代谢性疾病课件

第十三章代谢性疾病的营养治疗代谢性疾病1肥胖血脂异常糖尿病痛风主要内容代谢性疾病1一、肥胖症的定义与诊断标准

1.定义

肥胖症是指体内储存过多的脂肪，表现为脂肪细胞体积的增大和脂肪细胞数量的增多。代谢性疾病1身体测量法：①标准体重法：标准体重(公斤)=身高(厘米)－100适用成年[实际体重(kg)一标准体重(kg)

标准体重(kg)肥胖度(％)＝×100％严重瘦弱<-20%瘦弱-20%~-10%正常-10%~+10%超重+10%~+20%肥胖>+20%代谢性疾病1②体质指数（BMI，bodymassindex）WHO亚洲中国正常体重超重肥胖18.5～24.9≥25～29.9≥3018.5～22.9≥23～24.9≥2518.5～23.9≥24～27.9≥28判断标准：单位为kg／m2BMI＝体重(kg)[身高(m)]2代谢性疾病1代谢性疾病1肥胖症的危害腰带长寿命短代谢性疾病1

疾病的先兆，衰老的信号

——全方位、涉及各系统代谢性疾病1

目前，我国肥胖人数也在快速增多,致使肥胖的相关疾病(糖尿病、高血压、血脂异常)的患病率亦逐年增加。我国肥胖症的流行特点：代谢性疾病1

合理安排饮食加强体力活动和锻炼行为疗法药物治疗外科手术治疗肥胖症的治疗代谢性疾病11.限制总能量摄入量

循序渐进，控制减重速度使每日总能量摄入比原来日常水平减少（轻度：125～250kcal/日，中重度500～1000kcal/日）体重减少0.5～1.0kg/月

膳食调整原则代谢性疾病12.调整供能营养素比例：蛋白质20%～30%

脂肪20%～25%

碳水化合物45%～60%代谢性疾病13.充足的维生素、无机盐和膳食纤维新鲜蔬菜和水果，必要时补充制剂代谢性疾病14.培养良好的饮食习惯少吃零食、甜食和含糖饮料。一日三餐要定时定量，早餐一定要吃，晚餐一定要少。代谢性疾病1持之以恒有氧运动

增加体力活动和锻炼代谢性疾病1有氧运动中的1、3、5、71：每天至少运动1次3：连续运动不少于30分钟5：每周确保运动5天7：运动时的适宜心率=170―年龄代谢性疾病1运动方式：

一般首先可考虑慢跑、快走、跑走结合、体操、打太极拳等；体质较好者，可选择游泳、爬坡、打乒乓球、羽毛球等。1代谢性疾病1指标单独控制饮食适量控制饮食结合运动（极低能量饮食）（适当限制总能量）最大氧吸取量降低改善瘦体重损失增加或保持体脂含量丢失少丢失多营养缺乏容易发生一般不会发生胰岛素敏感性？改善不同减体重措施对健康指标的影响比较代谢性疾病1肌肉和韧带力量降低改善体力下降改善，耐久力提高静息代谢率下降保持或增加精神状态压力大改善，对减体重有信心血清HDL-C水平下降提高减体重计划不易坚持容易执行和坚持减体重后反弹容易发生一般不会发生代谢性疾病1适应症食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多合并高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝合并负重关节疼痛肥胖引起呼吸困难或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征BMI≥24有上述合并症情况，或BMI≥28无论有无合并症，经过3～6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑药物辅助治疗。药物治疗代谢性疾病1我国目前使用较多的减重药物中枢性作用减重药：西布曲明（曲美、诺美亭等，抑制中枢对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，增加饱腹感）。副作用：增加心率、血压升高。非中枢作用减重药：奥利司他（赛尼克、罗氏纤等，选择性抑制肠道胰脂肪酶，减少脂肪吸收）副作用：脂性腹泻代谢性疾病1适应症极度肥胖有严重肥胖并发症常用方法胃肠道手术：小肠旁路术、胃成形术、胃旁路术、胃内气囊放置术等，易出现并发症，易引起吸收障碍、代谢紊乱、营养不良局部去脂术：只能暂时满足美容要求，容易反复，手术中存在脂肪栓塞并发症的危险。

