支气管镜在肺结核诊疗中的应用

支气管镜检查的临床应用马志明广州市胸科医院支气管镜的发展历程硬质支气管镜100多年前起源于欧洲；纤维支气管镜1960年代出现，软式；电子支气管镜1980年代出现，清晰、可靠；作为诊断呼吸系统疾病的重要手段之一；其适应征目前已扩展至治疗领域。支气管镜的构成观察和操纵部，包括目镜，屈光调节环，角度调节钮，角度固定钮，管道口等。显示屏插入部，包括由数万支直径数微米～十几微米的纤细透明玻璃纤维所构成，由塑料软管包裹。导光部冷光源支气管镜的适应症不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。支气管镜的适应症

痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。支气管镜的适应症

肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。疑有气管、支气管瘘的确诊。气管插管中的应用：经纤支镜引导进行气管插管清除气管、支气管分泌物支气管镜的禁忌症活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。严重的高血压及心律失常。新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。严重心、肺功能障碍。不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。

严重的上腔静脉阻塞综合征。因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。

疑有主动脉瘤。多发性肺大疱。

全身情况极度衰竭。支气管镜检查的术前准备及注意事项患者的告知及知情同意将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。支气管镜检查的术前准备及注意事项

术前准备检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。每位患者必须拍摄x线正和(或)侧位胸片，必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。阿托品在检查前无需常规应用。对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。常规做心电图检查。支气管镜检查的术前准备及注意事项支气管镜检查的镇静和麻醉如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮革类镇静药咪唑安定，由于其半衰竭期短(约2．5h)以及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。具体用法：60岁以下患者的初始剂量为2．5mg，在操作开始前5—10min给药，药物约在注射后的2min起效；给药宜采用滴注的方法，静脉注射咪唑安定应缓慢，约为1mg／30s；如果操作时间长，必要时可追加1mg，但总量不宜超过5mg；年龄超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为1～1．5mg，也在操作前5—10min给药；根据需要可追加0．5～1mg，但总量不宜超过3．5mg。支气管镜检查的术前准备及注意事项行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。行咽喉部麻醉时，2％一4％的利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受，但环甲膜穿刺起效较快，且麻醉效果更优。经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8.2mg/kg(按体重70kg的患者计算，2％的利多卡因用量不超过29ml)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。支气管镜检查的术中监护及操作应监测患者的氧饱和度。所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在90％以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。在支气管镜检查过程中，至少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。术中监护术后处理部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。对于行TBLB的患者，应在活检1h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。

应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB高危患者，当日应有人在家中陪夜。

部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。经支气管镜支气管粘膜活检、经支气管肺活检（TBLB）诊断性操作的实施标准对于镜下所见新生物活检时，应至少取5块活检标本送病理检查。对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到80％。弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(transbronchiallungbiopsy，TBLB)时，不必将x线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB时，应考虑在x线透视下进行。对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从一侧肺取4—6块标本。支气管肺泡灌洗（BAL）支气管肺泡灌洗（BAL）是经支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。灌洗液回收瓶BAL的适应证

诊断方面BAL检查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和肿瘤性原因引起的弥漫性实质性肺疾病或间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断。支气管肺泡灌洗对不同弥漫性实质性肺疾病的诊断价值并不相同。BAL足以建立诊断的疾病不需要活检（高敏感性+高特异性）

a.卡氏肺孢子菌肺炎b.隐球菌肺炎c.

军团菌、分枝杆菌BAL多数时候不具有诊断价值需要活检（低敏感性±低特异性）

a.白色念珠菌

BAL的适应证BAL的适应证：治疗方面清除呼吸道分泌物肺不张取出支气管异物对咯血患者行定位和局部止血误吸对插管困难者通过支气管镜引导进行气管插管或明确插管深度灌洗术中自楔入段快速注入20ml水，并负压吸引经支气管镜刷检经支气管镜刷检是指将特制的细胞刷经过支气管镜钳道获取支气管病变细胞学检查标本或支气管分泌物的一种检查方法。特点：范围大、安全易操作、阳性率高。带有保护套的一次性毛刷经支气管镜刷检操作方法：将细胞刷经钳道逐步插入病变部位，腔细胞刷由保护鞘送出，稍加用力，旋转并来回刷擦数次，将细胞刷退回保护鞘内，并拔出细胞刷，将刷检物涂片或培养器皿中。带有护套的细胞刷支气管镜检查在肺结核中的诊治作用

