肿瘤常见并发症

3:1肿瘤常见并发症1肿瘤并发症定义肿瘤并发症是肿瘤本身和肿瘤诊疗过程中所引起的症状、体征及疾病。由于肿瘤可发生在身体的任何部位，其并发症自然复杂多样。病人因并发症痛苦；因为并发症来就诊；因并发症死亡。2常见并发症肿瘤本身引起的----

癌性疼痛；

呼吸系统：上腔静脉综合征、恶性胸水、阻塞性肺炎；消化系统—返流性食管炎、癌性腹水、梗阻性性黄疸、肠梗阻、胃瘫；血液系统—贫血、白细胞降低等；神经系统—脑转移颅内压增高症；泌尿系统—肾脏并发症、膀胱并发症、泌尿道梗阻；肿瘤骨转移---骨折；

脊髓压迫症---感觉、运动障碍，截瘫；

发热；代谢紊乱（高钙血症等）；肿瘤侵蚀血管和空腔脏器：血管破裂性出血、血尿、食管气管瘘、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、肠穿孔等。肿瘤治疗所引起的-----化疗致恶心呕吐；放疗致放射性肺炎、肠炎、膀胱炎、皮炎等；放化疗致口腔粘膜炎等；腹部手术致胃瘫综合症等。

3肿瘤并发症的治疗治疗原则：急则治其标，缓则治其本！病因治疗----肿瘤压迫或侵润，如上腔静脉压迫导致上腔征，去除肿瘤的治疗（放疗、化疗等）；解决最痛苦症状治疗—如疼痛明显，首先三阶梯止痛药或中药外用等止痛后再针对病因治疗；黄疸：胆道支架、引流胆汁；处理急症治疗---大量胸水喘憋，引流胸水，解决症状，之后考虑对肿瘤治疗；----局部与全身结合；内治与外治法结合；中医与西医结合；抗肿瘤+缓解症状结合。456789101112癌性疼痛

13癌性疼痛----定义疼痛----组织损伤或潜在组织损伤所引起的一种令人不快的感觉和情绪感受。癌性疼痛----指由癌症直接或间接引起的疼痛。14癌性疼痛

51%-61.6%癌症患者伴有疼痛，30%癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛，70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状。2002年世界癌痛大会达成共识：疼痛被列为第五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛。在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位。NCCN每年更新指南15癌痛的原因16癌痛的评估----癌痛性质内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确----适合止痛药、放化疗、中药内服等。躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛;如骨、软组织痛----止痛药等，因定位性好更适合微创或中医外治法，药物直达病所，发挥疗效。神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛;多与内脏痛、躯体痛相并存，阿片类疗效较差。----神经阻断等、中医外治法可进行研究。疼痛往往两种或以上原因引起。1718数字分级法(NRS)无痛最痛0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛癌痛程度的分级01234567891019WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、多学科，多手段的综合治疗；

