急诊与灾难医学知识点

急诊与灾难医学知识点

一、绪论

1.急诊医学概念：一门临床医学专业、涉及院前急救、院内急诊、急危重症监护，

现场急救、创伤急救、急病救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境因素损害,

以及相关学科的理论和和技能皆包含在其学科范畴中

2.灾难医学概念：因灾难事故中涉及人员伤亡而必须迅速实施的医疗救援，包括

对灾难的预见、预防和准备，灾难现场伤员的解救和医疗急救，重大灾难后卫生

防疫，如饮水卫生、营养以及适时的心理危机干预等

3.急救反应时间：5-10分钟

4.急诊科ED是医院急症、创伤救治的首诊场所，实行365天、24小时开放

5.急诊分诊根据病情的轻重缓急分5类

①I类一急需心肺复苏或生命垂危病人:要分秒必争地立即抢救

②H类一有生命危险的危重症病人：应在5~10分钟内评估病情和进行急救

③HI类一暂无生命危险的急诊病人：应在30分钟内经急诊检查后,给子急诊

处理

④IV类一普通急诊病人:可在30分钟至1小时内给予急诊治疗

⑤V类一韭急诊病人：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予急诊治疗

6.急诊危重症监护病房EICU

病人特点：

①心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环，呼吸支持

②病情垂危而不宜搬动、转运

③只需要短时间监护救治即可治愈，无需再住院治疗

④其他专科难以收住院的复杂危重症病人

7.急诊医学要强调“救人治病”的原则，即将抢救生命作为第一目标；"治病"

