肝胆外疾病查房课件

肝胆外科疾病查房2014年11月护理疾病查房肝胆外疾病查房护理疾病查房病例选择诊断：

胃癌查房目标：通过此次查房使我们更好的掌握和了解门胃癌及临时起搏器的相关知识及护理要点重点分析内容：讨论该患者存在的的护理问题，采取相应的护理措施肝胆外疾病查房查房时间：2014-11-28地点：H10示教室床号：20床姓名：施洪生住院号：医疗诊断：胃癌主查人：包雪青中心发言人：金小微参加者：全体人员肝胆外疾病查房一般情况既往史

辅助检查护理现病史拟题问题病史汇报肝胆外疾病查房一般情况施洪生，男，80岁（家务、温州人）患者因“ERCP发现胃癌一周”，拟“胃癌”收住入院，无诉明显不适。肝胆外疾病查房既往史患者ERCP术后一周，有高血压病史十余年，否认糖尿病等病史，否认肝炎、结核等病史，否认外伤手术史，否认输血及血制品史，否认特殊药物食物过敏史。肝胆外疾病查房现病史10.31患者拟“胃癌”收住，入院时，情绪稳定，腹软，无诉腹痛不适，二便正常，医嘱予予外护二级，半流低脂。11.3患者心电图示：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，房内不全阻滞，予阿托品试验，阳性。11.7患者在局麻下行“右腹股沟处置入临时起搏器”，右腹股沟穿刺点敷料干燥，无诉不适，予心电监护示。后患者面色潮红，血压156/86mmHg，诉有胸闷，无诉呼吸费力等不适，患者拒绝給氧，医嘱予0.9%NS50ml+硝酸甘油20mg以3ml/h泵入。后血压波动于142/90mmHg，予调硝酸甘油针组以2ml/h微泵维持。血压再降为125/47mmHg，调硝酸甘油针以1ml/h微泵维持。11.8血压波动于110-135/60-80mmHg，医嘱予停硝酸甘油针微泵输注。夜间患者血压高，无诉头晕、头痛，予心痛定1#舌下含服。11.9患者尾骶部见少许散在皮疹，医嘱予继续观察。11.10患者在连硬+全麻下行“胃癌根治术”，患者神志清，情绪稳定，腹软，穿刺点敷料干燥，带回右颈内静脉置管、文氏孔引流管、留置导尿管、静脉镇痛泵各一条，临时起搏器在位，已妥善固定。11.11患者血压偏低94/65，医嘱予林格500ml补液。11.12患者静脉镇痛泵持续作用下主诉创口疼痛，予特耐针40mg静推。术后第二天拔除临时起搏器、留置尿管、静脉镇痛泵，予停氧。11.14血压178/90mmHg，予心痛定1#舌下含服。血生化示：白蛋白26.0g/L，予白蛋白营养支持治疗。

11.15术后第五天拔除胃肠减压管。11.16停心电监护。患者诉呼吸费力，予2L/min鼻塞給氧。11.17患者呼吸平顺，停吸氧。患者诉进食一碗豆浆后胃部疼痛不适，予特耐40mg静推，兰索拉唑静滴。11.18患者恶心感明显，予胃复安10mg肌肉注射，改外护二级。11.20术后第十天拔除文氏孔引流管，间断拆线，创口敷料干燥。11.2322日化验报告示：血红蛋白(Hb)84g/L，红细胞计数(RBC)2.73×10^12/L，予益比奥针治疗，沐舒坦针静滴治疗。肝胆外疾病查房现况现患者为术后第十八天，情绪稳定，呼吸平稳，右颈内深静脉置管通畅，穿刺点敷料干燥，腹软，创口敷料干燥，胃纳差，患者以卧床休息为主，耳温37.4℃，脉搏72次/分，呼吸17次/分。肝胆外疾病查房辅助检查10.24ERCP：胆总管泥沙样结石；胃窦Ca累及胃角病理：“胃窦病变处”粘膜腺体高级别上皮内瘤变，局部疑为癌变。11.3CT：右肺下叶结节，建议随访。主动脉弓钙化。附及：肝多发囊肿，双肾结石，双肾多发囊肿。B超示:双下肢动脉硬化。心电图示：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，房内不全阻滞。11.4CT示：胃窦部局部胃壁增厚，Ca首先考虑，附及肝多发囊肿，双肾多发囊肿。11.20病理检查：CK7(+)；CK20(+)；Villin(+)；CD34(血管+)；Ki-67(+约60%)；Her-2(-)；MLH1(+)；MSH2(+)；TOP0Ⅱ(+)；P-gp(+)；GST-π(+)；S-100(神经丛+)。肝胆外疾病查房辅助检查——血液术前11.111.6肝胆外疾病查房辅助检查——血液术后11.1011.1411.1811.22肝胆外疾病查房护理问题1、体液不足与禁食及术中出血等有关。清理呼吸道无效2、营养失调：低于机体需要量与长期患病、肝功能受损、低蛋白血症有关。3、疼痛：与手术创伤有关。4、潜在并发症：心律失常、出血、十二指肠端破裂、吻合口瘘、胃排空障碍、术后梗阻、倾倒综合征5、知识缺乏：缺乏胃癌术后疾病相关知识有关6、活动无耐力：与创口疼痛、心功能差有关7、焦虑：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。肝胆外疾病查房1、缓解焦虑与恐惧根据病人个体情况提供信息，向病人解释胃癌手术的相关信息，帮助消除不良心理，增强信心，使其积极配合治疗。2、改善营养状况根据病人的饮食和生活习惯制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物。（必要时输血浆或全血，改善病人对手术的耐受）3、胃肠道准备术前禁食，术前3日每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜的水肿，并给病人口服肠道不吸收的抗菌药物，必要时清洁肠道。护理措施术前肝胆外疾病查房疼痛。。。知识缺乏1、观察病情密切观察生命体征、腹部体征、神智、尿量、切口渗血、渗液和引流液情况，注意预防和及早发现并发症。2、体位全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。全麻清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。3、禁食、胃肠减压术后早期禁食、胃肠减压，以减少胃内积气、积液，有利于吻合口的愈合。4、营养支持及时输液确保水电解质和酸碱平衡，必要时输血清或蛋白等。详细记录24小时出入量。5、饮食护理肠蠕动恢复后可拔除胃管，逐渐恢复饮食。注意少食产气食物，忌生冷硬和刺激性食物。少量多餐，循序渐进。注意观察胃部有无不适。6、早期活动

