可能性：即依托

相互支持，社群将更紧密地适应人口的需求，亦可能适用于更大的区域范围。

人们会对外委托一些日常生活任务，私营机构宜抓住机会，例如超级市场可以提供洗衣

服务。部分日常生活任务可以通过电子方式完成，但所提出的解决方案均需具有成本效益。

服务提供者宜更加了解老龄化社会的需求，专门为老年人设计、提供服务。社群宜提供更好

的交通选择，包括专用停车位等。

有些日常任务（例如打理花园）被认为非常重要，但就照顾的整体而言，这些任务往往

不那么重要，宜提供给有需求的人们。

社会包容

参与适当的锻炼、休闲和脑力活动对于抵抗孤独非常重要，通过上述活动，人们可以享

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受生活，并在有需要时回馈社群。上述活动可包括交友服务、在社群中为他人提供支持等。

如果老年人及其家人认识到为上述活动支出成本的意义，他们就能尽情享受生活，但成本有

时的确会成为障碍。

老龄化社会包括成年人，他们有权选择自己的社交和休闲活动(而不是被迫进行某些活

动)。在未来，更广泛的活动应该变得可用，以便每个人都有东西可以享受。休闲中心应该

针对不同的健身水平开设课程和项目。对于那些不能或不愿意参与的人来说，数字游戏产业

目前使用的技术可以提供一个合适的选择。接触宠物也被认为是陪伴的一个重要方面。

老龄化社会包括有权自己选择社交和休闲活动的成年人（而不是被强迫参加某些活动），

未来宜提供更多样化的活动，以便每个人均能尽情享受。休闲中心应针对不同的健身水平开

设课程和项目。对于无法或不愿现场参与活动的人们而言，数字游戏可能是适合的替代方案。

与宠物相伴亦被认为是陪伴的一个重要方面。

在家庭内外提供陪伴、帮助人们满足所有交流需求非常重要，包括当面交谈和远程联络。

家庭和朋友往往是上述支持的主要来源，但社群亦发挥着广泛作用。业务人员和技术人员可

能需要鼓励人们参与社交活动，例如提供合适的交通工具。技术则被许多人认为能够有助于

将希望联络的人联系在一起。

保证安全

确保人们在家庭内外的安全，被公认为保护老龄化社会免受异常、犯罪或不良事件影响

的重要内容，包括抵御暴力、人为事件或自然灾害。

警报系统和监控系统是公认的适用于家庭的安全设备，可在发生事故时时发挥监控、报

警、寻求帮助的功能。但上述设备需要经费投入，亦无法在家庭外长期使用，可能报错。一

些居住区采取了针对不速之客的禁止措施，并与其他居住区在监控方面开展合作。

在家庭之外，很多技术已被用于帮助患有认知症的人们，但并未大规模使用。如今服务

组织为工作人员提供培训，使其更加了解社会问题，这表明已开始向根据社会需求定制服务

的方向发展。

未来，数字技术可以通过整合家庭信息和个人数据（例如个人位置）的方式，确保人们

安全。

3.2.3创新的挑战与障碍

以人为本的照顾服务

协同实施以人为本的服务，所面临的挑战包括：

——实施早期诊断（尤其是在可帮助人们获得额外支持的情况下）；

——当健康状况突然恶化时，立即提供新产品和服务；

——不同机构及工作人员之间的信息交流和共享。

实现上述目标的障碍包括相关机构分散、割裂，信息数据不共享、不交流等。

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当受病人信任的工作人员离职或转岗，他们与病人之间的连续互动就此终止，这影响了

