小儿危重症的识别和评估

小儿危重症的识别与评估危重症是指危及生命的疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在儿科急诊、门诊、病房，甚至在社区医院都有可能遇到危重患者，即使临床经验丰富的高年资儿科医生对此类患者的处理也如履薄冰。一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险；另是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。此外，对于危重患儿的识别和危重程度评估关系到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面。一、概述识别小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者。因为小儿心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止，而此时心肺复苏的成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床表现快速判断出呼吸衰竭和休克，并及时处理，通常可以预防心跳呼吸停止的发生，改善患儿预后。二、危重症的识别二、危重症的识别目前临床应用较广泛的包括：急性生理和慢性健康评分系统（ＡＰＡＣＨＥII）；器官功能序贯衰竭评分（ＳＯＦＡ）；改良的早期预警评分（ＭＥＷＳ）；英国国家早期预警评分（ＮＥＷＳ）；儿童早期预警评分（ＰＥＷＳ）；小儿危重症评分（ＰＣＩＳ）；小儿死亡风险评分（ＰＲＩＳＭ）等。前４种评分工具主要应用于成人，后三者适用于儿科。ＰＥＷＳ评估方法简便、快捷，且实用性和可操作性强，作为病情早期初筛工具有很大优势。二、危重症的识别危重症早期识别是临床实践中的关键步骤。准确判断急危重症或潜在的急危重症患儿，启动早期干预措施，有助于改善预后、降低病死率。二、危重症的识别二、危重症的识别（1）不适于新生儿及慢性疾病的危重状态；首次评分应在24小时内完成；根据病情变化可多次进行评分，每次评分，依据最异常测值评定病情危重程度；当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时，可按测值正常对待，进行评分。（2）患儿病情分度：分值＞80分，非危重；71~80分，危重；≤70分，极危重。不吸氧条件下测血PaO2。二、危重症的识别（1）评分原则与小儿危重病例评分相同，患儿病情分度：分值＞90分，非危重；71~90分，危重；≤70分，极危重。（2）新生儿危重病例单项指标符合一项或以上者可确诊为新生儿危重病例（见下页）。（接上页）凡具有下列指标的任何一项，可定为危重新生儿。1、 凡需行气管插管，机械辅助呼吸者或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。2、 严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭，房扑和房颤、阵发性室速、室扑和室颤，房室传导阻滞（Ⅱ~Ⅲ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。3、 有弥漫性血管内凝血者。4、 反复抽搐，经处理持续24小时以上者。5、 昏迷，弹足5次无反应者。6、 体温≤30℃或＞40℃。7、 硬肿面积≥70%。8、 血糖＜1.1mmol/L（20mg/dL）。9、 有换血指征的高胆红素血症。10、出生体重≤1000克者。凡具有上述指标任何一项的新生儿，可转入急救中心治疗。二、危重症的识别二、危重症的识别(一）初步评估，评估内容包括：意识（consciousness，C)、呼吸（breathing，B)和颜色（color，C)，简称CBC。(二）一级评估，评估内容包括：气道（airway)，呼吸（breathing)，循环(circulation)，脑功能(disability)，暴露(exposure)，简称ABCDE。(三）二级评估：按照SAMPLE顺序询问病史，从头到脚的全面查体，以尽量获得能解释心、肺和神经功能异I常的资料。(四）三级评估：评估内容包括各种实验室、影像学检查及其他辅助检查。三、具体内容-初步评估1.意识（consciousness，C)：判断患儿是否清醒，意识水平，对刺激的反应。可用AVPU快速判断意识水平：A(awake):清醒，V(responsivetovoice):对声音刺激有反应,P(responsivetopain):对疼痛刺激有反应，U(unresponsive):对刺激无反应。三、具体内容-初步评估2.呼吸（breathing，B)：目测有无呼吸困难及呼吸节律的改变。三、具体内容-初步评估3.颜色（color，C)：面色及口唇、肢体末端有无苍白、发绀等。三、具体内容初步评估要求在数秒钟内完成，若有异常，立即给予吸氧、开放气道、呼吸支持等相应处理，然后进人一级评估。三、具体内容-一级评估气道(A):关键是确定气道是否通畅。检查上气道的方法包括:看胸廓起伏;听呼吸音和气道的异常声音，咕咕声、喘鸣、哮鸣音提示气道梗阻;感觉鼻部和口部的气流运动。气道梗阻的征象包括:呼吸困难、不能说话或出声、咳嗽无声或气体交换差。评估气道的目的是:确定是否可通过简单的手法维持气道通畅，及采取进一步措施的必要性。