意味着首先要明确疾病的诊断，再采取相应的治疗措施，这一逻辑会支配医生首

先要清楚疾病的临床诊断。

8.灾难医学的原则是："先抢后救"，是强调在灾难条件下，先使伤员脱离危险

环境，再进行必要的急救

9.灾难医学专业的特点：

①危重复杂性

②时限急迫症

③机制可逆性

④综合关联性

⑤处置简捷性

10.急诊流程可归纳为：

①评价病人气道A、呼吸B、循环C,判断有无生命危险，如有危险要立即抢救

②无论是否能立即做出临床诊断，都要马上评估病情严重程度

③棍据病情采取相应的救治措施

④救治中要继续观察病情变化，重复评估，以确认治疗效果

二、昏迷

1.定义：指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能收到高度抑制而产生的意识

丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态

2.维持意识：①上行网状激活系统②丘脑③丘脑下部激活系统④大脑皮质

3.昏迷评估：格拉斯哥昏迷量表GCS

4.病史与伴随症状

①突然昏迷：应考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病

②发热应考虑感染原因

③昏迷前如有剧烈头痛、呕吐，可能有颅压增高，应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出

血、脑膜炎等

5.生命体征检测

①体温：大多数昏迷体温牙直，但糖尿病性昏迷、低血糖昏迷、肝性脑病及某些

中毒体温下降

②呼吸：正常12-20次/分

•糖尿病酸中毒：呼吸深长（Kussmaul呼吸）、烂苹果味

•尿毒症昏迷：呼吸深长（Kussmaul呼吸）、尿有氨味

•镇静安眠药及成瘾性药物中毒：呼吸浅而慢

•脑出血：呼吸鼾声

•肝性脑病：肝臭味

•酒精中毒：酒味

③脉搏：心源性疾病

④血压

6.体格检查

①皮肤黏膜

・皮肤巩膜黄染见于肝性脑病

•发绡见于窒息、肺性脑病等

•皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等

•潮红见于C02、颠茄类及酒精中毒

•皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒

②全身检查：浣熊眼-颅底骨折；舌咬伤-癫痫发作

③特殊检查

・神经系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、

各种反射和脑膜刺激征检查

•眼底检查：

高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视神经盘水肿或视网膜出血；

成年人玻璃体膜下出血，高度提示蛛网膜下腔出血；

严重的视神经盘水肿多数是较长时间的颅内压增高所致

7.辅助检查

①实验室检查：血常规、尿常规、电解质、血糖、血氨、肝功能、肾功能等

②脑脊液检查

③相关检查：脑电图、脑血流图、头部CT、MRI等

8.昏迷病人分类：

①无脑局灶体征和脑脊液改变

②有脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多，常无局部症状

③有脑局灶体征，伴或不伴脑脊液的改变

8.貌似昏迷的特殊病症

①木僵：常见于精神分裂症

②精神抑制状态：瘠症或严重精神打击之后

③闭锁综合症：只有眼睑活动

9.急诊处理！！！

①对于危及生命的昏迷病人应立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，必要时气管

插管，人工铺助通气，应用呼吸兴奋剂，纠正休克，维持有效循环

②建立静脉通道，连续呼吸、心率、血压和体温监测

③急诊行血、尿常规，肝、肾功能，电解质，血气分析等检查

④有颅压增高表现者给20%甘露醇，味塞米，甘油果糖等降颅压治疗，必要时

行侧脑室穿刺引流

⑤控制癫痴发作、高血压及高热，预P亢感染

⑥昏迷伴呼吸衰竭、休克、心力衰竭及癫病者应予及时救治，严重颅脑外伤昏迷

伴高热、抽搐、去大脑强直发作可用人工冬眠疗法

⑦昏迷病人的重要治疗是出导致昏迷的原因，针对主要疾病进行病因治疗

⑧其他治疗

•止血：止血剂，如6-氨基己酸、对我基芳胺、酚磺乙胺、氨甲环酸或中药

•抗感染：因昏迷病人容易合并感染，应选择抗生素经验性治疗

•促进脑细胞功能恢复：可用促脑细胞代谢剂，如ATP、辅酶A、谷氨酸、丫-氨

基丁酸和肌甘

•促醒：常用有纳洛酮、胞磷胆碱、甲氯芬酯、脑活素和醒脑静注射液

•对症支持治疗：昏迷病人多有进食障碍、呕吐及多汗等，需注意补充营养及水、

电解质的平衡，有呕吐及呃逆者，应用维生素B6、甲氧氯普胺肌内注射

•加强护理，注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止误吸及压疮发生，并

留置导尿

•密切观察病情：病情稳定后，立即送入ICU病房进一步确诊和治疗

三、急性胸痛

⑴胸痛常表现为范围广、性质不确切

⑵病因：胸壁疾病、胸肺疾病、心血管疾病、纵膈疾病、食管疾病

（3）医生接诊立即行心电图检查，呼吸、血压、脉氧饱和度监测，给予吸氧，并建

立静脉通道

（3）急性冠脉综合症ACS

1.定义：由于冠状动脉粥样斑块表面出现破溃，血小板黏附并聚集在破溃斑块表

面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统

2.临床表现：

・憋闷、压迫感、紧缩感和针刺样感等

•疼痛变化可逐渐加重，有间歇却不能完全缓解

.疼痛可向肩背、左上肢或下颌等部位放射

•疼痛可反复发作，并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同，或持续不缓解

3.心电图ECG

①ST段压低

-ST段压低提示心内膜下有损伤电流,如NSTE-ACS（非ST段抬高ACS）和

STEMI（ST段抬高心肌梗死）

•心肌无缺血出现的ST段压低包括通气过度、左室肥厚、洋地黄影响和高钾血

症

②T波倒置：不稳定性心绞痛UA（冠状动脉前降支高度狭窄）-左前降支T波

综合症

4.心肌损伤标志物

①磷酸肌酸同工酶（CK-MB）:升高提示心肌梗死，损伤后6h开始升高

②心肌肌钙蛋白（cTnT.cTnl）:升高提示心肌梗死，损伤后2-4h开始在外周

血中升高

5.超声心动图：可发现心肌缺血时节段性运动减弱