有效的以人为本的照顾服务。

教育与培训

有能力、有意愿的照顾人员和支持人员是为老龄化社会提供高质量产品和服务的核心挑

战之一。经济因素导致许多服务的报酬较低，难以在需要时获得服务。很多时候工作人员是

边干边学，并未接受正式的职业培训。

对于老年人而言，重要的是使其了解追求哪些健康事项以及如何更好管理自身健康。健

康老龄化教育宜通过一系列适合人们个体需求的方法提供，使其保持功能型能力。终身照顾

是覆盖所有年龄段社会成员的活动。

保持社交联系和社群参与

保持社交联系和社群参与的障碍包括：

——缺乏适合所有文化、兴趣、教育水平和能力的活动；

——交通不便，缺乏适用于不同情况的可达性环境；

——费用高；

——建立新的社交联系的阻碍较多；

——难以识别活动是否合适，尤其是是否合适认知症人群。

改善家居环境

出于成本考虑，当人们的需求发生变化时，其既有住房往往很难迅速随之调整到位。而

新建住房则并不一定考虑老年人需求，例如床和浴室之间的位移空间。有些产品可以设计得

更好，以便于消费者使用。一些地区已建立退休社区，但并非总是随时可用。新开发的住房

设施宜能在一定程度上满足个人需求。

与技术的衔接

虽然在许多情况下，技术均被视为一种优势，但并非受到每个人的欢迎。缺乏用户友好

性、可访问性和可靠性是其主要挑战。老年人等终端用户往往无法参与相应产品和服务的开

发。重要的是，技术仅是互动交往的补充和促进因素，而并非替代因素。

费用问题

宜鼓励人们提前规划其未来需求，而非在健康状况恶化时再行考虑，亦非拒绝寻求帮助，

或认为帮助会从天而降。这将有助于缓解突遭变故时的困境，使结果变得更好。但亦有观点

认为，与未曾规划未来需求的人们相比，精心规划未来需求的人们往往得不到相应的回报，

这可能会引发不满。

需要开发对于使用者而言公平、可负担、有意义的系统和服务，就未来规划的服务供给

与预期效益充分沟通。当使用者付费时，宜允许使用者自由选择所需的产品和服务，而非仅

能接受预设的项目。对使用者而言，费用管理宜尽可能简单，以便选择个性化照顾与服务。

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社会态度

在人们和组织中树立关怀和尊重态度，是打造富有实效的老龄化社会所面临的又一重要

挑战。家庭并不总能提供支持，其他人（例如邻居）可以提供更实际的支持，承担工作任务

或协助完成体力要求高的任务。

虽然职业照顾人员很受重视，但有一种看法认为，一些组织只对营利感兴趣。上述组织

的认识需得到提升，以便吸引更多有能力、有意愿的人为其工作。

3.3基本方法

3.3.1与老龄化有关的保健与照顾

身体机能会伴随年龄增长而下降，如图1所示。

注：图片来源：OECDAgeinginCities[9]、AkiyamaH.ConceptofScienceandSocietyinLong

LifeSociety[10]经许可转载。

图1老年人身体机能下降与年龄增长趋势图

图1的纵向坐标展示了独立生活的水平。3分是能够独立生活的状态。伴随分值下降到

2或1，人的独立水平下降，照顾成为必需。横向坐标则是年龄。

纵向坐标上的“工具性日常生活活动能力受限”和“日常生活活动能力受限”的定义基

于以下概念：