6、抗肿瘤治疗；7、注意具体细节20影响疼痛治疗的障碍因素患者及家属医护人员药品供应及管理缺乏癌痛治疗知识

阿片“成瘾”恐惧缺少社会及心理支持

忽视疼痛治疗癌痛规范化治疗知识不足阿片“成瘾”恐惧阿片类镇痛药合理用药知识不足阿片“成瘾”恐惧阿片类镇痛药管制过严，供应不足21药物治疗的副反应胃肠道反应：恶心、便秘等过度镇静尿潴留呼吸抑制22癌性疼痛的治疗----副反应的治疗止疼药副反应的治疗：恶心、呕吐，给予胃复安，或多潘立酮。便秘给予麻仁润肠丸、通便灵等，必要时给予温肥皂水或中药灌肠。阿片药过量中毒表现：针尖样瞳孔，呼吸抑制，嗜睡，甚至昏迷，皮肤湿冷等。解救：纳洛酮0.4mg加入10ml生理盐水缓慢静注，必要时每分钟增加0.1mg，严重可2-3分钟重复给药，或2mg加入500ml生理盐水静点（0.0004//ml）,据病情调整速度。23癌性疼痛中医药治疗癌痛病因病机：指癌瘤肿块瘀滞，造成经络气血不通所致机体某部位疼痛，分为虚实两种。即实证不通则痛，虚证不荣则痛。不通则痛：指外邪侵犯机体，正邪交争于体内脏腑经络，影响机体的功能，使气机升降失常，气滞血瘀，瘀阻脉络，不通则痛。不荣则痛：因肿瘤日久，邪伤正气，气血虚弱，无法荣养脏腑经络，不荣则痛。----气滞、血瘀、痰湿、热毒、失荣等。24癌性疼痛中医药治疗实性疼痛----气滞、血瘀、痰浊、热毒，壅滞脏腑经络，气血运行不畅，特点：发病急剧，痛处拒按，胀痛、刺痛、串痛。虚性疼痛----久病体虚，气血阴阳不足，经脉失去濡养温熙、脏腑功能减弱，疼痛特点：发病缓慢、隐痛绵绵、痛处喜按，得温痛减。临床中晚期患者多是局部属实，全身属虚表现。往往疼痛是癌瘤致局部实证的表现；----因此应以局部治疗为主。急则治其标，以局部为主，祛除原因为主。充分发挥中医内服外治结合，能口服或内脏疼痛则与口服+外用；不能口服（如胃瘫综合症、肠梗阻、消化道肿瘤、各种原因不能进食），外治为主。25癌性疼痛中医药治疗热毒内蕴证：清瘟败毒饮、五味消毒饮等；寒凝阳虚证：桂枝附子汤加减；瘀血阻络证：血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤等；湿浊困阻证：羌活胜湿汤、二陈汤加减；气机郁滞证：柴胡疏肝散、四逆散、逍遥丸等；痰浊留滞证：海藻玉壶汤、二陈汤加减等；气血双亏证：十全大补汤等。26癌性疼痛中药外治法适合神经痛、骨转移、浅表疼痛等。优点：直接皮肤吸收，直达病所，发挥疗效。对于不能口服者也可应用。主要思路：基于疼痛多血瘀痰湿阻滞，气机不畅，治疗予温通理气活血化瘀为主。外用剂型：散剂、膏剂、油剂等。其他：离子导入、针灸理疗等。27癌性疼痛中药外治法常用外敷药物：冰片、乳香、没药、元胡、马钱子、穿山甲、血竭等；热证加紫草、丹皮；寒痛—附子、肉桂、南星、乌药、丁香、干姜；瘀血—鸡血藤、川芎、桃仁、三棱、莪术；气滞—柴胡、枳壳、枳实、丁香、木香。散结—生半夏、夏枯草、玄参；胸胁痛----川芎、赤芍、当归、川楝子、香附、枳壳、莪术胃脘痛----绿萼梅、九香虫；腹痛----乌药、元胡、枳壳、木香、丁香、干姜、肉桂等；头疼--白芷、细辛、藳本、白僵蚕、蜈蚣；上肢痛----桑枝、桂枝；28微创介入手段骨水泥填充射频电极氩氦刀29大出血

30

24小时咯血量500毫升以上，或出血至呼吸道，对生命构成威胁（1）药物治疗垂体后叶素、纠正凝血障碍药物、巴曲酶（2）其他疗法支气管内填塞、支气管动脉插管梗塞

（3）咯血窒息抢救保持呼吸道通畅及纠正缺氧1.咯血31咯血窒息抢救流程头偏向一侧，用压舌板、张口器撬开口腔，并用舌钳将舌拉出，清除口腔内血块，同时拍击胸背部，使血块咯出；经鼻插入导管至咽喉部，用吸痰器吸出血液（块），并刺激咽喉部使病人发生呕吐反射，借此咯出堵塞于气管内的血块；在喉镜下做硬质支气管镜直接插管，通过冲洗和吸引，以迅速恢复呼吸道通畅；以上措施无效者可行气管切开；呼吸道基本通畅后立即给以氧气吸入，视病情需要予以呼吸机行机械通气；窒息解除后给予对症及支持治疗，如纠正酸中毒、处理脑水肿、预防呼吸道感染等。322呕血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，临床表现为呕血、黑便以及血容量急遽减少引起的周围循环衰竭处理：止血、补充血容量、压迫333.阴道出血处理：填塞放疗化疗手术34出血的中医治疗热证：泻白散、泻心汤、龙胆泻肝汤、清热固经汤等；痰瘀证：千金苇茎汤、血府逐瘀汤、失笑散；气不摄血：补中益气汤、黄土汤、归脾汤等；阴虚火旺证：百合固金汤、玉女煎、当归六黄汤等；