6.STEMI（ST段抬高心肌梗死）诊断标准：①胸痛持续大于20分钟，处理后不

缓解②ECG特征性演变

③心肌损伤标志物升高

7.急诊处理

①院前或转运中处理：怀疑患STEMI的病人嚼服150-300mg阿司匹林，常规

做12导联ECG检查和判断

②早期一般治疗：

・静卧，立即进行心电、血压、呼吸、脉氧饱和度监测

•建立静脉通路，吸入氧浓度4L/min（使SpO2大于93%）

•做好电除颤和CPR的准备

•止痛剂:吗啡2-4mg

・硝酸甘油：10-20ug/min

.抗心率失常药物

,抗凝治疗：依诺肝素lmg/kg

③确定再灌注治疗

溶栓治疗条件：

•就诊时间＜3小时，不适合行介入治疗

・无法提供介入治疗

・血管条件受限，无法行PCI

•已耽搁介入治疗时机，如转院延迟，就诊至球囊扩张时间＞90分钟等

溶栓适应证：

・无溶栓禁忌证

•胸痛症状出现后12小时内，至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超

出O.lmV,或有新发左束支传导阻滞或可疑左束支传导阻滞

-12导联ECG证明为后壁心肌梗死

•症状出现后12—24小时内仍有持续缺血症状，并有相应导联ST段抬高；

STEMI症状消失＞24小时不行溶栓

溶栓禁忌症：

•溶栓前明确3个月内有颅内出血史

•严重头面部创伤

•未控制高血压或脑卒中

,活动性出血或有出血因素（包括月经）

④再灌注治疗：

•溶栓治疗：链激酶、尿激酶、普通肝素

・介入手术

①胸痛＜1小时，行直接PCI

②胸痛大于1小时，而小于3小时，先行溶栓治疗

③胸痛＞3小时，可行直接PCI术

.外科手术

注：PCI指介入手术

⑷主动脉夹层AD

1.定义：血液进入主动脉中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延展剥离的危重心

血管急症

2.病因：

①高血压与动脉粥样硬化

②特发性主动脉中层退变

③遗传性疾病：马方综合症、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合症

④先天性主动脉畸形

⑤创伤

⑥主动脉壁炎症反应

3.Debakey分型

I型：起源于升主动脉并累及腹主动脉

II型：局限于升主动脉

ni型：

①IIIA:起源于胸部降主动脉、未累及腹主动脉

②IIIB:起源于胸部降主动脉累及腹主动脉

4.Stanford分型

A型：无论夹层起源于哪一部位只要累及升主动脉

B型：夹层起源于胸部降主动脉且未累及升主动脉

5.高危胸痛症状

①突发疼痛

②剧烈疼痛难忍

③撕裂样、刀割样痛

6.高危体征

①主动脉搏动消失或无脉

②四肢血压差异明显

③局灶性神经功能缺失

④新发主动脉瓣杂音

⑤低血压或休克

7.急诊处理

①呼吸循环状态不稳：立即行气管插管、机械通气

②发生心脏压塞：开胸手术

③血流动力学稳定：控制疼痛（吗啡）和血压（120/70mmHg）

8.内科治疗

①硝普钠：首选（静脉用药起效快，降压效果肯定）

②乌拉地尔：外周和中枢双重作用抗血压药

③血管紧张素转换酶抑制剂ACEI:小剂量开始，逐渐加量

④贝塔受体阻滞剂：急性期最常用降压药

⑤钙通道阻滞剂（地尔硫草、维拉帕米）：扩张血管、负性肌力

9.外科治疗：人工血管置换术、介入治疗

⑸自发性食管破裂

1.特点：腹内压骤然升高、恶心、剧烈呕吐、暴饮暴食、用力排便、分娩、剧烈

咳嗽、癫痫发作、举重物

2.早期症状

①剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，疼痛的程度常很剧烈，可放射

至左季肋部、胸背下部或左肩部，镇痛剂难以缓解

②疼痛的部位与食管破口的位置有关

•食管上段破裂主诉胸痛

•食管中段破裂诉腹痛

•食管下段破裂诉腹痛和背痛

③吞咽或呼吸时疼痛加重

④常伴有呕血、呼吸急促、脉率增快、血压降低等

3.伴随症状：纵膈气肿、纵膈炎、纵膈脓肿、皮下气肿、气胸、脓气胸、感染性

休克

4.并发症：严重创伤、失血、失液、严重感染、毒素作用、多器官功能衰竭

5.胸部X线检查：一侧或双侧气胸或胸腔积液

6.胸腔穿刺：胸水淀粉酶增高酸性、含有食物残渣口服亚甲蓝引流出蓝色胸液

即可确诊

7.鉴别诊断

①自发性气胸：从高气压的环境突然进人低气压的环境，胸痛，深呼吸时加居U,

继而有胸闷或呼吸因难，胸部x线检查

②急性心肌梗死:胸骨后或心前区压榨样剧烈疼痛，向左肩臂部放射，可伴胸闷，

心电图，心肌损伤标志物检查

③肺栓塞：可有手术、长期卧床、出现胸痛、胸闷、咯血，甚至晕厥，D-二聚

体升高可作为排除指征

8.急诊处理：手术治疗

①须用甲硝嗖充分冲洗胸腔破口

②术后持胃肠减压

③术后持续胸腔闭式引流

④强有效抗生素治疗

⑤有力支持治疗

⑥支气管解痉、祛痰、保持呼吸道通畅

⑦防止呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、电解质紊乱

四、急性腹痛

(1)分类

1.炎症性腹痛：腹痛口发热口压痛或腹肌紧张

①急性阑尾炎：早期可为脐周疼痛，数小时后转移到右下腹，于右下腹麦氏点附

近固定性压痛，可有腹肌紧张及反跳痛，白细胞及中性粒细胞明显升高

②急性胆囊炎：常发生于饱餐后或夜间，表现为右上腹或剑突下疼痛，放射到右

肩背部，右上腹部可以有压痛，但常无明显的肌紧张和反跳痛，墨菲征阳性或可

触及肿大的胆囊

③急性胰腺炎：常在酗酒或饱食后数小时突发上腹部剧痛，呈持续性，伴阵发性

加剧，常伴频繁呕吐，可有呼吸急促、烦躁不安、神志模糊、澹安等，血尿淀粉

酶升高，CT检查可见胰腺肿大，边缘不清，胰周积液

④急性坏死性肠炎：起病急，表现为高热、腹痛、腹泻、血便并伴频繁呕吐及腹

胀，全腹压痛、肌紧张和反跳痛

2.脏器穿孔性腹痛：突发的持续性腹痛口腹膜刺激征口气腹

①胃十二指肠溃疡穿孔：突然发生的剧烈腹痛，如刀割样，始于上腹部并迅速扩

散到全腹，有明显压痛、反跳痛及肌紧张而成板状腹，肝浊音界缩小或消失、肠

鸣音消失，立位腹部X线平片可有膈下游离气体征

②伤寒肠穿孔：

・常有1~2周发热、头痛、腹泻病史

•腹痛常突然发作，并迅速扩展到全腹

•腹部体征为弥漫性腹膜炎，肠鸣音消失

•下胸部、上腹部皮肤常有玫瑰疹

•X线腹片可见膈下游离气体，血尿便培养可发现沙门伤寒杆菌，部分病人肥达

试验阳性

3.梗阻性腹痛：阵发性腹痛□呕吐口腹胀口排泄障碍

①肠梗阻：阵发性腹痛到持续性腹病，阵发性加重，伴呕吐、腹胀，停止排气、