若压额提颌法和吸引不能缓解气道梗阻，则需气管插管。呼吸停止是儿童呼吸心跳骤停最常见的原因。三、具体内容-一级评估呼吸(B):包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度。正常呼吸频率依年龄而异。呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则。其他评估呼吸的方法包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度、听诊肺部进气音的强弱。听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。异常的呼吸音包括:喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。呼吸室内空气时经皮氧饱和度>94%提示氧合正常，但必须结合有无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。高铁血红蛋白血症、CO中毒虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。三、具体内容-一级评估循环(C):包括①一般状态(面色,呼吸频率、呼吸功,意识、瞳孔等);②心血管直接体征(心率脉搏、毛细血管再充盈时间、血压):③末端脏器功能/灌注状况(脑、皮肤是否发花发凉、尿量等)。心率过快或过慢，特别是伴灌注不良，应立即连接心电监护，快速识别多种心律失常并给予相应处理。要特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速。三、具体内容-一级评估神经系统评估(D):主要是快速评估大脑皮层和脑干的功能，包括意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况(不对称/异常)。三、具体内容-一级评估改良的Glasgow昏迷评分法三、具体内容-一级评估从头到脚的详细检查(E):让患儿的身体充分暴露，仔细检查全身有无创伤、出血、皮疼，并测量体温。三、具体内容-一级评估一级评估后将患者分为稳定和不稳定两类。稳定患者可按照内科程序逐步处理，进一步检査，给予合适的特异治疗，并重复评估。不稳定患者要区分出威胁生命的情况,是呼吸功能不全或呼吸衰竭？还是休克(代偿性或失代偿性）？还是心肺功能均衰竭？然后迅速采取相应处理措施。三、具体内容-一级评估根据其严重程度将病情分为5级。三、具体内容-二级评估1.SAMPLE询问法——高级生命支持推荐内容SAMPLE是西方国家有助记忆的传统问病史缩写,这里主要是针对急诊非外伤的内科急症患儿的重点询问内容。S(signs/symptoms)本次发病的症状和体征的询问,如和实际不符，注意叙述者的主观性，应动态观察患儿为准。A(allergies)过敏史或过敏情况,尤其本次就诊是因过敏或可疑过敏者，询问过敏原暴露时间和症状出现时间。M(medications)—本次发病后用药情况，慢性疾病维持用药情况。P(past-illnesses)——过去疾病史询问，包括住院、急诊就诊情况，是否有ICU住院史。L(lastoralintake)上次或近24小时的饮食情况。E(eventsleadinguptopresentillness/injury)导致目前就诊疾病或外伤的相关因素或事件询问。三、具体内容-二级评估2.病史询问重点关注(1)年龄:注意新生儿、小婴儿应具体到日龄。(2)父母异常紧张与担忧:注意父母反应是否和病情一致，仔细询问与正常情况有怎样不同,动态评估患儿变化。(3)起病情况:是否急性起病,并快速进展。(4)手术/创伤史:包括既往/近期手术或创伤史，重点询问手术及创伤的细节。(5)是否再次就诊:近期就诊或住院,尤其同样症状者,提示病情恶化、病情反复的可能，尤其是出院后24小时内再次就诊。(6)合发症:慢性疾病或基础疾病如先天性心脏病、代谢性疾病，或慢性肾脏、血液病等。三、具体内容-二级评估(7)免疫状态:是否正常预防接种,长期或重复皮质激素治疗有导致脓毒症且加速病情进展的风险。(8)过去24小时液体出入情况:反映肾脏灌注情况和疾病严重程度。(9)传染性疾病接触史:传染性疾病流行季节如流感、手足口病病人接触史询问,对及时诊断处理,防止疾病扩散尤其重要。三、具体内容-二级评估3.新生儿就诊多因先天性或后天性疾病，留观、入院及治疗标准均应放低，早产儿风险性更高。先天性疾病如心脏或代谢性疾病应注意排除，任何新生儿有心脏、呼吸、神经或胃肠表现就诊者，均应考虑是否存在先天性疾病。以下是要注意评估和管理的重点：(1)窒息通常伴随心率下降，可能是感染或其他严重疾病的早期征象。(2)脓毒症临床特征不典型，如体温下降或不稳定等，病情严重者均应排除。(3)先天性心脏病任何有呼吸或心血管病表现，一旦出现循环衰竭都应排除先心病。注意发甜或充血性心衰、灌注差婴儿，多为先天性导管依赖型心血管病，常被误诊为脓毒症。(4)呼吸系统病毒或细菌感染常表现为呼吸窘迫或窒息发作。三、具体内容-二级评估(5)胃肠梗阻胆汁性呕吐应注意梗阻可能。(6)黄疸注意黄疸时间、程度、进展情况及危险因素，可疑者查血胆红素水平。(7)代谢状态如果喂养困难、低张力、代谢性酸中毒、低血糖、高血氨或肝大，应注意代谢性疾病。(8)