痰抗酸杆菌检查是诊断肺结核的重要依据，但有半数以上患者可能无痰或反复涂片检查阴性。由于病灶不典型，因此容易误诊误治。经支气管镜检查的支气管冲洗液和支气管肺泡灌洗液可以做AFB和抗酸杆菌培养。直接观察支气管肺部病变的大小及形态特征，可以做支气管粘膜活检和/或肺活检取得病理诊断。通过电子支气管镜检查，对于支气管结核的诊断及治疗意义重大，尤其不伴肺部病变的支气管结核。通过支气管镜可以清理支气管内的干酪样坏死病灶，支气管管腔内注药。对于支气管疤痕狭窄者，可以通过支气管镜行球囊扩张术。肺结核并发肺不张临床上较为常见，多由干酪样坏死物、痰栓等分泌物阻塞引起。肺结核常并发支气管扩张，导致粘液嵌塞，易引起多灶性、节段性及整个也的肺不张。通过支气管镜可以清理上述支气管管腔内分泌物，治疗效果显著。耐多药肺结核（MDR-TB）多见于不规则化疗引起至少HR同时耐药的复治菌阳病例，这些患者治疗棘手，管理困难，难以控制。细菌耐药和组织破坏严重并伴广泛纤维增生，药物不易渗入病变是复治的最大困难，也是化疗失败的主要原因。MDR-TB患者病变组织缺氧，局部酸性环境，能量产生减少，使药物通过支气管肺屏障的能力降低，致使病变组织难以达到有效的药物浓度。MDR-TB患者空洞病灶内的结核分支杆菌数量最多，洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分支杆菌可达107～109，且生长繁殖活跃，而结核空洞内的药物浓度很难达到最低抑菌浓度，所以口服或静脉化疗，药效常不理想。经支气管镜导管介入治疗，可以在充分吸取分泌物的基础上，再给予空洞病灶内注药，使病变组织的药物浓度明显提高，插入导管吸引又疏通了支气管，改善了引流，促使洞壁干酪坏死组织的脱落和排出，有利于清除细菌及其毒素，有利于肉芽组织的生长修复，有利于空洞净化。气管镜检查步骤术者左手握纤支镜操纵部，用右手将镜送入鼻腔，此时边插镜边调节角度调节钮，使镜端沿咽后壁进入喉部，窥见会厌与声门，观察声带活动情况。进入鼻内约1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。如果把内镜前端稍微向上屈曲，可看到远处的中鼻甲，向上屈60°-90°就可看到前鼻的上部分（鼻丘）中鼻甲左侧中鼻甲、钩突当内镜进入口咽部，可看到后舌、会厌、会厌谷、舌会厌和侧会厌襞的结构。当镜子进入咽下部时，保持镜子靠近咽后壁。咽后壁血管显露内镜沿着咽后壁中线向下进镜越过会厌，就可清晰看到勺状软骨、小角状软骨和楔状软骨的上突、勺会厌襞、真假声带、和喉室。在此位置，稍微旋转内镜就可清晰地看到犁状窦。喉咽部后壁呈鹅软石样观喉的内部结构初学者操作时往往因声门难以进入造成困扰，归咎原因还是操作不熟，方向性掌握不够。建议初学者可以在模拟训练器或让有经验的医师过声门后再在支气管内多训练。

右上叶尖支（1）后支（2）前支（3）左上叶尖后支（1＋2）前支（3）上支舌支上舌支（4）下舌支（5）右中叶外侧支（4）内侧支（5）左下叶背支（6）内、前基底支（7＋8）外基底支（9）后基底支（10）右下叶背支（6）内基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10）气管、支气管及其分支包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。分为24级常规支气管镜可窥及0～5级支气管超细支气管镜可窥及7级支气管

隆突右主左主左主支气管左上支气管左下支气管左上支气管尖后段左固有上叶左固有上叶左舌叶前段尖段后段前段左舌叶上段左舌叶下段左下叶背段左下叶基底段内前基底段外基底段后基底段左下叶基底段内前基底段外基底段后基底段左下叶背段右主支气管右主支气管尖段后段前段右上支气管开口右中间支气管尖段后段前段右上支气管右中叶基底段背段背段基底段右中下叶开口右中叶基底段背段右中叶背段基底段内侧支外侧支右下叶背段、基底段右下叶背段、基底段内基底段前基底段外基底段后基底段右下叶基底段右下叶背段前基底段内基底段外基底段后基底段支气管结核镜下表现气管支气管结核（tracheobronchial

tuberculosis，TBTB）是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。临床分型：Ⅰ型（炎症浸润型）、Ⅱ型（溃疡坏死型）、Ⅲ型（肉芽增殖型）、Ⅳ型（瘢痕狭窄型）、Ⅴ型（管壁软化型）、Ⅵ型（淋巴结瘘型）。Ⅱ型最易发生咯血。右主支气管结核：右上叶活动性出血右上支气管出血清理后右上叶后段见活动性出血中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.气管支气管结核诊断和治疗指南(试行).中华结核和呼吸杂志，2012,35（8）：581-587中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.气管支气管结核诊断和治疗指南(试行).中华结核和呼吸杂志，2012,35（8）：581-587左主支气管左固有上叶舌叶左下叶背段、基底段左下叶基底段男性，45岁，左主、左下支气管结核右中叶右主支气管基底段背段女性，41岁，气管、右主、右中间、右下叶支气管结核隆突右主右上支气管右上叶尖段右上叶后段尖段后段前段支气管结核右上右上尖段右上后段右中下叶右上支气管结核、肺结核左主、左上支气管结核左主支气管左舌叶支气管女性，21岁，间断咯血1年，再发6天。左上舌叶支气管活动性出血。结