排便，腹部X线检查可见胀气的肠神和气液平面

②肝内、外胆管结石：上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛，并向左肩背部放射，常合

并频繁恶心、呕吐，寒战、高热；出现巩膜、皮肤的黄染，剑突下和右上腹部有

压痛、肌紧张，可触双增大之胆囊，肝胆超声检查可以发现肝外胆管系统扩张，

胆管腔内有强回声光团

③胆道蛔虫：骤然发作的剑突下方偏右侧的剧烈绞痛，呈钻顶样，向右肩放射,

疼痛发作时，病人喜弯腰、屈膝、辗转不安、大汗淋漓，甚至会出现四肢厥冷、

面色苍白等休克症状，腹痛程度重而体征轻,即症状与体征两者不符是本病的特

点

④肾、输尿管结石：运动后突然发作的剧烈的患侧腹部绞痛，可放射到会阴部或

患侧腹股沟区

4.出血性腹痛：腹痛口隐性出血或显性出血□失血性休克

①异位妊娠破裂出血：突然腹痛、脉搏细速、血压下降

②腹主动脉瘤破裂出血：突发腹部和腰背部撕裂样疼痛、常有濒死感、迅速发生

休克、血压下降等，明显搏动样肿块

③胆道出血：三联征（腹痛口出血□黄疸）

④肝癌自发性破裂：突然发作剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹部明显压痛反

跳痛肌紧张、叩诊移动性浊音阳性、不凝血样穿刺液

5.缺血性腹痛：持续腹痛□随缺血坏死而出现的脑膜刺激征

①急性肠系膜上动脉闭塞：肠缺血最常见原因，症状重体征轻

②非闭塞性急性肠缺血：过度持久的血管收缩使血管塌陷

③肠系膜上静脉血栓形成逐渐加重腹部不适、腹胀、食欲缺乏与大便习惯改变、

持续1-2周后突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻与血便

④慢性肠系膜血管闭塞：进食后弥漫性腹部绞痛、可向背部放射

⑤卵巢囊肿蒂扭转：育龄女性、剧烈腹痛、出现类似休克症状、下腹部可触及压

痛性肿块

6.损伤性腹痛：外伤口腹痛口腹膜炎或内出血

7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛：腹痛无明确定位□精神因素□全身性疾病史

①肠易激综合症：排便排气缓慢、性状改变

②慢性铅中毒：贫血

③糖尿病酮症酸中毒：多饮多食多尿、呼吸烂苹果气味

④腹型紫瘢：紫瘢、胃肠表现

⑵急诊处理

1.处理原则

①及时、准确、有效

②首先对病人全身情况进行评估，再对腹部情况进行判断

③关注病人是否属于危重情况,需要作何紧急处理

④无论诊断是否明确，均应考虑病人有无急诊手术，包括开腹探查的适应证

⑤如果暂时不需手术，应在观察过程中把握中转手术的时机

2.危重情况的评估！！！

①病人出现血压降低或休克、急性弥漫性腹膜炎，严重感染中毒症状（脉速大于

130次/分）、高热或体温不升、烦躁、冷汗），白细胞计数大于20口109/1_或

降低

②黄疸伴高热病人

③对呕吐、腹泻、出现脱水征病人应警惕发生ARDS

•尿少（尿量小于25ml/h）

,血钠小于130mmol/L

,血钾小于3.5mmol/L

・二氧化碳结合力小于18mmol/L或大于32mmol/L

,碱剩余大于4mmol/L

,血氧分压小于60mmHg

•氧合指数降低

④腹部手术后近期出现急性腹痛

3.保守治疗

①禁食水，必要时给予有效的胃肠减压

②取半卧位，可缓解腹肌紧张，减轻疼痛，有利于腹腔液体引流至盆腔

③补充营养，纠正水、电解质及酸碱失衡

④应用有效抗生素

⑤对症处理

・高热时采用物理降温或解热镇痛剂

•疼痛剧烈者给予解痉镇痛剂

•急性胰腺炎病人应用抑制胰腺分泌药物

•对肠梗阻病人采取安全通便措施。

⑥危重症病人应监测生命体征，留置尿管，详细记录出入量，观测心肺功能、肝

肾功能等，根据监测结果随时调整用药、给氧、补液成分和量，对失血的病人,

应做输血准备，短时期内不能恢复进食的病人，早期给予胃肠外营养

4.诊断不明确腹痛持续加重病人剖腹探查手术指征

①弥漫性腹膜炎而病因不明者

②腹膜炎刺激征经观察无好转、反而恶化者

③腹部症状和体征经非手术治疗后范围不断扩大和加重者

④腹腔穿刺抽出不凝固血液、伴失血性休克

⑤疑有空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显移动性浊音者

⑥腹膜刺激征不典型，腹痛、腹胀进行性加重、体温和白细胞计数上升、脉速、

全身炎症反应严重者

⑦疑有脏器绞窄者

⑧腹内病变明确、伴有感染性休克、难以纠正或逐渐加重

（3）胃十二指肠溃疡急性穿孔

1.定义：胃十二指肠溃疡活动期逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜而发生穿孔，多发生

于幽门附近胃十二指肠前壁

2.临床特点

①多有溃疡病史

②穿孔前数日腹痛加重、情绪波动、过度疲劳

③常在夜间空腹或饱食后突然剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样

④病人表情痛苦、面色苍白、冷汗、脉搏细速、恶心、呕吐、疼痛加速波及全腹

⑤仰卧位时不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈木板样强直，全腹

压痛、反跳痛

⑥X线检查可见右膈下游离气体影、CT见腹腔游离积气影

3.急诊处理

①非手术治疗:

喟肠减压（减少胃内容物继续外漏）

•输液（维持水电解质平衡、给予营养支持）

・抗生素（控制感染）

②手术治疗:

・单纯穿孔缝合术

•根治性手术：胃大部切除术、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术、

缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术

⑷急性胰腺炎

1.定义：胰腺消化酶被激活后对胰腺自身及周围脏器产生消化作用而引起的炎症

性疾病

2.临床特点

①突然发生剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸

②腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张、休克表现

③腰部水肿并有皮肤青紫（GreyTurner征）、脐部青紫（Cullen征）

④提示病情危重：血钙降低超过2.0mmol/L与血糖升高超过ll.Ommol/L

3.急诊处理

①非手术治疗:

•禁食、胃肠减压

•解痉、镇痛

•抑制胰腺分泌及抗胰酶的药物应用

•支持性治疗

・预防感染

•中药治疗

・重症监护及器官功能支持

,血液滤过治疗

②手术治疗:仅限于胆道有梗阻、病情发展快、非手术治疗无效者；解除胆道梗

阻、腹腔灌洗、胰腺床引流、胰腺坏死组织清除

五、急性中毒

⑴急性中毒定义：短时间内吸收大量毒物导致躯体损害，起病急骤，症状严重,

病情变化迅速，如不及时治疗常危及生命

⑵总论

1.毒物通过呼吸道、消化道、皮肤黏膜等进入人体

2.毒物主要在肝脏代谢、主要由肾脏排出

3.中毒机制

①局部腐蚀与刺激作用：强酸强碱吸收组织中水分、与蛋白质或脂肪结合、使细

胞变性坏死

②缺氧：一氧化碳、硫化氢、氟化物

③麻醉作用：有机溶剂和吸入性麻醉剂可通过血脑屏障、抑制脑功能

④抑制酶的活力：有机磷杀虫药抑制胆碱酯酶，鼠化物抑制细胞色素氧化酶

⑤干扰细胞或细胞器的生理功能

⑥受体竞争：阿托品通过竞争阻断毒蕈碱受体产生毒性作用

4.临床表现P141

4.实验室检查

①尿液检查：

・肉眼血尿-凝血功能毒物中毒

•蓝色尿-含亚甲蓝的药物中毒

•绿色尿-麝香草酚中毒

•橘黄色尿-氨基比林中毒

•灰色尿-酚或甲酚中毒

•结晶尿-扑痫酮、磺胺中毒

・镜下血尿或蛋白尿-肾损伤性毒物中毒

②血液检查：外观、生化检查、凝血功能检查、动脉血气、异常血红蛋白检测、

酶学检查

③毒物检测

5.治疗原则！！！

①立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触

②检查并稳定生命体征

③迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物

④如有可能，尽早使用特效解毒药

⑤对症支持治疗

6.治疗措施

①评估生命体征

②脱离中毒现场，终止与毒物继续接触

③清除体内尚未吸收的毒物

•催吐：物理催吐（饮温水300-500ml,用手指或压舌板刺激咽后壁或舌根诱发

呕吐）、药物催吐（吐根糖浆15-20ml加入200ml水分次口服）

•洗胃：服毒后6小时内;对吞咽腐蚀性毒物的病人不宜采用

•导泄：洗胃后灌入泻药有利于清除肠道内的毒物,常用盐类泻药（硫酸镁或硫

酸钠15g溶于200ml水中、口服或经胃管注入）

•全肠道灌洗：可在4-6小时内清空肠道，主要用于中毒超过6小时或导泄无效

宣，高分子聚乙二醇等渗电解质溶液连续灌洗速度为2L/h

④促进已吸收毒物的排出

・强化利尿及改变尿液酸碱度：映塞米，碳酸氢钠，大剂量维生素C或氯化物

•高压氧治疗：促进碳氧血红蛋白解离加速一氧化碳排出

•血液净化治疗：把病人血液引出体外通过净化装置除去其中某种致病物质（血

液透析、血液灌流、血浆置换）

⑤特殊解毒药的应用

•金属中毒解毒药：氨竣螯合剂（依地酸钙钠主要治疗铅中毒）、筑基螯合剂（二

筑丙醇、二筑丙磺钠）

・高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝（美蓝）

•氟化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法

•有机磷杀虫药中毒解毒药：阿托品

・中枢神经抑制剂中毒解毒药：纳洛酮、氟马西尼（苯二氮草类中毒）

⑥对症治疗

（3）急性有机磷杀虫药中毒

1.有机磷杀虫药主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，肝脏浓度最高

2.主要在肝脏代谢，主要通过肾脏代谢

3.发病机制：与胆碱酯酶结合抑制胆碱酯酶引起乙酰胆碱蓄积使胆碱能神经受

到持续冲动产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样、中枢神经系统症状

4.