清、补、涩35现代微创介入手段动脉介入栓塞止血气管、食管镜下止血宫腔镜下止血等36咯血的介入治疗37咯血38急性梗阻

391.上腔静脉综合症：绝大多数因肿瘤所致，主要为支气管肺癌和上纵隔其他肿瘤所致上腔静脉、奇静脉受压，静脉回流受阻出现头颈部浮肿，面部青紫淤血，颈部和胸壁静脉怒张，头痛、头晕、视觉障碍，意识改变等。处理：化疗、放疗、利尿、激素、吸氧、下肢输液、限制钠盐的摄入40上腔静脉综合症（SuperiorVenaCavaSyndrome,SVCV）41上腔静脉综合症定义：是由于各种原因引起的完全性或不完全性上腔静脉阻塞，血液回流受阻造成一组临床症状，属肿瘤急症。严重者并发脑水肿、心排出量减少或呼吸道水肿，可能危及生命，当紧急处理。42第一节上腔静脉综合征

概述上腔静脉综合征（SuperiorVenaCavalSyndrome，SVCS）是临床上最常见的肿瘤急症之一。上腔静脉位于上纵隔右前方，升主动脉和右主支气管之间，汇集头、颈、上肢、上胸部的血液，回流至右心房。其管壁薄、腔内压力低，且大部分包埋在心包反折内，移动度小，故易受外来压迫而阻塞，造成流经上腔静脉的血流受阻而引发一系列综合征。43

体循环的静脉包括上腔静脉系、下腔静脉系(门静脉系)、心静脉系。

上腔静脉系：收集头颈、上肢、胸壁及部分胸腔脏器回流膈以上上半身的静脉血，经上腔静脉回流入右心房。

下腔静脉系：收集膈以下下半身躯体及脏器的静脉血，经下腔静脉注

入右心房。

心静脉系：收集心脏的静脉血，经冠状窦注入右心房。静脉综合症44

常见病因：（一）外压性：来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。

1．肿瘤主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的肿大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。

2．非恶性疾病约21%的病例为非肿瘤性的疾病造成，如胸骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核、放疗后或特发性纵膈纤维化、梅毒性主动脉瘤等。（二）阻塞性：恶性肿瘤患者体内的高凝状态、深静脉置管或起搏器引起的血栓。（三）回流性：血管纤维化、心包炎、心脏先天性疾病及手术后合并症等。45临床特点呼吸困难有63%的患者发生，是最常见的症状。系由喉部、气管与支气管水肿引起，可以伴发咳嗽、声嘶和喘鸣，平卧或前倾时加重。面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，约50%的患者发生。颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀，发生率约54%～66%。咽部水肿，可导致吞咽困难。46眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，可引起头痛、眩晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30～50cm水柱。47诊断——

主要靠影像学检查X线胸片上纵隔（75～80%为右侧）肿块，有肺和肺门淋巴结病变的占50%以上。CT和MRI扫描①可清楚地显示胸内结构；②显示上腔静脉受阻的具体部位；③有助于了解侧支循环的情况；④指导经皮穿刺活检；⑤帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。上腔静脉造影：同时评估血管狭窄的程度。48上腔静脉综合症治疗路径对症治疗：吸氧、地塞米松、利尿剂病因治疗局部治疗：放疗、内支架全身：化疗上腔征诊断（症状病史CT）49护理要点

