失眠障碍的诊疗

失眠障碍的诊疗Insomnia失眠是指尽管有适当的睡眠机会，依然对于睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。成人失眠：主诉包括睡眠起始或维持困难，常常伴随夜间长时间觉醒、睡眠时间不充足或睡眠质量差。儿童失眠：通常由保育者报告，特征是不愿在该就寝时上床、频繁夜间觉醒和（或）不能独自入睡。什么是失眠？失眠的现状2018年13个国家（包括中国、美国、巴西等）的15000余人的调查结果：全球成年人中，61%存在某种睡眠问题，26%失眠和21%打鼾。受调查者在过去3个月中58%晚上存在忧虑及26%外部干扰因素而影响睡眠。白天症状：46%疲乏；41%情绪不稳定或易怒；39%消极；39%注意力难以集中。2018年中国医师协会睡眠医学专业委员会发布数据显示：我国90后年轻人普遍睡眠不佳。“烦躁睡眠”占33.3%，“苦涩睡眠”占29.6%，“不眠”占12.2%，“安逸舒适睡眠”占19.4%，只有5.1%睡眠处于“甜美睡眠”。最容易失眠的是程序员，占16%，其次是蓝领、销售、咨询人员、淘宝店主、网红等。全球范围内睡眠障碍的发病率为9%~15%，以失眠障碍和睡眠呼吸障碍为主。中国医师协会睡眠医学专业委员会“全球睡眠状况及睡眠认知最新调查数据社会心理因素环境因素生理因素精神疾病药物与食物因素睡眠节律变化神经系统疾病和躯体疾病生活行为因素性格因素病因易感因素促发因素维持因素3P假说生理（躯体）性过度觉醒（H-P-A）大脑皮层过度觉醒（β脑电波）认知过度觉醒（焦虑）过度觉醒假说发病机制入睡困难睡眠维持困难早醒日间功能障碍早于既往平时的醒来时间＞1h疲劳、情绪低落、易激惹、躯体不适、认知损害入睡时间＞30min临床表现入睡觉醒时间＞30min/夜间觉醒次数＞3次病史采集①了解失眠形式②日间功能影响程度③昼夜睡眠-觉醒周期④失眠发病和加重-缓解因素⑤失眠严重程度⑥病程⑦治疗效果⑧其他症状⑨睡眠环境因素⑩系统回顾（九大系统）评估——查体常规查体：根据患者的伴发的躯体症状进行相应系统体格检查专科查体：

例如：病理征、共济运动、闭目难立征、痴呆患者可见精神状态异常评估——辅助检查睡眠的主观评价：睡眠日志、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、失眠严重程度指数（ISI）、Epworth思睡量表（ESS）、睡眠信念和态度问卷（DBAS）etl.睡眠的客观评价：①专科——PSG、多次睡眠潜伏期实验、体动记录仪②检验：血Rt、肝肾功、血脂、生化、血糖、甲功、H-P-A、贫血全套etl.

③检查：ECG、胸X/CT、腹部超声、甲状腺超声、心脏超声、头部CT/MRIetl.慢性失眠症短期失眠症AB失眠的分类指频繁而持续的睡眠起始和维持困难，导致个体对于睡眠时间或质量不满足，并存在白天觉醒期间的功能损伤。慢性失眠症症状至少一周出现3次，持续至少3个月；并且与睡眠机会不足无关；与睡眠环境不合适以及其他睡眠障碍无关。诊断标准A.存在以下1条或多条睡眠异常症状：B.存在以下1条或多条与失眠相关的症状：

C.失眠不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释D.每周至少出现3次睡眠紊乱和相关日间症状E.睡眠紊乱和相关日间症状持续不足3个月F.睡眠紊乱和相关日间症状不能由其他类型睡眠障碍解释1.睡眠起始困难2.睡眠维持困难3.比期望时间过早醒来4.在合适的作息时间点不愿上床5.没有父母或保育者干预入睡困难1.疲劳或全身不适感2.注意力不集中或记忆障碍3.社交、家务、职业或学业能力损害4.情绪紊乱、烦躁5.日间瞌睡6.出现行为问题，如活动过度、冲动、攻击7.经历和体力下降8.易发生错误与事故9.因过度关注睡眠而焦虑不安指频度和持续时间不满足CID诊断标准，但又有显著日间功能损害和临床关注需求的失眠。通常与应激、冲突或引起情绪明显波动的心理与环境变化相关。短期失眠症睡眠障碍是否成为患者单独关注的问题诊断标准A.存在以下1条或多条睡眠异常症状：B.存在以下1条或多条与失眠相关的症状：