①急性中毒：胆碱能危象

•毒蕈碱样症状（M样症状）：出现最早，主要由于副交感神经末梢兴奋，引起

平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大

小便失禁、多汗、全身湿冷、流泪、流涎、心率减慢、瞳孔缩小（严重时呈针尖

样），气道分泌物增加、支气管痉挛等，严重者可出现肺水肿

•烟碱样症状（N样症状）：面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，

甚至强直性痉挛，伴全身紧缩和压迫感，后期出现肌力减退和瘫痪，严重时并发

呼吸麻痹，引起周围性呼吸衰竭

•中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、澹妄、抽搐、

昏迷

②反跳：中毒经积极抢救临床症状好转达稳定期数天至一周后病情突然急剧恶

化再次出现胆碱能危象

③迟发性多发性神经病：肢体末端灼烧、疼痛、麻木、下肢无力、瘫痪、四肢肌

肉萎缩

④中间型综合症IMS:主要为肌无力

5.实验室检查

①血胆碱酯酶活力测定

②尿中有机磷杀虫药分解产物测定

6.诊断：有机磷杀虫药接触史、呼出气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺

体分泌增多、肌纤维颤动、意识障碍、血胆碱酯酶活力降低

7.中毒程度分级

①轻度中毒：M样症状为主，胆碱酯酶活力为50-70%

②中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力为30-50%

③重度中毒：除M、N样症状外、还合并脑水肿肺水肿呼吸衰竭抽搐昏迷、

胆碱酯酶活力在30%以下

8.鉴别诊断

①拟除虫菊酯类杀虫药中毒：呼出气和胃液均无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常

②杀虫眯中毒：以嗜睡、发穿、出血性膀胱炎为主要特征，无瞳孔缩小、大汗淋

漓、流涎等表现，胆碱酯酶活力正常

9.急诊处理

①清除毒物

•立即脱离中毒现场

•脱去污染的衣服、用肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发、指甲

•洗胃：清水、2%碳酸氢钠、高锦酸钾溶液

・导泻：硫酸镁

・血液净化治疗：血液灌流、血液透析、中毒后1-4天内进行

迅L敌百虫中毒禁用碳酸氢钠洗胃、硫磷中毒禁用高镒酸钾洗胃

②特效解毒药

・应用原则：早期足量联合重复用药

•胆碱酯酶复活剂：氯解磷定、碘解磷定

・抗胆碱药：阿托品（解除M样症状阻断M2受体和呼吸中枢抑制）、盐酸戊乙

奎朋（拮抗中枢和外周M、N受体主要为Ml和M3受体）

③对症治疗

•保持呼吸道通畅、正确氧疗、必要时应用机械通气

・发生肺水肿以阿托品治疗为主

・休克给予血管活性药物

・脑水肿给予甘露醇和糖皮质激素脱水

・根据心律失常类型选择适当抗心律失常药物

•病情危重用血液净化治疗

•重度中毒留院观察至少3-7天以防止复发

⑷百草枯中毒

1.又名对草快，为联毗咤类除草剂，可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，有腐蚀性

2.临床表现

①消化系统：口腔灼烧感，唇、舌、咽及食管、胃肠道糜烂、溃疡，吞咽困难,

恶心，呕吐，腹痛，腹泻，呕血，便血，胃肠穿孔，肝区疼痛、黄疸、肝功能异

常

②呼吸系统：肺损伤（最突出最严重）

③肾脏：尿蛋白、管型、血尿、少尿、血肌酎及尿素氮升高

④中枢神经系统：头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐

⑤皮肤与黏膜：皮肤暗红斑、水疱、溃疡，甲脱色、断裂、脱落，眼结膜角膜

水肿、灼烧、溃疡

⑥其他：发热、心肌损害、纵膈气肿、皮下气肿、鼻出血、贫血

3.严重程度分型！！！

①轻型：摄入百草枯量小于20mg/kg，无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃疡，

可出现呕吐、腹泻

②中到重型：摄入百草枯量大于20mg/kg,部分病人可存活，但多数病人2~3

周内死于肺功能衰竭

③暴发型：摄入百草枯量大于40mg/kg,

1~4日内死于多器官衰竭

4.血清百草枯检测：采集摄入百草枯4小时后血样，样本保留在塑料瓶内，不能

用玻璃管

5.急诊处理

①无特效解毒剂，立即给予催吐并口服白陶土悬液,或就地取材用泥浆水

100-200ml口服

②阻止毒物继续吸收

③加速毒物排泄

④防止肺纤维化：早期大剂量应用糖皮质激素（地塞米松、氢化可的松、环磷酰

镂）

⑤对症治疗与支持疗法

⑸镇静催眠药中毒

1.镇静催眠药分类

①苯二氮草类：地西泮、阿普理仑

②巴比妥类：苯巴比妥、戊巴比妥

③非苯二氮草类非巴比妥类：水合氯醛、格鲁米特

④吩睡嗪类（抗精神病药）：氯丙嗪、奋乃静

2.临床表现

①苯二氮草类：嗜睡、头晕、言语不清、意识模糊、共济失调

②巴比妥类：中毒表现与服药剂量有关

轻度中毒：服药量为催眠剂量的2-5倍，嗜睡、记忆力减退、言语不清、判断

及定向障碍

中度中毒：服药量为催眠剂量的5-10倍，昏睡、浅昏迷、呼吸减慢、眼球震颤

重度中毒：服药量为催眠剂量的10-20倍，深昏迷、呼吸浅慢甚至暂停、血压

下降、体温不升

③非苯二氮草类非巴比妥类与巴比妥类相似

④吩睡嗪类：锥体外系反应（震颤麻痹综合症、静坐不能、急性肌张力障碍反应）

3.诊断依据

①大剂量服药史

②意识障碍、呼吸抑制、血压下降

③血、尿、胃液中检测出镇静催眠药成分

4.急诊处理

①评估和维护重要器官功能：纳洛酮促进意识恢复

②清除毒物

③特效解毒疗法:氟马西尼为苯二氮草类特异性拮抗剂,巴比妥类和吩睡嗪类无

特效解毒药

④对症治疗

⑹急性酒精中毒

1.过量饮酒引起神经精神症状

2.乙醇代谢与吸收：主要在胃和小肠吸收，吸收后迅速遍布全身，90%在肝脏代

谢分解产生CO2和水，10%从肺和肾排出

3.临床表现

①兴奋期：血乙醇浓度大于500mg/L,欣快感、兴奋、多语、情绪不稳、喜怒

无常、粗鲁无理、有攻击行为、也可沉默、孤僻

②共济失调期：血乙醇浓度大于1500mg/L,肌肉运动不协调

③昏迷期：血乙醇浓度大于2500mg/L,昏迷状态、瞳孔散大、体温不升、血

压下降、呼吸减慢、鼾声

（苏醒后常有头痛、头晕、乏力、恶心、纳差等症状和低血糖、肺炎、急性肌病

等并发症）

4.急诊处理

①一般处理

•兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格限制活动，以免摔伤或撞伤

•对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，禁用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类