立即卧床，抬高头部及给氧。从双手掌部处往前臂往上臂方向进行轻推按摩，并注意保护水肿处皮肤，避免擦伤以防受损破裂。使用弹力绷带减少双上肢水肿。流质饮食，宜高热量、高营养，严格控制钠盐和水份的摄入。输液采用下肢静脉，控制入液量，以避免加重症状及导致静脉炎。5051上腔静脉综合症中医药治疗中医认为邪毒肿块，阻塞肺之经络，瘀血阻滞，肺失宣降，水湿输布失常，蓄水成饮，水饮瘀血停积于头面造成症状。水饮结胸—宣肺利水，逐饮平喘，葶苈大枣泻肺汤加减。血瘀胸胁—活血祛瘀，行气逐水，血府逐瘀汤加减。522.呼吸道梗阻气管支气管内肿瘤阻塞或管腔外肿瘤压迫、炎症以及放射治疗后的水肿疤痕等导致临床表现为呼吸困难。治疗原则为尽快疏通呼吸道改善肺泡通气。

53

3.消化道梗阻食道梗阻小肠梗阻大肠梗阻54恶性肠梗阻

55恶性肠梗阻任何原因引起的肠腔内容物通过障碍统称为肠梗阻。恶性肠梗阻是指原发性或转移性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。不完全性肠梗阻多为慢性进行性梗阻、间歇性发作。根据其临床表现和古代医藉的描述可归属于“肠结”、“呕吐”、“腹痛”范畴。56恶性肠梗阻发病情况文献报道：晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发病率为5％～43％.最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5％～51％）、结肠癌（10％～28％）和胃癌（30％～40％）等。腹腔转移瘤等。57恶性肠梗阻的病因

参考中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会颁布的2007版《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》癌性病因：癌症播散（小肠梗阻常见）和原发肿瘤（结肠梗阻常见）。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱（如低钾）、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。非癌性病因：手术或放疗后出现肠粘连、肠道狭窄腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿。癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3％-48％。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。58肠梗阻分类分类原因分类病因机械性肠梗阻非机械性肠梗阻肠壁血运单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻发病缓急急性肠梗阻慢性肠梗阻梗阻程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻梗阻部位高位性小肠梗阻低位性小肠梗阻结肠梗阻59恶性肠梗阻临床表现：腹痛、腹胀、排便排气中止或减少，或伴呕吐；腹部压痛，可见肠型或肠蠕动波，肠鸣音亢进或减弱或消失。影像学检查：X线腹部平片示肠腔内积气，有气、液平面。CT或B超可见致病瘤灶，显示有结、直肠壁增厚、占位、肠管压迫狭窄等。60恶性肠梗阻诊断标准恶性肿瘤病史（经临床、细胞学、病理学和/或影像学确诊恶性肿瘤的患者）；既往未行或曾行手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；手术或放疗后出现的肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿；间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴/不伴肛门排气或排便；腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；腹部CT或腹部X线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。2007版《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》

61恶性肠梗阻治疗路径病人确诊保守治疗禁食、控制疼痛减少消化液分泌改善营养状况维持水电酸碱平衡等胃肠减压中药灌肠+外敷+针刺+灸法自张性金属支架手术62

恶性肠梗阻手术治疗

对于不适合手术的患者，手术不但没有治疗作用，

反而会给患者带来额外的痛苦和负担。

研究显示：手术治疗缓解为42～85％，并发症发生率为9～90％，

死亡率为9～40％，复发率为10～50％。

手术绝对禁忌症近期开腹手术证实无法进一步手术肿瘤弥漫性转移；影像学证实腹腔内广泛转移大量腹水，引流后复发手术适应症粘连引起的机械性梗阻局限肿瘤造成的单一部位梗阻手术相对适应症有严重心、肺功能不全；一般情况差；高龄；既往有腹腔、盆腔放疗史等病人状况63恶性肠梗阻治疗禁食、控制疼痛减少消化液分泌----奥曲肽改善营养状况维持水电酸碱平衡等胃肠减压止吐64恶性肠梗阻中医药治疗治疗大法----肠为六腑之一，以通为用，以降为顺；通非一味攻下之大承气，也要辨证用药，寒者热之，热之泻之，虚者补之，燥者润之。包括温阳、行气、化瘀、解毒等。65病因病机肿瘤患者脾胃虚弱，脾虚则不能升清，胃功能失调则不能降浊，故而湿浊阻滞，邪毒内侵，与痰湿、血瘀互结，阻塞于肠道，形成肿块，继而阻碍中焦气血运行，使脾气更虚，胃失和降，最终造成肠腑不通。以虚为本，气滞、血瘀、痰湿、热毒为标，为本虚标实之证。

