一氧化碳中毒治疗指南

一氧化碳中毒临床治疗指南

及推荐意见神经外科巫定明2019-01-29概述急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning，ACOP)是常见的中毒之一,也是急性中毒死亡的最主要原因一氧化碳(carbonmonoxideCO)为无色、无臭、无刺激性的窒息性气体,由含碳物质在不完全燃烧时产生,是工业生产和生活环境中最常见的窒息性气体。在我国,ACOP的发病率及死亡率均占职业和非职业危害前位常见中毒原因生活性中毒：生产环节中毒：煤矿瓦斯爆炸：公共场所：交通运输业：农牧业生产环节：一氧化碳的毒性CO被人体吸收的量依赖于每分钟通气量、CO暴露时间、CO浓度及环境含氧量在室内用煤气炉做饭,CO浓度可达1115mg/m31个正吸烟者排出的CO可达460-575mg/m3在密闭环境里发动汽车,达到致死量的时间是30min环境CO浓度800mg/m3,血HbCO水平稳定达到10%需4hCO中毒机制1.CO与Hb的亲和力比氧与Hb的亲和李大250-300倍，故CO很容易从HbO2内将氧排挤掉，形成HbCO。HbCO的解离能力比HBbO2解离能力小3600倍，所以HbCO非常稳定。HbCO没有携氧能力，造成全身组织缺氧，妨碍HbO2解离，阻碍其释放氧，妨碍组织CO2的排除，造成机体缺氧。2.HbCO妨碍氧向线粒体弥散，使线粒体缺氧而能量代谢受阻，能量产生减少。3.影响生物氧化过程，使细胞能量减少或停顿。4.使全身血管内皮受损5.细胞内钙超载6.直接毒性作用临床表现CO浓度越大，CO暴露时间越长，中毒越重伴有其他有毒气体(如二氧化硫、二氯甲烷等)会增强毒性处于高温环境、贫血、心肌缺血、脑供血不足、发热、糖尿病及各种原因所致低氧血症者病情严重神经系统中毒性脑病脑水肿脑疝皮层盲周围神经损伤皮肤植物神经营养障碍呼吸系统急性肺水肿：呼吸急促，口鼻喷出白色或粉红色泡沫，双肺大水泡音急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

：①ACOP后气促、紫绀、烦燥、焦虑、出汗②呼吸窘迫：呼吸频率>30次／min③低氧血症：Pa02<60mmHg，Fi02<200mmHg④肺x线片显示双肺纹理增多，边缘模糊，可有斑片状阴影⑤肺动脉楔压(PAWP)<18mmHg或临床排除左心衰竭循环系统少数病例可发生休克、心律失常急性左心衰竭的发生率极低泌尿系统肾前性氮质血症：呕吐、入量不足、脱水、尿量减少和血压降低等因引起急性肾衰竭：肾脏长时间缺血、缺氧，或并发横纹肌溶解综合征导致血(肌)红蛋白尿对肾脏的损害休克表现为血压低、脉压差缩小、脉搏细数，四肢末梢湿冷，皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长，少尿或无尿等并发症有：①横纹肌溶解综合征②脑梗塞③脑出血④痫性发作或癫痫实验室检查血HbCO测定推荐意见:HbCO对于诊断ACOP有重要参考意义。应作为主要检查项目。定量检测血HbCO浓度可信度高。用比色方法进行定性检测，易出现假阳性和假阴性，应有同期健康对照推荐级别：D级定性法和定量法血清酶学检查推荐意见:血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。当昏迷患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时．血清酶学异常增高与血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实验室指标推荐级别：D级磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)酶学检查在鉴别诊断方面非常重要，增高程度远远超过急性心肌梗死动脉血气分析推荐意见:ACOP后纠正低氧血症和酸碱平衡失衡是急诊抢救治疗的重要环节，有条件的医疗机构应对昏迷的重症患者常规检测推荐级别：D级低氧血症：未经处理的中毒患者血Pa02明显降低，最低可至20～30mmHg左右酸碱平衡失衡：低氧血症引起代偿性肺过度通气。导致低碳酸血症和呼吸性碱中毒。长时间低氧血症产生大量有机酸，出现代谢性酸中毒肾功能检测推荐意见:重症患者应作为常规检测项目推荐级别：D级脑电图检查推荐意见:不作为常规检查项目推荐级别：D级