逐步增加活动量，避免劳累和过度活动，保证充分休息，避免下肢血栓发生。护理措施术后肝胆外疾病查房1.

给予持续心电监护

，观察生命体征的变化并记录，严密观察血压、脉压，及心律与起搏频率是否一致，如发现有缺脉（排除其他的血压袖带未带好以及机器原因），说明起搏电压不足，应适当提高。2.安装起搏器术后取平卧位，绝对卧床休息，穿刺部位要沙袋加压包扎，并观察穿刺部位有无渗血及血肿，每天更换敷料，用75%酒精擦洗导管，并在电极出皮肤处敷抗菌软膏，保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。术侧肢体避免屈曲或活动过度，嘱病人勿用力咳嗽，必要时可遵医嘱予镇咳药，以防电极脱位。给病人变换体位时，注意导线切勿被拉出。3.

观察患者有无胸闷、胸痛气短、胸闷等肺栓塞症状，并观察下肢体皮温，皮色变化；足背动脉搏动情况，可对下肢定时进行被动按摩或遵医嘱使用气压泵治疗，预防下肢静脉血栓。护理措施临时起搏器的护理

肝胆外疾病查房起搏器电参数：1、起搏频率：通常为60-80次/分

2.起搏阈值：即引起心脏收缩的最低电脉冲强度，心室电压要求在3-6V，电流要求3-5mA患者自身心率极度缓慢时，起搏器发放的脉冲将夺获心脏而维持稳定心率，达到治疗心动过缓的目的；当患者心动过速时，可安排起搏器发放较高频率的脉冲，该加速可抑制原心动过速的兴奋灶或打断原心动过速的折返途径，从而消除心动过速3.感知灵敏度：即起搏器感知P波或R波的能力，心室一般为1-3mA肝胆外疾病查房拟题问题1、胃癌的好发部位，临床表现？2、胃癌术后常见的并发症有哪些？出血、十二指肠端破裂、吻合口瘘、胃排空障碍、术后梗阻、倾倒综合征约50%以上的胃癌好发于胃窦部，其次为喷门部，发生在胃体者较少。肝胆外疾病查房3、什么是倾倒综合征？由于胃大部切除术后丧失了幽门括约肌，食物过快地大量排入上段空肠，又未经胃肠液混合稀释而呈高渗性，将大量的细胞外液吸入到肠腔，以致循环血容量骤减所致。4、胃癌术后常见并发症的临床表现？肝胆外疾病查房1、术后胃出血：胃大部分切除后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管流出，一般24小时内不超过300ml，逐渐减少，变淡至自行停止。若胃管不断引流出新鲜血液，24小时候仍未停止，甚至出现呕吐和黑便，则系术后出血。4-6日，为吻合口粘膜坏死脱落所致，10-20日与吻合口缝线处感染或粘膜下脓肿腐蚀血管有关。2、十二指肠残端破裂：是毕二式胃大部分切除后近期严重并发症，多发于术后24-48小时，表现为突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞增加；腹腔穿刺可抽得胆汁样液体。3、吻合口破裂或吻合口瘘：多发生在术后1周，临床表现为高热、脉速等全身中毒症状