66恶性肠梗阻中医药治疗----中药灌肠瘀毒热结证

大便数日不下，或便少干燥，腹胀腹痛，矢气则舒，或恶心呕吐，口干口臭或口舌生疮，舌暗或有瘀斑，苔腻或黄腻，脉细数。治法：化瘀解毒通腑主方：桃核承气汤加减常用药：大黄，芒硝，桃仁，枳实，厚朴，木香，槟榔，丹皮，丹参，蒲公英等。气机阻滞证

腹胀腹痛，矢气则舒，嗳气时作，大便不畅，便前腹痛加重，脉弦细涩。治法：行气通腑主方：小承气汤加味常用药：大黄、枳实，厚朴，木香，槟榔，乌药等。67恶性肠梗阻中医药治疗----中药灌肠阴津亏损证

大便不通，口干舌燥，消瘦乏力，舌红少苔或无苔，脉细或细数。治法：滋阴通腑主方：增液承气汤加减常用药：大黄，芒硝，生地，玄参，麦冬，枳实，火麻仁等。寒结肠腑证

大便不通，腹中冷痛，喜温畏寒，或呕吐清水，四肢不温，面色恍白，小便清长，舌淡苔白，脉弦紧或沉迟。治法：温里通腑主方：大黄附子细辛汤加味常用药：大黄，附子，细辛，肉苁蓉、枳实、乌药。68恶性肠梗阻中医药治疗----中药灌肠1加用抗肿瘤中药：常用的有生半夏、苦参、椿根皮、藤梨根、白花蛇舌草、半枝莲、生薏苡仁、茯苓等。2腹痛甚者加芍药、甘草、延胡索等；3胀气甚者加枳壳、木香、大腹皮等；4恶心、呕吐者加旋覆花、代赭石、厚朴、姜半夏等；5手术后粘连性梗阻加大行气木香、莱菔子、大腹皮等。69恶性肠梗阻中医药治疗----中药外敷多选用温通行气通腹为主外敷中药，并选用芳香药物，一方面行气活血，另外芳香药可使药物更好透皮吸收。药物：枳实、枳壳、厚朴、槟榔、乌药、木香、丁香、川芎、香附、元胡、大腹皮、全虫、干蟾皮、生半夏等。将中药饮片研成粉末，以蜂蜜或姜汁等调成糊状外敷于腹部，以脐周为主，或将药粉装入布袋（15cmX10cm）外敷于脐周为主部位。70恶性肠梗阻中医药治疗----灸法取穴：中脘、下脘、关元、足三里、内关。隔姜灸，或隔外敷中药灸。每次15—20分钟，每日2次。方法：病人采取仰卧体位，暴露腹部、双腿、双上肢，能舒适持久。生姜片放置上述穴位，点燃艾条隔姜灸，施灸时，要注意灸火温度和病人耐受情况，不可过量。灸后要擦净皮肤上的艾灰，并检查有无火星洒落，以免烧毁衣物。施灸部位宜按照先上后下、先左后右的顺序进行。艾灸具有温阳补气、行气化瘀的功效。71恶性肠梗阻中医药治疗----针刺法针刺：不全性肠梗阻可选天枢、中脘、大肠俞、上巨虚为主穴，留针30分钟，隔日1次，10次为1疗程；腹胀严重加脾俞；腹痛严重加内关、足三里；呕吐严重加上脘、下脘、内关、足三里、合谷。72