外科手术治疗代谢性疾病1血脂异常和脂蛋白异常血症代谢性疾病1心血管疾病死亡2000年17,000,000(占各种死亡的1/3)80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年25,000,000(预计死亡增加50％)76%分布在发展中国家心血管疾病死亡年龄发展中国家35岁-55岁为主发达国家60岁以上为主代谢性疾病1我国居民主要疾病死亡原因其它代谢性疾病1

高脂血症

：指机体血浆中胆固醇或（和）甘油三酯水平升高，可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或两者兼有。代谢性疾病1血浆中的脂蛋白

脂蛋白分类及化学组成分类化学组成（%）功能（超速离心法）蛋白胆固醇甘油三酯磷脂乳糜微粒0.5～21～480～955～7转运外源性甘油三脂入血（CM）低密度脂蛋白20～2545～501020转运胆固醇到全身组织被

(LDL)利用

极低密度脂蛋白5～101550～7015转运内源性甘油三酯至全身

(VLDL)高密度脂蛋白5020525转运外周组织胆固醇到肝

(HDL)代谢和排泄

代谢性疾病1

TC越高，冠心病（CHD）发生率及死亡率也越高；

血清TG水平增高与HDL水平降低同时存在，则冠心病发病的危险性就会增加3-4倍。HDL与CHD的发生率呈负相关锻炼、雌激素的使用、适量饮酒、减肥被认为有升高HDL的作用，而吸烟和肥胖则有降低HDL的作用。

代谢性疾病12.脂肪酸与血脂血脂与膳食脂肪摄入总量有关，还与脂肪酸的种类有关①饱和脂肪酸（SFA）：与血清TC、LDL呈正相关;

与碳链长短有关，<10个碳原子和>18个碳原子的饱和脂肪酸几乎不升高血胆固醇。豆蔻酸(C14：0)、月桂酸(C12：0)和棕榈酸(C16：0)有升高胆固醇的作用

代谢性疾病1②单不饱和脂肪酸(MUFA)

以MUFA替换膳食SFA（8%kcal）

TC-9%LDL-19%膳食中每千卡能量增加MUFA7%～21%HDL+6%～+22%TG-2%～-24%

故MUFA能降低血胆固醇和LDL。作用机制是增加LDL受体的活性，使循环中LDL清除加快.代谢性疾病1鱼类和鱼油的作用

20世纪70年代格陵兰岛的爱斯基摩人血清TC、TG、LDL低，HDL高，认为与以鱼类为主食有关；

1996年Pauletto等发现坦桑尼亚以淡水鱼为主的湖区人群血清TC、TG低于素食为主农村人群；③多不饱和脂肪酸（PUFA）代谢性疾病1增加PUFA摄入量可降低TC、TG、LDL，使HDL升高(※)。PUFA摄入量与CVD发病率和死亡率呈负相关；PUFA由于双键多，在体内易被氧化。大量摄入可提高体内的氧化应激水平。代谢性疾病1代谢性疾病1中国居民膳食脂肪适宜摄入量（AIs）

（脂肪供能占总能量的百分比）代谢性疾病1花生四烯酸亚油酸α-亚麻酸EEPADHA代谢性疾病1代谢性疾病1H在不饱和键同侧顺式④反式脂肪酸(TFA)：升高TC、LDL，降低HDL；磷脂:促进胆固醇利用植物固醇:降低胆固醇吸收H在不饱和键两侧反式代谢性疾病1脂肪酸与血脂的关系脂肪酸TCTGLDLHDLSFA＜C10＞C18MUFAPUFAn-3n-6TFA代谢性疾病1（二）能量、碳水化合物能量摄入过多——肥胖——脂肪细胞对胰岛素的敏感性降低－－利用受限――代谢紊乱――血浆TG碳水化合物摄入过多——血浆TG膳食纤维——降低胆固醇和胆酸吸收。代谢性疾病1（三）蛋白质动物性蛋白质升高血胆固醇的作用比植物性蛋白质明显。大豆蛋白质则有明显降低血脂的作用。蛋氨酸摄入增加可引起血浆同型半胱氨酸升高——血管损伤或动脉粥样硬化的独立危险因子。代谢性疾病1（四）维生素、矿物质1.VE——抗氧化作用2.VC——抗氧化、降胆固醇、保护血管壁等3.其它维生素：B12、B6、叶酸参与同型半胱氨酸的转化；尼克酸在药用剂量下降TC和TG、升高HDL、扩张末梢血管等。代谢性疾病14.矿物质

