心理治疗和药物治疗

心理治疗和药物治疗第一部分心理治疗又称精神治疗，是用心理学的理论和技术，通过治疗者与被治疗者的相互作用，医治患者心理障碍和矫正行为问题的方法。心理治疗的常用方法精神分析法行为疗法人本主义心理治疗法认知疗法森田疗法支持性心理治疗精神分析治疗心理动力学疗法。S.Freud理论基础潜意识论：意识、前意识、潜意识心理结构论：本我、自我、超我性心理发展学说：口欲期、肛门期、生殖器期、潜伏期、生殖期防御机制：压抑、阻抗、合理化、隔离、否认、反向、退行、置换、外向投射治疗方法：自由联想、释梦、阻抗、移情行为治疗理论基础：巴甫洛夫的经典条件反射B.F.Skinner的操作条件反射A.Bandura的社会学习理论。各种心理障碍都是学习的结果常用方法：暴露疗法系统脱敏疗法冲击疗法厌恶疗法阳性强化法（奖励法）生物反馈治疗人本主义的心理治疗以Maslow、Rogers为主要代表,如患者中心疗法。强调自我实现和自我完善；各种心理障碍究其本源不过是自我完善的潜力受到环境有形无形、有意无意的干扰和阻碍而遭受压抑、发生扭曲的外在表现而已；因此对这些心理障碍的治疗就是要求心理治疗师从完全平等的伙伴关系出发，和患者一起创造一种有益的、合理的气氛，通过真诚的理解、尊重来帮助病人恢复真实的自我，释放自我实现潜能，使混乱迷惘的心理活动恢复和谐与理性。技术：无条件的尊重和关心、通情、真诚和协调性认知治疗理论假设：情绪和行为的发生一定通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生。正常的认知产生正常的情绪，异常的认知产生异常的情绪。A.Ellis合理情绪疗法刺激性事件Activatingevents个体的信念系统Beliefsystem事件的情绪后果Consequence认知治疗--A.T.Beck的认知治疗理论观点：对心理障碍产生及治疗起一定作用的认知成分有三种水平：自动式思想：介于外部事件与个体对事件的不良情绪与行为反应之间的那些思想。图式或内部假设：人们从童年期开始通过生活经验建立起来的一种相对稳定的内部心理模式。认知的歪曲：联系上述两者。主要有：任意的推断、选择性的概括、过分概括化、两极式思维、过分夸大或缩小、个人化。任务：识别和检验自动式思想识别和改变功能失调性假设森田疗法主要适用于神经症神经（质）症是一种神经系统过分敏感的倾向，其共同特点是内向性和疑病倾向，此特点使患者把精神能量投向自身，对自身变化特别关注和敏感，易出现身心的不适感，这些不适感又强化注意，使注意愈发集中并固定于不适感上从而形成神经质症（精神交互作用）。顺应自然，为所欲为支持性心理治疗为一般的或基础的心理治疗措施。非专业所有。依据应激与挫折的观念来发挥治疗的效果，加强病人的防御功能。常用方法：细听倾诉同理心（非同情心）支持与鼓励说明和指导培养信心和希望调整对应激的看法控制和训练善用资源改变环境鼓励功能性的适应心理治疗的目标使病人及家属了解疾病的性质；作为辅助治疗解除精神症状；为病人提供支持；帮病人重建人格系统。病例讨论一、病例特点1.青（中、老）年女性，慢（急、亚急、亚慢、波动）性病程，总病程**年2.精简概括性的描述现病史；3.具有诊断和鉴别诊断意义的四史；4.具有诊断和鉴别诊断意义的体格检查；5.专科检查；6.具有诊断和鉴别诊断意义的辅助检查；二、诊断及诊断依据（症状标准、严重程度标准、病程标准、排除标准）三、鉴别诊断（3个及以上，支持点，不支持点，结论）四、诊疗计划（拟完善的相关检查，拟采用的药物及目的，目前治疗方案是否需要修正及原因等）第二部分药物治疗精神药物是指那些对中枢神经具有高度亲和力、能够改善患者认知、情感和行为的药物。抗精神病药抗抑郁药心境稳定剂/抗躁狂药抗焦虑药中枢神经兴奋药促智药，脑代谢促进药一、抗精神病药（antipsychotics）（一）分类1.典型抗精神病药：与D2受体结合，竞争性抑制多巴胺功能，减弱中脑—边缘通路的过度活动，进而改善阳性症状。如氯丙嗪。2.非典型抗精神病药：对其他神经递质影响广泛，尤其是5-HT受体有阻断作用，间接降低中脑—皮质和黑质—纹状体多巴胺通路的5-HT活性，改善阴性症状。如利培酮。一、抗精神病药（antipsychotics）（二）临床应用治疗作用：1.消除/改善精神病性症状；2.改善阴性症状；3.非特异性镇静；4.巩固疗效、预防复发。