方法：保留灌肠是

通过直接灌肠

或肛门滴注的

方式使中药汤剂进

入患者直肠嘱患者让药物

在其肠道内保

留一段时间后

再排出的给药

方式对胃肠道神经系统内的化学感受器和药理感受器产生刺激能够减轻胃肠道负荷，避免中药对胃粘膜的刺激作用不会经过胃肠吻合口，有利于其愈合促使肠道蠕动，产生自主性排便、排气反应加速术后肠道功能的恢复中药保留灌肠的方法与优势73

中药保留灌肠74

药物对穴位局部的刺激通过疏通经络、调理气血的作用起到特殊的治疗效果作用直接，起效快，操作筒便防止口服药物加重胃肠负担方法中药外敷治疗是将中药方制成特殊的制剂贴敷与病灶局部或特殊穴位的治疗方法中药外敷的优点与方法75涌泉穴涌泉穴临床症状：畏寒、呕吐机理：温阳通络、降逆止呕中药贴敷涌泉穴中药贴敷——呕吐76

中药贴敷——结肠癌术后复发肠梗阻77东方医院肿瘤科穴位贴敷八步法中药外敷新方法——中医理念与现代制剂技术相结合中医外科治疗新技术方法78

术后胃瘫综合症（postsurgicalgastroparesissyndrome简称PGS）79流行病学

术后胃瘫发病率——国内报道为0.6%～7%；国外报道为5%～10%，近年来有上升趋势。胰十二指肠切除术20-50%胃大部切除术10-25%胸部手术4.4%毕Ⅱ式吻合术>毕Ⅰ式恶性病变术后（4.6%）>良性病变术后（4.0%）80鉴别诊断时间呕吐性质钡造影检查胃镜检查肿瘤PGS出现症状前可有短暂正常进流质饮食史，多在由流质饮食改为半流质饮食时溢出性胃张力差，很少蠕动或不蠕动，钡剂长时间潴留于胃内，数小时后有极少量钡剂呈线状或点状缓慢通过吻合口至输出肠段内，吻合口狭窄区周围轮廓有向内的凹陷，边缘光滑，形状略似漏斗或鸟嘴状，狭窄区较长，而未见梗阻吻合口明显水肿，但镜头能顺利通过吻合口，胃内有大量潴留液，胃蠕动减弱或消失机械性梗阻进食即出现症状，或未进食就出现胃管抽出液量增多喷射状胃张力正常，蠕动明显，胃内有大量钡剂或碘液潴留，输出端多半有一定的肠管显影(梗阻部位近端)，吻合口呈杯状狭窄，狭窄区较局限，钡剂不能通过吻合口或输出袢肠段某一部位胃蠕动明显，但镜头不能通过吻合口或勉强通过但有很大阻力81术后胃瘫综合症发生”食管、胃、肠、胰腺肿瘤手术“胃排空延迟症”、“胃弛缓症”，“胃麻痹”或“胃轻瘫“”胃瘫“中医

“痞满”、“呕吐”等范畴。胃排空延缓,胃肠功能紊乱胃流出道非机械性梗阻（功能性疾病）胃肠炎症粘连82流行病学

术后胃瘫发病率——国内报道为0.6%～7%，国外报道为5%～10%，近年来有上升趋势。胰十二指肠切除术20-50%胃大部切除术10-25%胸部手术4.4%毕Ⅱ式吻合术>毕Ⅰ式恶性病变术后（4.6%）>良性病变术后（4.0%）83术后胃瘫综合症诊断

因为一般患者在术后10天胃肠动力基本恢复,可以正常进食

。患者多表现为餐后上腹疼痛、饱胀、恶心、呕吐、食欲下降、肠鸣音减弱、胃振水音。复旦大学附属中山医院提出的诊断标准被较多的人采用：①胃引流量超过800ml/d,持续时间超过10d；②经过一项或多项检查提示无机械性梗阻；③无明显水电解质或酸碱失衡；④无引起胃瘫的基础性疾病,如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退症等；⑤未应用影响平滑肌收缩的药物。84术后胃瘫综合症治疗路径