镇静药；

•饮酒后短时间内催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用

・应用葡萄糖溶液、维生素B1、维生素B6等，促进乙醇氧化为醋酸，达到解毒

目的

・血乙醇浓度＞5000mg/L,伴有酸中毒或同时服用其他可疑药物者，应及早行血

液透析或腹膜透析治疗

②支持治疗：应用纳洛酮0.4-0.8mg静脉注射，对昏迷病人有促醒作用

六、急诊医疗技术

⑴洗胃术

1.定义：将胃管插入胃内，反复注入和吸出一定量溶液，以冲洗并排出胃内容物，

减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法

2.目的：清除胃内未被吸收的毒物

3.时间：尽早进行，一般在服毒后6小时内

⑵氧疗

1.定义：通过增加吸入气体氧的浓度，提高氧合、纠正缺氧的治疗措施

2.类型

①鼻导管吸氧：简单方便FiO2=4口氧流量口21%（吸氧容量大于5L/min时有

不适）

②面罩吸氧：氧流量6-10L,流速不低于5L/min

③经鼻高流量湿化氧疗：加湿加温21%-100%（FiO2）,流速8-80L/min

（3）电除颤

1.适应症

①心室颤动或扑动

②无脉性室速伴血流动力学障碍

③无法行ECG或心电示波明确诊断，但不排除室颤或室速的心脏骤停

2.非同步

①单相：360J

②双相:200J

⑷电复律（R波）

1.适应症

①室性心动过速

②室上性心动过速

③心房扑动

④心房颤动

七、休克

⑴概念：各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微

循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱、器官功能受损乃至结构破坏的综

合征

⑵休克最常见、最重要的临床特征:血压降低

（3）病因分类

①低血容量性休克：失血、脱水、血浆丢失、严重创伤（又称创伤性休克）

②心源性休克：心肌收缩力降低、心脏射血功能障碍、心室充盈障碍

③感染性休克：细菌、真菌、病毒、立克次体

④过敏性休克：I型变态反应、异种蛋白、药物

⑤神经源性休克：剧烈神经刺激引起血管活性物质释放，使动脉调节功能障碍，

外周血管扩张，有效循环血量减少

⑷休克临床分期

①休克代偿期：病人精神紧张、面色苍白、手足湿冷、心动过速、换气过度、血

压可降可升或正常、尿量正常或减少

②休克抑制期：病人神志淡漠、反应迟钝、神志不清、昏迷、口唇发绡、冷汗、

脉搏细速、血压下降、脉压更小、严重时全身皮肤黏膜明显发绡四肢湿冷脉搏

不清血压测不出无尿代谢性酸中毒、DIC阶段皮肤黏膜出现花斑消化道出血

⑸休克临床分级！！！P193

①轻度：神清、焦虑；口干；面色苍白、肢端稍发穿、四肢温暖或微凉；

SBP80-90mmHgs脉压＜30mmHg;脉搏2100次/分；心率2100次/分；体

表血管正常；尿量略减；休克指数0.5-1.0

②中度：神清、表情淡漠；非常口渴；面色苍白、肢端发弟、四肢发凉；

脉压＜脉细数次/分;，口率

SBP60-80mmHgs20mmHg;100-200100-120

次/分；毛细血管充盈迟缓;尿量＜17ml/h;休克指数1.0-1.5

③重度：意识模糊、反应迟钝；极度口渴；皮肤发卵、可有花斑；四肢湿冷；

SBP40-60mmHg;脉细弱无力；毛细血管充盈极度迟缓；尿量明显减少或无尿；

休克指数1.5-2.0

④极重度：昏迷、呼吸浅而不规则；无口渴反应；极度发绡或皮下出血；四肢冰

冷;SBP＜40mmHg;脉搏难以触及；心率快慢不齐;毛细血管充盈极度迟缓;

无尿；休克指数＞2.0

⑹检查

①实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查、出或凝血功能检测

②辅助检查：X线检查、心电图、血流动力学监测

•中心静脉压-低血容量性休克降低，心源性休克增高

•肺动脉楔压-心源性休克增高

•心排血量正常值4-8L/min，心脏指数正常值2.5-4.1L/(minm2)

・心脏指数＜2L/(minm2)提示心功能不全

・心脏指数＜1.3L/(min-m2)同时伴有周围循环血容量不足提示心源性休克

・微循环检查：压迫指甲后放松时血管充盈时间延长大于2秒

・检眼镜可见小动脉痉挛和小静脉扩张严重时出现视网膜水肿

⑺休克诊断标准：符合①②③④中的两项口⑤⑥⑦中的一项

①具有休克的病因

②意识障碍

③脉搏＞100次/分或不能触及

④四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性(再充盈时间＞2秒)；皮肤花斑、黏膜苍

白或发维;尿量＜0.5ml/(kg・h)或无尿

⑤收缩压＜90mmHg

⑥脉压＜30mmHg

⑦原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上

⑻低血压与休克的鉴别

・低血压：一般正常成年人肱动脉血压

<90/60mmHg,是一种没有休克病理表现的良性生理状态

①体质性低血压(原发性低血压)：体质瘦弱，收缩压可仅为80mmHg

②直立性低血压：由平卧位突然转变为直立位或长久站立，可引起晕厥

⑼治疗

1.治疗原则：首先是稳定生命指征，保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢,

并在此前提示下进行病因治疗

2.一般处理：

①镇静、吸氧、禁食、减少搬动

②仰卧头低位、下肢抬高20-30度、有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位

③监护、检查、留置导尿管

3.原发病治疗：针对性

4.补充血容量

5.纠正酸中毒：代谢性酸中毒可给予碳酸氢钠100-250ml静脉滴注

6.改善低氧血症：

①保持呼吸道通畅

②宜选用可携氧面罩或无创正压通气给氧，使血氧饱和度保持大于95%,必要

时行气管插管和机械通气

③选择广谱抗生素控制感染

7.应用血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、肾

上腺素、间羟胺

8.其他药物：糖皮质激素、纳洛酮

9.防治并发症和重要器官功能障碍：急性肾损伤、急性呼吸衰竭、脑水肿、DIC

(10)低血容量性休克

1.临床特点

①有创伤、胃肠道出血或大量体液丢失的临床证据

②外周静脉塌陷、脉压差变小

③血压：早期正常、晚期下降

④血流动力学改变：中心静脉压降低、回心血量减少、心排量下降、外周血管阻

力增加、心率加快

⑤微循环障碍造成的各种组织、器官功能不全和病变

2.失血量估计

①休克指数

•0.5表明血容量正常或失血量不超过10%

•1.0-失血量约为20-30%

•1.5-失血量约为30-50%

②收缩压＜80mmHq失血量约在1500ml以上

③失血量约在1500ml以上的表现：苍白口渴；颈外静脉塌陷；快速输入平衡

液1000ml血压不回升;一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折

3.急诊处理：建立快速通畅的静脉通路，补充血容量同时尽快止血

(11)心源性休克

1.特点：心排血量不足、组织灌注减少、组织缺氧

2.心功能指标下降：心脏指数CI小于2.2L/(m2-min)、肺动脉楔压PAWP＞

18mmHg

3.急救处理：取半卧位，保持气道通畅、吸氧，建立静脉通路，给予镇静、抗心

律失常、血管活性药物，限制补液量，对症支持治疗

(12)感染性休克

1.根据四肢皮肤冷暖差异分为冷休克和暖休克

①暖休克：清醒；皮肤潮红或粉红；皮肤不湿不凉；脉搏乏力、慢、可触及；脉

压＞30mmHg;毛细血管充盈时间＜2秒;尿量＞30ml/h;多见于革兰阳性球菌

感染

②冷休克：躁动、淡漠、嗜睡、昏迷；皮肤苍白、发穿、花斑；皮肤湿凉或冷汗；

脉搏细速或冷汗；脉压＜30mmHg;毛细血管血管充盈时间延长尿量0-30ml/h;