适应证：精神分裂症、分裂情感障碍、躁狂发作、偏执性精神障碍以及伴有精神病性症状的精神障碍禁忌证：严重的心血管疾病、急性肝炎、严重肾病、肾功能不全、严重感染、血液病、造血功能不良、昏迷、抗精神病药过敏等。老年人、孕妇、儿童慎用一、抗精神病药（antipsychotics）（二）临床应用应用原则：综合考虑靶症状、各类药物药理学特点、常见不良反应、个体差异、既往用药情况等。治疗依从性好的患者，以口服给药为主。遵循个体化原则。老人、儿童患者从小剂量开始。依从性差的患者，可选择速溶片、口服液或针剂。一、抗精神病药（antipsychotics）（三）临床常见的抗精神病药1.氯丙嗪（冬眠灵）：应用最早，起效快，镇静作用强。可镇吐、降温。易引起EPS反应。2.氟哌啶醇：口服吸收迅速，疗效好，显效快。改善阳性症状疗效显著。EPS反应常见。3.氯氮平：对阳性、阴性症状均有较好疗效。治疗难治性精神分裂症。易引起WBC下降。4.利培酮：易引起高PRL血症，体重增加，EPS反应。5.喹硫平：对老年患者有显效，耐受性好，可缓解AD患者伴有的精神和行为症状。一、抗精神病药（antipsychotics）（四）抗精神病药的常见不良反应及处理措施1.锥体外系反应：（1）药源性帕金森综合征（ParkinsonismSyndrome）临床表现：静止性震颤。手部“搓丸样”动作、“面具脸”、“慌张步态”。处理措施：减少药物剂量。更换药物。加用抗胆碱能或抗组胺药。一、抗精神病药（antipsychotics）（2）急性肌张力障碍（acutedystonia）临床表现：挤眉弄眼、眼球向上凝视、吞咽困难、痉挛性斜颈、四肢与躯干扭转性痉挛。处理措施：用抗胆碱能药物、抗组胺药或苯二氮卓类药。（3）静坐不能（akathisia）临床表现：轻者心神不宁，重者来回走动、易激惹、烦躁不安。处理措施：减少抗精神病药的剂量，使用抗胆碱能药或苯二氮卓类药。一、抗精神病药（antipsychotics）（4）迟发性运动障碍（tardivedyskinesia）临床表现：“口-舌-颊三联症”处理措施：尚无有效方法。2.体位性低血压：注射给药易发生。临床表现：突然改变体位时，心慌、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，甚至晕厥、摔伤。处理措施：平卧或头低脚高位，监测血压，禁用肾上腺素，健康宣教。一、抗精神病药（antipsychotics）3.体重增加处理措施：健康宣教、合理饮食、增加活动量、消除不良生活习惯、遵嘱减药或换药。4.过度镇静临床表现：思维、行为迟滞，主动性降低，睡眠过多，活动减少。处理措施：轻者不予处理，重者遵医嘱减药。5.胃肠道不良反应临床表现：恶心、呕吐、腹泻、便秘、麻痹性肠根阻处理措施：轻者密切观察，重者遵嘱减药。注意饮食，增加活动，必要时使用开塞露及通便药。一、抗精神病药（antipsychotics）6.尿潴留处理措施：鼓励自行排尿；必要时予以新斯的明、导尿等；心理疏导，健康宣教；密切观察。7.白细胞减少症（周围血白细胞低于4*10e9/L）临床表现：乏力、倦怠、发热等，可继发感染。处理措施：轻度（3-3.5）*10e9/L,继续药物治疗，每2周复查，预防感染，适当予以升白药。中度（2-3）*10e9/L,立即停药，每天监测，预防感染，予以升白药。重度<2*10e9/L,立即停药，每天监测，应用抗感染药，予以升白药，慎用/禁用此类抗精神病药。预防：使用氯氮平每周监测一次血常规。一、抗精神病药（antipsychotics）8.恶性综合征（NMS）临床表现：高热；严重的锥体外系症状；意识障碍；自主神经功能紊乱；急性肾衰；循环衰竭。实验室检查示：WBC升高，转氨酶升高，CPK升高和CK-MB升高。处理措施：立即停用抗精神病药；支持治疗：水电解质平衡、给氧、物理降温、防褥疮等。二、抗抑郁药（antidepressants）（一）分类单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）三环类抗抑郁药（TCAs）NE/DA摄取抑制剂（NDRI）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂（SARIs）NE和特异性5-HT抗抑郁药（NaSSA）二、抗抑郁药（antidepressants）（二）临床应用1.适应证：