——工具性日常生活活动包括，使用交通工具、接听电话、购物、烹饪、家政、清洁、

药物管理、货币管理；

——日常生活活动包括最基本的人类活动，如走路、移动、上几阶楼梯、洗澡、用餐、

穿衣、排便控制、打扮）；

——工具性日常生活活动能力障碍代表可以独立进行日常生活活动能力，但需要工具性

日常生活活动援助；

——日常生活活动能力障碍代表在工具性日常生活活动能力、日常生活活动能力方面均

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需援助。

受脑血管疾病等疾病和年龄增长引发的退行性变化所影响，人们的独立生活水平可能会

下降。

图1展示了1987年至2006年间在日本全国范围内随机选取的约6000名60岁及以上

老人日常生活的固定样本调查结果。其中有20%的男性，或死于疾病，或在70岁之前接受

精心的长期照顾。男性和女性的退行性变化的进程模式略有不同。

调查亦显示，相较于1987年，1999年所有年龄段的女性，其社交活动水平均较高。然

而，男性却呈现相反发展趋势，即各年龄段的社交活动均日益减少。伴随婴儿潮一代迈入60

岁，预计独居老人数量将大幅增加，人际关系淡化是其中最受关注的问题。总的而言，80%

的男性和女性从70岁左右逐渐开始失去独立生活能力。

当前，以下有三方面的行动需要开展（见参考文献[11]）：

a）将退行性变化推迟至少2或3年：保持身体机能和认知功能能够延长健康年限和自

理时间，这不仅有益于老年人，对整个社群和社会而言亦有效益；

b）为“老龄人口的老龄化”打造适用的基础设施：衰弱的老年人，其数量是不断增长

的，因此宜设计、建设能够有效包容和支持的社会基础设施，包括硬（例如住房、交通）、

软（例如医疗护理、长期照顾、养老金制度）两个方面；

c）采取措施，提升退休人员晚年生活社群的连通性和协调性。

3.3.2健康老龄化

健康老龄化是发展和保持功能性能力的过程，功能性能力是老年人的幸福源泉之一，具

有与健康有关的属性，使人们能够成为自己并投身其所珍视的活动。

健康老龄化由个人的内在能力、相关的环境特征以及个人与上述环境特征之间的相互作

用所组成。内在能力指的是个人身体能力和心智能力的总和；环境则包括从微观到宏观的许

多组成部分，例如家庭、社群、社会、健康和社会政策、社会态度和价值观、支持系统以及

为人们提供的服务，如图2所示：

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注：图片来源：WHOWorldReportonAgeingandHealth[5]经许可转载。

图2卫生系统与社会照顾示意图

为发展、保持基于个人内在能力的功能性能力，从而建立健康发展的最优路径，需要从

以下3个典型发展阶段分别考虑所适用的方法：

——能力强且稳定的阶段；

——能力逐步下降的阶段；

——能力严重受损的阶段。

在上述3个阶段（即连续统的各阶段），均可从3方面（保健服务、长期照顾、环境）

提供满足目标需求的支持性措施，如图3所示：

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注：图片来源：WHOWorldReportonAgeingandHealth[5]经许可转载。