多见于革兰阴性杆菌感染

2.急救处理：控制感染、清除感染源、积极液体复苏、应用血管活性药物、正性

肌力药物、输血治疗

(13)过敏性休克

1.特点

①早期表现为全身不适，口唇、舌及手足发麻，喉部发痒，头晕、心悸、胸闷、

恶心、呕吐、烦躁不安等

②随即全身大汗、面色苍白、口唇发穿、喉头阻塞、咳嗽、呼吸困难

③部分病人有垂危濒死恐怖感

④严重者有昏迷及大小便失禁等表现

2.急救处理：

①必须立即停止所使用药物

②反复监测血压、脉搏

③观察呼吸、保持呼吸道通畅、吸氧

④立即注射肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药

⑤心跳呼吸停止立即心肺复苏

（14）神经源性休克

1.临床特点：强烈精神刺激、低血压、心动过缓、快速心率失常、四肢温暖干燥

2.急救处理：

①祛除病因

②吸氧（肾上腺素0.5-1.0mg皮下注射）

③使用血管活性药物（多巴胺肾上腺素）

④补充有效血容量（右旋糖酊）

八、心肺脑复苏

⑴心肺脑复苏CPCR

1.基本生命支持BLS

❶CPR:单纯按压式心肺复苏

❷电除颤D:

・双相波：首次电击120-200J,最大电源360J

•单相波：首次电击200-360J,最大电量360J

・婴儿或儿童：首次电击2-4J/kg,最大电量10J/kg

❸步骤：

•确认周边环境安全assuresafe

・判断意识check

・启动急诊医疗服务体系activateEMSS

•判断呼吸和脉搏checkbreathandpulsation（似有若无等同于无）

•摆放急救体位

・胸外按压C（①定位女：剑突上两指男：两乳头连线中点；②频率：120次/

分③深度：5-6cm;④按压：通气为30:2）

・开放气道A（仰头抬领法、托额法）

•电除颤D

⑵高级心血管生命支持ACLS

❶血管加压药：肾上腺素

•唯一有效、必用首选

-lmg静推3-5min或2-2.5mg经气管给药3-5min直至复苏成功或失败

❷抗心率失常药物：胺碘酮

（3）chainofsurvival（生存链）

⑷心脏骤停SCA:心脏突然停止射血

❶猝死：发病lh内意外死亡

❷心源性猝死：发病lh内因心脏方面问题意外死亡

❸临床死亡：患者呼吸和循环停止，还可能逆转

❹生物学死亡：所有器官组织细胞代谢完全停止，不可能逆转

5.潜在可逆病因

①5Hs:低氧血症、低血容量、酸中毒、低钾/高钾血症、低体温

②4Ts:中毒、心包填塞、张力性气胸、肺栓塞、心肌梗死

6.时间就是脑细胞

7.心脏骤停三联征：突发意识丧失□呼吸停止口大动脉搏动消失

❶心电图表现：无脉室速PVT,无脉电活动PEA，心室静止

九、创伤急救

⑴创伤定义：机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能

障碍

⑵创伤的院前急救：创伤发生到伤员进入医院前这段时间现场或转运中的救治

（3）创伤指数TI:根据受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识

（4）CRMAS评分：根据循环、呼吸、腹部情况、运动、语言

⑸批量伤员分捡方法

1.红色：危重伤，伤病情十分严重，随时可致生命危险，急需进行抢救，第一优

先

2.黄色：重伤，伤病情严重，应尽早得到抢救，第二优先

3.绿色：轻伤，伤员神志清醒，身体受伤但不严重，可容稍后处理等待转送，第

三优先

4.黑色：濒死伤,确认已经死亡或无法抢救，不作抢救

⑹创伤基本生命支持BTLS:通气、止血、包扎、固定、搬运

①心肺复苏：呼吸困难或呼吸暂停

②止血

•指压法：适用于头颈和四肢的动脉出血，手指按压在出血近心端的动脉处（颍

动脉、面动脉、槎动脉、尺动脉、肱动脉、股动脉、胫前胫后动脉）

・加压包扎止血法：无菌纱布或敷料覆盖伤口、绷带加压包扎，力度以能止血而

肢体远端仍有血液循环为宜

•填塞止血法：将无菌纱布塞入伤口,用绷带包扎固定、3-5日缓慢取出填塞纱

布

•止血带法：肢体大出血！！！

A适应症：膻动脉和股动脉损伤引起的大出血；股动脉不能使用加压包扎止血时

B止血带种类：充气型和橡胶型（方便携带适用于事故现场）

C使用部位：上臂大出血扎在上臂上1/3;下肢大出血扎股骨中下1/3交界处

D注意事项：扎止血带时间以＜1小时为宜必须延长则应在1小时左右放松一次

（3-5min）;必须做出显著标志注明时间；扎止血带时应在上肢放衬垫避免勒

伤皮肤

E止血带松紧度：压力上肢为250-300mmHg,下肢为400-500mmHg

・钳夹止血法：钳夹出血大血管断端，连止血钳一起包扎在伤口内

③包扎

•目的：保护伤口、减少污染、固定敷料、协助止血

•材料：绷带、三角巾、尼龙网套（头部）

•注意事项：包扎的动作要经轻快准牢避免碰触伤口，以免增加伤员的疼痛、出

血和感染；对充分暴露的伤口，尽可能先用无菌敷料覆盖伤口，再进行包扎；不

要在伤口上打结，以免压迫伤口而增加痛苦；包扎不可过紧或过松，以防滑脱或

压迫神经和血管，影响远端血液循环，四胶包扎时，要露出指趾端，以便随时观

察肢端血液循环

④固定

目的：限制