症状确诊一般治疗胃肠减压止吐营养平衡胃动力药中药外治--中药外敷--胃管灌药--针刺--灸法--灌肠胃造瘘或空肠造瘘手术保守治疗85肿瘤术后胃瘫治疗一般治疗：禁食水、胃肠减压、营养支持、维持电解质及酸碱平衡；药物治疗：主要包括促胃动力药和止吐药如胃复安、莫沙必利等、激素、生长抑素及H受体阻滞剂内镜治疗：明确诊断的同时，可机械刺激胃肠平滑肌，激发有效蠕动的形成，而使胃肠蠕动恢复；但仅对部分症状较轻的患者有效，且早期胃镜检查及治疗易损伤吻合口，导致吻合口瘘；胃电起搏：用外源性电刺激胃的肌电活动，以恢复胃的慢波频率，促进胃蠕动，加快胃排空，其确切疗效未证实；外科手术：风险大，可能发生新的胃瘫；体质弱，不能接受；心理开导、运动疗法86肿瘤术后胃瘫治疗中医认为肿瘤“体阴而用阳”，肿瘤患者体质多为阳虚，手术损伤脾胃，脾胃虚弱，运化失司，痰湿内阻，加之刀伤致气滞血瘀，中焦气机升降失常，痞塞不通而导致胃瘫，为虚实夹杂之症，以脾胃阳虚内寒为本，气滞血瘀为标。治疗上以“六腑以通为用”，“急则治其标”为原则以温通法为主，予温阳、行气化瘀、健脾化湿。主要方法分为内治法：中药汤剂胃管或营养管注入法外治法：中药汤剂灌肠法、中药外敷法、针灸疗法、捏脊按摩。

87术后胃瘫综合症----胃管注入旋覆花、代赭石、枳壳、厚朴、姜半夏、姜竹茹、黄连等。每日2次。88术后胃瘫综合症----中药外敷中药外治疗法则主要是温通行气化瘀为主。以拔除胃管、能进食为有效。药物制备：木香、香附、丁香、厚朴、枳壳、姜半夏、穿山甲、当归等，如脘腹畏寒重，加乌药、干姜、肉桂；大便不通，加枳实；疼痛加白芍、元胡。研成细末，混匀，上药以蜂蜜或油调成糊状药膏备用。敷药方法：选上脘（在上腹部，前正中线上，当脐中上5寸）、中脘（肚脐上4寸）

、下脘（在上腹部，前正中线上，当脐中上2寸）

、神阙穴为贴敷点，敷药时用温水清洗局部穴位后，以鲜姜片轻擦穴位，再外敷上述药膏，外敷面积5*5cm，敷药厚度约为2mm，敷盖纱布，在纱布上再敷盖一层塑料薄膜，用无纺布固定，每日更换1次。将上药打碎成末装入布袋，外敷于疼痛部位。89术后胃瘫综合症----艾灸治疗灸法：隔上述外敷药膏艾灸（上脘、中脘、下脘、神阙），灸时揭去上面的纱布及薄膜，也可隔姜灸，另配灸足三里穴，每次灸20-30分钟，每日2次----疏通经络，使药物更好吸收。90术后胃瘫综合症----中药灌肠治疗灌肠方：枳实、枳壳、槟榔、乌药、桔梗、厚朴、姜半夏，降中有升，调畅恢复气机。灌肠方法：用第一、第二煎混合药液200ml作灌肠用，每日灌肠2次，每次100ml。药液温度以39℃-40℃为宜；插入肛管深度15-20cm；插入后将药液滴入，灌肠后，嘱患者先左侧卧，后右侧卧，最后平卧30min再起床，使药液均匀地分布在肠腔内，保留1h以上，利于药液充分吸收，更好地发挥作用。91术后胃瘫穴位针刺、肚脐敷中药92

中药外敷加灸法

治疗术后胃瘫93恶性积液

941.胸腔积液处理（1）根据肿瘤及全身情况、既往治疗进行化疗及放疗。（2）胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流术。（3）细胞毒药物或硬化剂治疗：博莱霉素、多西环素、干扰素等。95

