精细化服务,满足居民所想所需

精品文档-下载后可编辑精细化服务,满足居民所想所需苏州市姑苏区吴门桥街道润达社区卫生服务中心建成于2022年，是苏州市政府主办、苏州市立医院承办的苏州市城区首家公立社区卫生服务中心。中心秉承“以人为本，努力营造学习型中心、创新发展型中心”的管理理念，与辖区兄弟单位共同携手营造健康社区。

虽然没有悠久的历史，但润达社区卫生服务中心始终坚持为辖区居民提供优质、高效、便捷、经济的基本医疗和基本公共卫生服务，努力将中心打造成“小病时的医生，大病时的参谋，重病时的家人，社区的健康管家”。

“三师共管”将高血压、糖尿病做到精细化管理

中心以“高血压、糖尿病”试点探索建立了分级诊疗、急慢分治、双向转诊、上下联动的诊疗模式。据中心副主任黄岳青介绍，中心依托苏州市立医院支撑，建立了中心专家组，其中1名首席专家为苏州市立医院本部内分泌科科主任，另外4名专家组成员包括2名内分泌科专家及2名老年心血管内科专家，专家每周定时来中心坐诊。中心全科医师坐诊时如发现血压、血糖控制不稳定、初发高血压或糖尿病、疑似出现并发症、内分泌科及心血管内科疑难病例，便会填写专家预约单并为患者预约相应专家，同时纳入中心“三师管理”。即由专科医师负责对签约入网患者进行诊断、制定个体化的治疗方案；全科医师负责监督患者对专科医师制定的诊疗方案的执行情况，了解患者病情变化，做好随访记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医师，以期尽快解决问题；健康管理师负责患者日常的随访和健康教育，对患者生活行为问题进行平价分类，做好相关记录，强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理，及时向医师反馈患者的病情变化，负责预约患者下次随诊时间及双向转诊等相关事宜。

对于纳入管理的患者，中心以所在居委会为单位，只要人数满20人，便在居委会开设强化管理教育班，对患者进行一系列针对性的健康教育，帮助患者正确认识疾病、积极防治并发症、提升自我管理能力。同时以通过强化管理教育班的患者为组长，组建慢性病自我管理俱乐部，延伸发展，进一步提升慢性病的知晓率、治疗率、达标率。

多方合作，专人督导，联手防控慢性病

基层医疗机构是慢性病防控的主战场，全科医师作为社区居民健康的守门人，与居民建立了良好的伙伴式关系。在慢性病防控方面，中心与多方合作，建立了良好的体系。

“中心与居委会合作，形成健康管理平台，共同开展健康相关的活动宣传，中心还组建全科医护团队，除了完成社区常规门诊工作外，还定期对居民进行随访管理。此外，在健康管理工作中，中心充分发挥预防保健人员的作用，使其参与社区诊断、区域性健康问题调查，同时利用中心专家医疗资源，指导中心医务人员规范防治慢性病。”黄岳青介绍说。中心还建立了一个慢性病专管督导质控体系，有慢性病专管员负责对慢性病患者进行健康管理，并负责将档案录入医院信息管理系统，提高社区卫生服务中心整体的工作效率。此外，中心安排全科医生每周有12小时为“弹性工作日”时间，这一天全科医生不需要坐门诊，但需要对自己所管理的慢性病、家庭病床患者，以及签约家庭进行随访。对于年龄较大、行动不便的老年患者或没有时间经常来中心的上班族，利用居家远程血糖监测系统、远程动态血压监测系统、远程心电监测系统，记录患者的血糖、血压、心电，并由慢性病专管员