镁——对心肌的结构、功能和代谢有重要作用钙——与血压有关；高钙饲料可降低TC铬——葡萄糖耐量因子的组成碘——减少TC沉积铜——缺乏可使TC升高、损伤心血管锌——过多降低HDL铁——过多损伤心肌硒——谷胱甘肽过氧化物酶的核心成分代谢性疾病1二、营养防治原则1.限制总热能摄入：保持理想体重2.限制饱和脂肪酸、胆固醇摄入：3.适量的蛋白质和碳水化合物4.充足的维生素矿物质和膳食纤维5.饮食宜清淡、少盐6.少饮酒，多喝茶代谢性疾病1糖尿病代谢性疾病1代谢性疾病1胰岛素分泌绝对或相对不足外周组织对胰岛素不敏感代谢紊乱全身性疾病碳水化合物脂肪蛋白质水和电解质代谢性疾病1代谢性疾病1糖尿病的分类（1997,ADA）

1型糖尿病：(IDDM)

2型糖尿病：(NIDDM)

其他类型糖尿病：

代谢性疾病1糖尿病的发展现状与趋势世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿发展中国家增长的速度超过了发达国家。21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行代谢性疾病1

我国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市的调查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4～5%人均年收入7078元代谢性疾病1危险因素1）饮食因素能量摄入多消耗少，脂肪摄入过多，膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少。超过理想体重50％者比正常者发病率高12倍。代谢性疾病1中国居民食物消费情况谷类仍是我国居民的主食四成居民不吃杂粮猪肉食用比例过高奶类产品消费较低豆类食品消费偏低代谢性疾病12）生理病理因素年龄增大、妊娠、感染、高血脂、高血压、肥胖等。糖尿病男女患病率接近。两个年龄高峰：50-70岁小高峰：20岁左右代谢性疾病13）社会环境因素经济发达，生活富裕，体力活动减少，节奏加快，竞争激烈，应激增多等。代谢性疾病1中国居民体力活动情况半数劳动者行走时间短女性仍承担主要家务居民锻炼比例仅为14.1%代谢性疾病14）遗传因素家族遗传易感性糖尿病亲属发病率比非糖尿病亲属发病率高17倍，双亲均为糖尿病者，子女约5％有糖尿病,我国糖尿病的遗传度为44.4-73.8％；

代谢性疾病1代谢性疾病1糖尿病年人均治疗费用（欧元）3.糖尿病的经济负担T1DM：T2DM：代谢性疾病1糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人有并发症病人13897元/年/人代谢性疾病1代谢性疾病1能量摄入能量消耗肥胖糖尿病糖尿病的营养代谢1.能量：代谢性疾病1胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗肝糖原合成减少，糖原分解增强、糖异生作用增强等糖代谢紊乱血糖增高多尿、多饮、多食等2.碳水化合物代谢性疾病13.蛋白质分解亢进，合成减少负氮平衡消瘦、乏力、易感染、创面不易愈合、儿童生长发育受阻等。代谢性疾病1脂肪大量分解—大量的乙酰coA

酮体酮症酸中毒促进胆固醇合成高胆固醇血症

血脂增高易发生动脉粥样硬化并发症肝脏脂肪肝

4.脂类：血脂代谢紊乱血中游离脂肪酸代谢性疾病15.矿物质和维生素铬是葡萄糖耐量因子（GTF）的重要组成成分，其由铬、烟酸、谷氨酸、甘氨酸和半胱氨酸组成补充VE能减少低密度脂蛋白胆固醇氧化的发生，降低血糖、血脂和糖化血红蛋白。用维生素B12预防和治疗糖尿病有一定的疗效代谢性疾病16.酒精

