脑出血护理查房课件

护理查房案例解析—脑出血主讲：xxx真实完整内容版病史简介01护理评估02护理问题及措施03疾病相关知识04病史简介01病史简介护理查房基本资料:刘xx，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染病史汇报：患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送xx院头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平服药不正规未定期监测血压，血压控制不理想病史简介入院体检：患者昏睡，查体不配合双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常T37℃P85次/分R20次BP146/100mmhg护理查房病史简介辅助检查：5月12日WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒细胞绝对值13×109/L↑血常规：5月19日生化:ALT280IU/L总胆红素51umol/L直接胆红素17.3umol/L间接胆红素33.7umol/L尿酸535umol/L二氧化碳31mmol/L血钾3.0mmol/L血糖6.3mmol/L血常规：WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑5月12日左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；头颅CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液肺CT示：护理查房病史简介治疗用药主要作用药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片护理查房护理评估02护理评估护理查房护理评估液体入量和尿量对比柱形图护理查房护理评估评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情况患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房神志清楚，存在运动性失语双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常无明显发热、咳嗽咳痰等不适小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。护理查房护理问题及措施03护理问题及措施脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波动。安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。监测血压，保持血压平稳。患者目前无明显头痛症状护理评价护理查房护理问题及措施生活自理能力丧失与偏瘫、医源性限制有关口腔护理BID；床上擦浴QD，湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时，床上洗头QW；了解病人所需，随时予以满足。护理目标：患者住院期间生活护理能够满足护理查房患者目前无明显头痛症状护理评价护理问题及措施皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关建立翻身卡，Q2H翻身并记录；加用气垫床，保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入。患者住院期间皮肤完整护理评价护理目标：患者皮肤完整无破损护理查房护理问题及措施营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗。患者生化示白蛋白值正常护理评价护理目标：患者各种营养生化指标改善护理查房护理问题及措施肢体活动障碍与偏瘫有关保持良好的肢体位置并提供早期康复护理；评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上进行被动锻炼，强度适中，循序渐进；评估患者的肌肉张力并实施按摩措施。按摩手法要轻柔，以降低神经肌肉的兴奋性。患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。护理评价护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。护理查房护理问题及措施语言沟通障碍与失语有关。向病人解释不能说话的原因；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；鼓励病人与他人简短的交谈；病情允许，可按语言训练计划进行训练。能与患者进行基本的沟通护理评价护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求护理查房护理问题及措施坠床的危险与肢体偏瘫有关使用双侧床档；动态评估患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。住院期间未发生坠床护理评价护理目标：患者住院期间无坠床发生护理查房护理问题及措施潜在并发症及护理措施绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300度；每15-30分钟观察一次P、R、BP，并密切观察精神状态和瞳孔的变化。如果发现异常，立即联系医生并保持静脉通路；按照医生指示准确涂抹降颅压药物，并控制液体摄入量，不可过快；嘱患者排便时不要用力。潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝护理查房护理问题及措施潜在并发症及护理措施护理评价：患者未发生消化道出血。及时观察呕吐物、大便的形状、颜色、量，鼻饲前吸出胃液。如果出现打嗝、腹胀、胃液呈棕色或黑色，应通知医生，并及时保留呕吐物和粪便进行检查；每30-60分钟监测一次血压、脉搏和末梢肢体；摄入冷热液体，避免辛辣刺激性食物；如发现胃肠道出血，应立即避免禁食、饮水，并按照医嘱及时准确使用止血剂；准确记录输入和输出。潜在并发症：消化道出血—与脑出血致应激性溃疡有关护理查房护理问题及措施潜在并发症及护理措施护理评价：患者出院时尿常规结果正常。正确固定导尿管，保持引流顺畅，防止扭曲和受压；采用高架平台法固定导尿管；及时倒掉尿液；密切观察尿液的颜色、量和质地，如有异常及时向医生报告；准确记录24小时尿量；会阴擦洗Bid，换尿袋QW。泌尿系感染的危险—与患者抵抗力下降有关护理查房脑出血相关知识04脑出血相关知识病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。临床特点：多见于50岁以上有高血压病史的人群；本病发生于体力活动或情绪激动时，常无前驱症状；发病迅速，症状在几分钟到几小时内达到顶峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局部及全脑症状70%的脑出血发生在基底节的壳核和内囊。护理查房轻度轻度脑出血相关知识基底节区（内囊）出血壳核出血量<30ml或丘脑出血数毫升对侧偏瘫、偏肌感觉和同向偏盲双眼不能向同一方向注视病变的另一侧失语症它是由于豆纹动脉，特别是侧支破裂引起的。壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致护理查房脑出血相关知识辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。护理查房脑出血相关知识控制血压;防止再出血控制脑水肿；降低颅内压维持机体功能；防止并发症随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。治疗原则20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。对高血压脑出血无效，若为凝血障碍所致则必须使用。6-氨基己酸、安络血等护理查房以下附赠各项管理制度（不需要可删）急救药品、器材管理制度:1.抢救药品、器材做到“五固定”(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)、“二及时”(及时检查维修、及时领取补充)。物品有明显标记，不准任意挪用。2.抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3.抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后顺序(从右到左)放置和使用。4.各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5.抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。6.设有药品、器械配备登记本。做到账物相符，班班交接。7.封存抢救车管理：封存前护士长(或分管护士)和另一护士按药品、器械配备登记本清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。8.非封存抢救车管理：每班按药品、器械配备登记本清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每两周检查一次，并有记录，账物相符。护理文书书写制度:

1、护理人员书写护理病历严格按照最新要求执行。2、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。5、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写；记录项目齐全；文字工整，字迹清晰，版面消洁；表达准确，语句通顺，简单扼要：格式及标点正确，无错别字。6、书写过程中出现错误时，用双线画在错字上，保留原记录淸楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间，续写正确内容，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄(上级修改除外)。7、实习护士、试用期护士或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。8、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任，修改时，使用红色双线画在错误上，书写修改内容，签名并注明修改时间。10、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。紧急状态下护理人力资源调配预案：1、遇各种突发性的事件、遇重大抢救、特殊病例，需要临时调配护士时，全院在岗护士要服从统一安排。2、凡是遇到以上情况，科室护理人员必须要逐级上报，由护理部进行人员调配。3、各科室护士长应按预案，安排备班人员并保持联络通畅。4、节假日及非正常上班时间，护士长不在班时，护理部有权直接调配在班护士，科室则应立即通知护士长到岗，安排好科室的工作，以保证住院病人的各项护理工作正常运行。5、护理人力资源调配第一梯队为在岗护士、护士长。第二梯队为非在岗的护理人员。6、当出现岗位人员不适应工作需要时，首先通知护士长安排调配人员，如果科室调配人力有困难，报告护理部调配人员。7、各科室护士长、护士要有全院一盘棋的观念，当某病区由于疾病、意外、紧急状态批量抽调等造成护理人力严重不足紧急情况时，应补充病区护理人力。护理部可抽调其他科室护士给予支援，其他科室不得随意拒绝。8、每次紧急调配人力后，及时总结，分析效果，表彰有功人员，修正梯队人员。重大意外伤害事故护理应急预案：(一)报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，当班护士应及时向护士长及护理部报告；夜间及节假日向总值班报告。护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管院长汇报