恶性胸腔积液96恶性胸腔积液发生机制胸腔积液形成机制在生理情况下，壁层胸膜产生液体进入胸膜腔，再经脏层胸膜重吸收，其中返回静脉约占80-90%，10-20%的液体包括大分子物质通过浆膜下的淋巴管重吸收，仅留下10-30蛋白含量低于20g/l的液体在胸膜腔起润滑作用。恶性胸腔积液的产生可与以下机制有关1.胸膜广泛转移或直接侵犯以及伴有的炎症，使毛细血管通透性增加；2.肿瘤阻塞了血管和淋巴管，使淋巴引流受损，胸水的回流吸收受阻;3.胸水蛋白浓度妨碍脏层胸膜再吸收;4.肿瘤引起的肺不张使胸腔内压力进一步降低。肿瘤直接侵犯血管，阻塞小静脉或血管活性物质，使毛细血管扩张，可出现血性胸水。肿瘤阻塞胸导管可引起真性乳糜胸水。97恶性胸腔积液治疗路径大量胸水喘憋气急胸水引流局部--腔内治疗+/-全身治疗--化疗或内分泌少量胸水中药吸氧抗炎解痉平喘++急非急+-98恶性胸腔积液腔内治疗机理1、直接作用于肿瘤细胞；----化疗药、中药榄香烯等。2、导致胸膜粘连。----滑石粉等。化疗药：除在脏壁两层胸膜间产生化学炎症，导致胸膜粘连、胸膜腔闭塞、固定达到控制胸水外，还具有抗癌作用。试验研究提示腔内给药，药物局部浓度越高，能充分发挥抗癌作用，从病因治疗。其他：胸膜粘连等。99恶性胸腔积液----胸水引流胸水引流速度不宜过快，每次量勿多，特别是首次不超过1000毫升，可分天引流，有条件给予心电监测，过多过快，出现面色苍白、肢冷汗出、心悸、甚至低血容量性休克死亡。特别是肿瘤胸水血性较多，更容易造成休克。注意低盐高蛋白饮食，利尿剂，抗感染等。100恶性胸腔积液----腔内治疗治疗剂量副反应闭式引流BLM60mg/次骨髓抑制肺纤维化DDP80-100mg/m2(注意水化）恶心呕吐骨髓抑制白介素-2100-200万单位/次+生理盐水20ml发热中药榄香烯200Mg/次+2%普鲁卡因5ml+生理盐水20ml严重胸痛呼吸困难每周1次，连续3周发热四环素1.0+生理盐水50ml胸痛滑石粉4g+生理盐水40ml+2%利多卡因5ml胸痛发热101恶性胸腔积液中医药治疗榄香烯是功能。中药莪术中提取的抗癌活性成分，对肿瘤细胞的DNA、RNA及蛋白合成有抑制作用，可使肿瘤细胞的核酸含量降低，DNA融点下降及荧光强度增加，从而影响DNA还可直接作用于细胞膜，使癌细胞破裂死亡。治疗胸水，药液直接与癌细胞接触。102恶性胸腔积液中医药治疗中医认为胸水属“悬饮“：饮停胸胁。全身辨证—实证为主：胸胁胀满，咳喘息促，不能平卧，咳痰色白，苔白腻，脉弦。十枣汤合葶苈大枣泻肺汤加减肺肾两虚：胸胁胀满，咳喘息促，咳嗽声低，痰多色白，甚至面部浮肿，不能平卧，神疲汗出，舌淡，苔白厚腻，脉沉细。真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。103上腔症、胸水的中医药治疗利尿消肿、活血理气、解毒渗湿、软坚散结。水-金-土

宣肺利水

健脾燥湿利水

“温”重视局部辨证和全身辨证相结合

中医理论指导下灌注治疗——“热者寒之”、“寒者热之”104卵巢癌双侧胸腹腔腔积液辩证中药灌注治疗同一患者胸腔灌注华蟾素，腹腔灌注艾迪患者张某，女，62岁，卵巢癌Ⅳ期，化疗不敏感，右侧胸腔曾行顺铂灌注治疗，评价胸水病情进展呈血性105双侧胸腔积液颜色不同106华蟾素胸腔灌注后标本颜色变化107华蟾素胸腹腔灌注治疗局部辨证为“湿热毒证”的恶性胸腹水