图3人类生命周期中公共卫生行动机会示意图

3.3.3应对老龄化的路径及其实施与服务

健康促进、疾病和衰弱预防、照顾提供可以分为4个阶段。每个阶段均有其所需实现的

明确目标和预期效果，并宜衔接、匹配目标一致的国际标准。应对老龄化的路径的4个阶段

如下：

a）健康促进、生活方式疾病预防；

b）衰弱预防；

c）自理辅助照顾；

d）社群生活照顾。

健康促进、生活方式疾病和衰弱预防，旨在延长健康年限，以及发展、保持功能性能力，

以使所有年龄段的人们在不依赖照顾或医院的条件下独立生活。预期效果是提升社会总体效

能，包括降低个人与社会的医疗和长期照顾成本。

自理辅助照顾旨在保持功能性能力，预期效果是降低长期照顾成本。为生活在社群的人

们提供照顾，其最终目标是提高老年人的生活质量，预期效果时提升长期照顾的成本效益。

表1中的矩阵阐述了上述内容。

表1应对老龄化路径各阶段目标与效果一览表

应对老龄化的路径目标效果

提升社会效能

健康促进、生活方式疾病预防延长健康年限a

降低医疗成本

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延长健康年限a提升社会效能

衰弱预防（包括认知症）

发展、保持功能性能力降低医疗和长期照顾成本

自理辅助照顾（包括认知症）发展、保持功能性能力提升长期照顾的成本效益

社群生活照顾（包括认知症）提高生命质量b提升长期照顾的成本效益

a影响因素包括营养/营养不良、预防伤害、体育锻炼、脑力活动（终身学习）、社会连

通（包容/参与）

b世界卫生组织对于生活质量的定义（WorldHealthOrganizationQualityofLife,

WHOQOL）

上述路径的每一个阶段均可包含3个层级的国际标准，即：

——1.社会层级；

——2.项目层级；

——3.服务和产品层级。

具体可见表2，以及图5中的立方体和第4章的矩阵。

服务和产品（服务和产品层级）是为了在特定的社会基础设施条件下（社会层级），通过

得到良好支持和明确界定的框架，促进项目实施（项目层级）

表2应对老龄化路径各阶段实施层级一览表

相应层级

应对老龄化的路径

社会层级项目层级服务和产品层级

基于社群的保健

支持计划（见示见第4章矩阵中

健康促进、生活方见第4章矩阵中

例1）的“服务和产品

式疾病预防的“项目层级”

见第4章矩阵中层级”

的“社会层级”

基于社群的保健

支持计划（见示见第4章矩阵中

衰弱预防（包括认见第4章矩阵中

例1）的“服务和产品

知症）的“项目层级”

见第4章矩阵中层级”

的“社会层级”

基于社群的保健

支持计划（见示见第4章矩阵中

自理辅助照顾（包见第4章矩阵中

例1）的“服务和产品

括认知症）的“项目层级”

见第4章矩阵中层级”

的“社会层级”

基于社群的保健

支持计划（见示见第4章矩阵中

社群生活照顾（包见第4章矩阵中

例1）的“服务和产品

括认知症）的“项目层级”

见第4章矩阵中层级”

的“社会层级”

在社会层级（见图2）需要制定两类计划。第一类包括两个阶段的基于社群的保健支持

计划，第二类包括两个阶段的基于社群的照顾支持计划。参见示例1。

示例1：基于社群的保健支持计划。

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日本：根据日本政府授权，各地方政府积极组织开展基于社群的各类计划，包括健康促进计划、数据健

康计划、长期照顾保险计划和老年人福利计划。为有效整合上述计划，日本开发了基于社群的综合照顾系统，

包括保健、长期照顾、预防、住房、生活支持服务5个组成模块。

社会层级主要由地方政府负责监管，提供社群所需的保健与照顾服务。项目层级主要由

各服务提供者负责根据社群与个人需求实施。服务和产品层级则是通过为有需要的人们提供

特定服务而实现。

综合保健服务包括健康筛查、健康指导，以及包括社会参与在内的健康促进服务。综合

护理服务包括独立/自理支持服务、与医疗护理服务协调的社会照顾服务。社会基础设施体系

通过提供住房、社群、经济、技术和创新，支撑上述服务，

有关总体服务框架的内容详见第4章，其服务类别主要包括保健服务、照顾服务、社会

基础设施。图4详细列举了该框架中的服务内容，具有非排他性和可持续性，如图4所示：

图4：3种服务类型示意图——以人为中心的三角形

图5中的立方体是由3个层级、4个阶段、3种类型组成的闭环，负责组织实施第4章

中所列出的服务（目前超过40项）。通过链接和集成，上述服务组成了无缝衔接的连续统，

实现了效率和效果的最大化。

图5中的立方体，其顶面和侧面分别描绘了应对老龄化的3个层级和老龄化的4个阶段，

以及这两个维度之间的关系，表1、表2则是对该内容的图解说明。

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图5：立方体

3.3.4保障服务质量的指南

以下措施有助于保健与照顾保健服务质量的保持与提升：

——坚持3.1.2至3.1.6提出的5项原则；

——重点关注如何实现表1中所列的4项目标；

——在3个层级中，依托PDCA（计划——执行——检查——行动）闭环，实现可持续发

展创新。

关于保健与照顾服务系统的管理，需要根据PDCA闭环的“三步走”理念开展3类标准化

活动：

a）具体活动的标准化，例如制定健康筛查、衰弱检查、老年综合评估、长期照顾评估等

标准，参见示例2、示例3；

b）计划开发（健康促进计划、自理支持计划、长期照顾计划）；

c）依托数据（健康数据、衰弱数据、日常生活能力数据、照顾数据）的评估活动评估结

果。

上述标准化活动将按照PDCA理念，在“标准制定——计划开发——评估——标准复审”