营养状况佳时，饮酒可促使血糖升高；饥饿及营养状况欠佳时，饮酒使其下降。大量饮酒使糖耐量降低；

过量饮酒可以发生高脂血症。

用胰岛素治疗的患者，空腹饮酒易出现低血糖。用磺脲类降糖药物的患者，饮酒可引起心慌、气短、面颊发红等症状。代谢性疾病1四、糖尿病的营养防治代谢性疾病1①接近或达到血糖、血脂正常水平。②保护胰岛β-细胞，增加胰岛素的敏感性。③维持或达到理想体重。④预防和治疗急、慢性并发症。⑤全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力。营养治疗目标代谢性疾病11、控制总热能维持标准体重

根据病情、血糖、年龄、性别、身高、体重、活动量等决定糖尿病患者每日能量供给量（kcal/kg.d）体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦20－25354045－50正常15－20303540肥胖1520－253035

营养治疗原则代谢性疾病1肥胖脂肪、肌肉、肝细胞胰岛素受体数目减少亲和力下降胰岛素抵抗碳水化合物代谢障碍，糖尿病代谢性疾病12.保证碳水化合物的摄入：

占总热能50-60％左右，以复杂碳水化合物为主；严格限制蜂蜜、糖浆、麦芽糖等纯糖制品及含糖量高的甜食，选择血糖指数低的食物。代谢性疾病1血糖生成指数（GI）[概念]

在一定时间内人体食用含50克有价值的碳水化合物的食物和相当量的标准食物（葡萄糖或面包）后，体内血糖水平应答的比值（用百分数表示）。它可反映机体对餐后引起机体血糖反应高低的指标。代谢性疾病1血糖生成指数血糖生成指数（GI）＝

食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积*100意义：

指数越低的食物对血糖的升高反应越小，粗粮低于细粮，多糖低于单糖双糖。代谢性疾病1

血糖生成指数（GI）衡量食物或膳食成分对血糖浓度影响的一个指标；GI高的食物或膳食，导致血糖波动大，反之波动小；合理利用低GI食物，保持稳定的血糖浓度，没有大的波动。代谢性疾病1意义高GI进入胃肠道后消化快，吸收完全，葡萄糖迅速进入血液。低GI在胃内停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低，下降速度慢。GI可用于病人管理、居民教育、运动员膳食管理代谢性疾病1部分食物的GI食物名称GI食物名称GI粳米95糯米95全麦粉面包69大麦粉66白面包70鲜桃28梨36苹果36香蕉53红小豆26四季豆27蔗糖65西瓜72南瓜75全脂牛奶27脱脂牛奶32代谢性疾病13.限制脂肪和胆固醇：总热能20-30％限制饱和脂肪酸摄入适量多不饱和脂肪酸胆固醇低于300mg/d代谢性疾病14.适宜的蛋白质：占总热量的10-20％负氮平衡时，1.2-1.5g/kg/d肾功能不全时，限制蛋白，0.5～0.8g/kg/d代谢性疾病15.充足的维生素容易发生维生素缺乏而且胡萝卜素、VE、Vc等可消除糖尿病患者体内葡萄糖和糖基化蛋白自动氧化产生的大量自由基。代谢性疾病16.合适的矿物质三价铬、锌、钙、磷、镁、钠。代谢性疾病17.丰富的膳食纤维：膳食纤维有降低血糖，改善糖耐量。

代谢性疾病17.合理的餐次与营养分型治疗：少量多餐；定时定量。在总能量范围内，适当增加餐次有利于改善糖耐量并可预防低血糖的发生。代谢性疾病18.食物选择：宜用食物——粗杂粮、大豆类、蔬菜；忌用少用的食物——精制糖、高碳水化合物低蛋白质的食物、动物油脂、甜水果、酒代谢性疾病1痛风(gout)

痛风是与遗传有关的嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍—血尿酸升高—沉积于关节、软组织、软骨、骨垢、肾脏等组织而引起多种临床表现。

代谢性疾病11.尿酸来源：自身细胞的分解代谢；食物2.尿酸生成增多的原因促进尿酸合成酶的活性增高细胞分解代谢增加摄入高嘌呤饮食3.尿酸排泄障碍二、痛风的发病机理及病因高尿酸血症——尿酸盐结晶——沉积于组织、器官——损害。代谢性疾病1核苷酸的分解代谢AMP次黄嘌呤GMP鸟嘌呤黄嘌呤氧化酶鸟嘌呤酶黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶别嘌呤醇与次黄嘌呤结构相