C.失眠不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释D.睡眠紊乱和相关日间症状持续不足3个月E.睡眠紊乱和相关日间症状不能由其他类型睡眠障碍解释1.睡眠起始困难2.睡眠维持困难3.比期望时间过早醒来4.在合适的作息时间点不愿上床5.没有父母或保育者干预入睡困难1.疲劳或全身不适感2.注意力不集中或记忆障碍3.社交、家务、职业或学业能力损害4.情绪紊乱、烦躁5.日间瞌睡6.出现行为问题，如活动过度、冲动、攻击7.经历和体力下降8.易发生错误与事故9.因过度关注睡眠而焦虑不安考虑原发性失眠或继发性失眠的基础上，对失眠进行鉴别诊断。常需与失眠症鉴别的疾病：甲状腺功能亢进症/甲状腺功能减退症功能性垂体微腺瘤颅内疾病阻塞性睡眠呼吸暂停精神障碍性疾病精神活性物质所致的失眠……鉴别诊断睡眠与觉醒时相延迟障碍/睡眠与觉醒时相提前障碍睡眠不足综合征环境性睡眠困难短睡眠者时差变化睡眠障碍倒班工作睡眠觉醒障碍药物治疗物理治疗心理治疗中医治疗失眠的治疗失眠的治疗——药物治疗1.苯二氮卓类受体激动剂：阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮2.非苯二氮卓类受体激动剂：右佐匹克隆、酒石酸唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆3.褪黑素受体激动剂：雷美替胺、阿戈美拉汀4.食欲素受体拮抗剂：suvorexant5.H1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）、西替利嗪、阿司咪唑6.具有镇静作用的抗抑郁药：曲唑酮、米氮平、多塞平、氟伏沙明7.非典型抗精神病药：富马酸喹硫平、奥氮平8.抗抽搐类药物等：水合氯醛、苯巴比妥√三环类抗抑郁药（TCAs）：阿米替林、多塞平、氯米帕明、丙咪嗪√单胺氧化酶抑制剂（MAIOs）：吗氯贝胺√选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等√选择性5-HT/NE再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀等√NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平√α2受体拮抗和5-HT1、5-HT2受体拮抗药：米安色林√去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs）：瑞波西汀√5-HT拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）：曲唑酮√去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）：安非他酮√其他：氟哌噻吨美利曲辛、阿戈美拉汀等失眠的治疗——药物治疗失眠的治疗——药物治疗氟西汀：用于治疗抑郁症、创伤后应激障碍等。抑郁情绪较明显、动力不足的患者可选用；起效较慢，对于以焦虑情绪为主的患者多不采用。舍曲林：用于治疗抑郁症、焦虑症、强迫症、创伤后应激障碍、心境恶劣障碍、非典型抑郁和惊恐障碍等。对于强迫观念较明显的患者可选用；青少年抑郁、强迫患者可用。西酞普兰/艾司西酞普兰：用于治疗抑郁症，其他还有经前期紧张症、强迫症、惊恐发作、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍以及社交恐怖症。惊恐发作患者首选；以焦虑情绪为主的焦虑抑郁状态患者可用。帕罗西汀：用于治疗抑郁症、强迫症、惊恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍、广泛性焦虑、经前期紧张症。靶症状是抑郁情绪、焦虑、睡眠障碍、惊恐发作、回避行为、警觉性增高。失眠的治疗——药物治疗文拉法辛：用于治疗各种抑郁症（包括伴有焦虑的抑郁症）及广泛性焦虑症。若患者主诉躯体症状较多、潮热、发热发冷等温觉感受明显者可选用；既往长期服用SSRI类药物，病情反复多次者可选用等等。度洛西汀：用于治疗抑郁症、广泛性焦虑障碍、慢性肌肉骨骼疼痛等。躯体症状较多、疼痛为主的焦虑抑郁障碍患者多选择此药。失眠的治疗——药物治疗失眠的治疗——药物治疗策略1.选择新型抗抑郁药治疗急性期抑郁症时应考察药物的不良反应、费用和患者偏好；2.自治疗日起1-2周后开始定期评估患者治疗状态、疗效及不良反应等；3.药物治疗6-8周仍效果欠佳的患者，应考虑调整治疗方案；4.初次发病患者治疗疗效满意后应维持治疗6-9个月，发作≥2次的患者则需要更长疗程。5.抗焦虑抑郁药物尽可能单一用药，不推荐联合身心介入疗法其他心理治疗失眠的认知行为治疗（CBT-i）失眠的治疗——心理治疗睡眠教育、睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、矛盾意念法、放松疗法、认知治疗太极、瑜伽、气功等、冥想、正念心理咨询非药疗针灸、隔物灸、穴位贴敷、推拿中药缬草、酸枣仁、刺五加、甘菊中成药安神补脑液、甜梦口服液、苁蓉益智胶囊、六味地黄丸失眠的治疗——中医治疗医患沟通要点1.从接诊患者开始，心理疏导的动作是贯穿全程的2.睡眠卫生教育是每次查房过程中必须提及的3.及时反馈检验检查结果、沟通治疗方案4.仔细并耐心聆听，绝大多数患者内心都藏有许多无处倾诉的故事，治疗从倾诉开始5.大方给予鼓励及支持6.积极进行认知教育，力度得当失眠的治疗要点1.纠正睡眠卫生习惯（对患者的错误睡眠卫生行为进行纠正）2.纠正睡眠认知3.追溯失眠病因，改善睡眠及抗抑郁类药物尽量选择单一用药，小剂量起用，逐渐加量，据情况增加种类4.睡眠改善要迅速直接5.药物选择上据患者情况先从简单、温和、副作用小、作用时间短等药物开始；根据睡眠监测结果及患者主观感受调整药物；若患者入院前大剂量服用安眠药，注意药物间的等量调整；尽可能减少使用苯二氮卓类药物。6.减药顺序：苯二氮卓类/非苯二氮卓类联合改善睡眠类药物辅助类药物抗焦虑抑郁类药物（持续服用3-6月及以上）7.减药撤药从轻从缓失眠的转归失眠常常是一种持续性或复发性疾病。一项纳入388例失眠成人的观察性研究对此进行了充分阐释。该研究发现，74%的成人失眠持续至少1年，46%持续至少3年。女性、年龄较大者和重度失眠患者的失眠最可能持续存在