颅脑CT检查推荐意见:：重症ACOP患者应作为常规检查项目推荐级别：D级轻、中度ACOP患者头颅CT可有或无异常改变重度ACOP患者约60％一80％早期表现为脑水肿伴或不伴病变脑磁共振检查推荐意见:重症昏迷患者，特别是有鉴别诊断意义时应及时进行此项检查推荐级别：D级早期双侧苍白球长T1、T2，双侧大脑半球白质等Tl、稍长T2，DWI及FLAIR为稍高信号或高信号。偶见内囊、大脑脚、黑质、海马异常信号晚期半卵圆中心、侧脑室周围长T1、T2，FLAIR高信号，脑室扩大，脑沟增宽脑萎缩征象心电图检查推荐意见:有基础病的患者易并发急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，应根据患者具体病情酌情选择推荐级别：D级诊断及鉴别诊断诊断标准（沿用职业性急性一氧化碳中毒诊断标准）1.有CO的接触史2.典型的临床表现：轻者头痛，重者意识障碍，粘膜呈樱桃色及神经系统表现等3.集体发病4.HbCO定性阳性5.辅助条件：酶学升高、低氧血症、呼碱或合并代谢性酸中毒、脑CT及MRI检查等鉴别诊断1、脑梗死2、出血性脑血管病3、糖尿病酮症酸中毒昏迷4、高渗性糖尿病昏迷一氧化碳中毒的治疗一氧化碳中毒的治疗院前急救院内急救脱离现场环境、防止误吸现场氧疗：鼻导管、面罩、呼吸机、便携式高压氧舱高压氧治疗、机械通气亚低温治疗药物治疗．早期抢救治疗的重要性推荐意见:早期综合的、及时、恰当、科学有效的抢救治疗对预后至关重要推荐级别：C级首先应是高流量、高浓度补氧和积极的支持治疗当持续严重低氧血症，经吸痰、吸氧等积极处理低氧血症不能改善时，应及时行气管插管高压氧治疗推荐意见:有条件时，尽早高压氧治疗可以尽早排出体内CO，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。在急性期应尽早送到有高压氧舱的医院行高压氧治疗。高压氧治疗ACOP并预防迟发脑病尚需设计严谨的前瞻、随机、对照和大样本的临床研究推荐级别：B级与标准氧疗相比高压氧治疗可以迅速解离HbCO，促进CO排除高压氧治疗推荐意见:高压氧治疗压力0．20～0．25MPa。舱内吸氧时间60min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。明确哪一种方式更有益需要随机对照大样本多中心研究并以神经认知实验测评推荐级别：C级高压氧治疗压力0．20～0．25Mpa，舱内吸氧时间60min治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果机械通气推荐意见:不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗，应考虑机械通气推荐级别：D级低氧血症(SO2：<90％，PO2：<60mmHg)确诊ARDS后在积极治疗原发病的基础上首选机械通气生命体征不平稳暂不进舱如不具备舱内机械通气的条件应果断出舱，同时做好舱外机械通气的准备亚低温治疗推荐意见:对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者亚低温持续3～5d。特别注意复温过程，复温不宜过快推荐级别：C级即通过颅脑降温进行脑部的选择性降温，使脑温迅速下降并维持在亚低温水平(33—35℃)，肛温在37．5℃左右一氧化碳中毒药物治疗糖皮质激素纳洛酮神经节苷脂抗血小板聚集剂推荐意见:ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究推荐级别：C级推荐意见:临床尚无足够循证医学证据支持在ACOP急性期使用推荐级别：D级推荐意见:不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药推荐级别：D级推荐意见:ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用推荐级别：C级一氧化碳中毒药物治疗依达拉奉脱水药物吡咯烷酮类推荐意见:ACOP早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，受到临床医生和专家认可，但目前尚未见大样本随机双盲的临床研究。在重度COP患者急性期可以应用推荐级别：C级推荐意见:(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水推荐级别：D级推荐意见:吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，此外有报告认为其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以在急性期临床使用推荐级别：C级ACOP的预后轻、中、重度ACOP预后不一样中度ACOP个别留后遗症重度ACOP也可以痊愈ACOP的预后重度acop几种情况痊愈大部分于l～3d内意识逐渐恢复，智力迅速改善，肢体活动恢复后遗症遗留偏瘫、失语、颅神经损伤，以及症状性癫痫、精神症状等意识障碍为去皮层状态，无动性缄默或醒状昏迷，神经精神后遗症迟发脑病发生以痴呆和精神异常及锥体外系统异常表现死亡脑疝、肺水肿、休克、严重感染、ARDS、AKI和MOFACOP康复状况评定原则ACOP康复状况评定原则对预后进行量化判定，利用四项评分标准：格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale，GCS)Barthel指数评分简易知力状况检查评分(MMSE)改良的肌张力(ashworth)评分ACOP康复状况判定时间点：ACOP后1个月ACOP迟发脑病ACOP迟发脑病CO中毒迟发脑病(DNS)：指ACOP患者神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病概念(1)年龄在40岁以上(2)昏迷时间长(3)患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病(4)在假愈期中受到重大精神刺激(5)急性中毒时有并发症，如感染、脑梗死(6)中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当易发因素假愈期：(多为2～3周)少数患者可短到1—2d，个别患者长达2—3个月临床表现主要症状及体征认知障碍：痴呆为主，记忆力、理解力……体外系统功能障碍：面具脸、慌张步态……精神症状：行为怪异、易激怒、狂躁、抑郁……去皮质状态：脑干功能尚正常，患者无意识……局灶性神经功能缺损：偏瘫、失语、皮层盲……颅脑CT：可见脑白质密度减低，最常见发生部位是半卵圆中心和侧脑室旁，其次位于胼胝体、额叶皮层下u形纤维、外囊主要辅查特点颅脑MRI：可见脑水肿消失，表现为脱髓鞘、梗塞、软化灶。除两侧苍白球的异常高信号病变外，还显示双侧多叶皮质和白质的高信号病变。可见基底节、脑室周围和半卵圆中心白质对称性长T2WI信号，累及胼胝体、海马、皮层下