闭环中重复进行，如表4所示。

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示例2：长期照顾评估

为向老年人提供满足需求的、有效的长期照顾，需要事先设定标准，用以判断其所必需的长期照顾等级、

数量和类别。

例如在日本，每位有长期照顾需求的老年人，均需接受由政府授权的官方评估。该评估将长期照顾需求

分为5级，每一级对应的长期照顾总量不同，包含着不同类型、协调混合的照顾服务。依托该评估与服务体

系，可判断所提供的服务对于长期照顾需求的影响，亦可判断并量化借助信息通信技术（ICT）和/或机器人

替代和节省的人力投入。

表3给出了来自日本厚生劳动省的案例，是根据“一分钟分析法”制定的长期护理等级标准，该方法是

基于对护理机构中3500名患者的48小时观察提出的。

表3长期照顾等级标准一览表

长期照顾等级标准

长期照顾所需的标准时间评估为25分钟至32分钟（不含），或同等

需要支持1级

时长

长期照顾所需的标准时间评估为32分钟至50分钟（不含），或同等

需要支持2级

时长

长期照顾所需的标准时间评估为32分钟至50分钟（不含），或同等

照顾1级

时长

长期照顾所需的标准时间评估为50分钟至70分钟（不含），或同等

照顾2级

时长

长期照顾所需的标准时间评估为70分钟至90分钟（不含），或同等

照顾3级

时长

长期照顾所需的标准时间评估为90分钟至110分钟（不含），或同

照顾4级

等时长

照顾5级长期照顾所需的标准时间评估为110分钟及以上

表4应对老龄化路径与“标准——计划——评估”闭环一览表

闭环

应对老龄化的路径

标准计划评估

健康促进、生活方依托数据得出的结果（健康

健康筛查标准健康促进计划

式疾病预防数据）

依托数据得出的结果（衰弱

衰弱预防脆弱检查标准健康促进计划

数据）

依托数据得出的结果（日常

自理辅助照顾评估标准独立支持计划

生活能力数据）

依托数据得出的结果（照顾

社群生活照顾长期照顾标准长期照顾计划

数据）

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图6立方体、原则和PDCA示意图

4总体服务框架

4.1通则

为任何社会提供综合保健和照顾服务，均宜将个人需求和不同服务的有效衔接纳入考量。

这一框架囊括了老龄化社会中同保健与照顾相关的各种服务，在服务行业、部门和机构以及

服务对象的年龄方面，均具有广泛性和多样性。

4.2、4.3、4.4分别给出了非排他性的服务清单，以及具体服务与应对老龄化路径的3个

层级和老龄化的4个阶段之间的关系矩阵。

4.2综合保健服务

综合保健服务包括以下内容：

——健康筛查与指导服务；

——非专业层级的健康筛查与指导服务；

——专业人员提供的健康筛查与指导服务；

——“数据健康”计划；

——基于健康信息的健康指导服务；

——保健与照顾数据信托服务；

——健康筛查设备；

——健康促进服务；

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——步行支持服务；

——睡眠照顾服务；

——运动/健身服务；

——餐饮及餐饮支持服务；

——口腔护理服务；

——美容服务；

——旅游服务；

——社会参与；

——就业选配，志愿者/兼职工作；

——兴趣爱好，社群活动。

表5给出了健康筛查与指导服务中，应对老龄化路径的3个层级和老龄化的4个阶段之

间的关系矩阵。

表5：健康筛查与指导服务矩阵表

专业人

非专业基于健

应对老员提供保健与

老龄化层面的“数据康信息

龄化路的健康照顾数健