各类以抑郁症状为主的精神障碍，还可用于焦虑症、强迫症、恐惧症、PTSD、神经性贪食等。2.禁忌证：

严重的心肝肾疾患者慎用，孕妇尽量避免使用。3.应用原则：

小剂量开始，1-2周内逐渐增加至最高有效剂量。后巩固治疗至少6月。随后进入维持期治疗。二、抗抑郁药（antidepressants）（三）临床常用的抗抑郁药名称分类适应症特点不良反应阿米替林三环类抑郁症、焦虑症镇静作用较强口干、便秘、视力模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压、心电图改变、肝功能异常舍曲林SSRIs类抑郁障碍选择性5-HT再摄取抑制作用最强轻且短暂，恶心、腹泻、性功能障碍米氮平NaSSA类抑郁障碍引起性功能障碍最少镇静、嗜睡、头晕、疲乏无力文拉法辛SNRI类抑郁障碍治疗缓解率优于SSRIs类恶心、性功能障碍、头疼、失眠、嗜睡、血压增高、停药综合征曲唑酮SARIs抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍明显镇静作用、治疗慢性疼痛嗜睡、头晕、头疼、异常勃起、体位性低血压、心律失常二、抗抑郁药（antidepressants）（三）抗抑郁药的常见不良反应及处理措施1.对中枢神经系统的影响（1）镇静作用（2）诱发癫痫（3）共济失调：应用抗胆碱药2.对消化系统的影响：与剂量有关，多为一过性3.对自主神经系统的影响：口干、便秘、瞳孔扩大、视物模糊、排尿困难等处理措施：积极宣教；多饮水；对症处理二、抗抑郁药（antidepressants）（三）抗抑郁药的常见不良反应及处理措施4.对心血管系统的影响：血压升高、体位性低血压、心电图异常处理措施：定期检测血压，检查心电图5.对代谢和内分泌系统的影响轻微的乳腺胀满、溢乳，体重增加，性功能障碍随抑郁症的好转和药物的减少而改善三、心境稳定剂（moodstablizers）（一）碳酸锂（lithiumcarbonate）1.适应证：急性躁狂发作；抗抑郁药的增效剂；精神分裂症的情感症状、冲动攻击行为。2.禁忌证：肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、病理窦性综合征、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺乏、低盐饮食者禁用。3.应用原则：小剂量开始，逐渐加量，饭后口服。急性期浓度为：0.8-1.2mmol/L维持治疗期为：0.4-0.8mmol/L超过1.4mmol/L中毒反应三、心境稳定剂（moodstablizers）4.不良反应及处理措施不良反应：手颤、口干、口有金属味、乏力和疲乏感、胃肠道反应处理措施（1）用药前，全面评估躯体情况（2）用药过程中，多饮水，增加钠的摄入（3）密切观察，及时识别早期先兆表现（反复呕吐和腹泻，手细颤变为粗颤、无力，困倦或烦躁不安，轻度意识障碍时）（4）监测血锂浓度变化（5）卫生宣教（6）必要时遵医嘱减药或换药三、心境稳定剂（moodstablizers）（二）丙戊酸钠（sodvalproate，depakene，VPA）适应证：

急性躁狂发作和双相情感障碍的治疗和预防禁忌证：

对本药过敏者、严重肝肾疾病者、孕妇以及血液病患者禁用。不良反应：

恶心、胃痉挛、镇静、体重增加、震颤以及脱发。四、抗焦虑药（anxiolyticdrugs）（一）分类苯二氮卓类：

阿普唑仑、地西泮、硝西泮、奥沙西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、咪达唑仑非苯二氮卓类：

丁螺环酮、唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆四、抗焦虑药（anxiolyticdrugs）（二）苯二氮卓类药物1.作用机制2.临床应用（1）适应证：

焦虑症、神经症、失眠、抑郁的辅助治疗、癫痫、酒精依赖戒断的替