妊娠合并生殖道感染

妊娠合并生殖道感染围产保健部门诊部目录一、淋病二、梅毒三、尖锐湿疣四、生殖器疱疹五、生殖道沙眼衣原体感染

六、支原体感染七、细菌性阴道病一、淋病淋病是由淋菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的STD（性传播疾病），淋菌为革兰氏阴性双球菌，对柱状上皮及移行上皮粘膜有亲和力，常隐匿于泌尿生殖引起感染。传播途径主要通过性传播，间接传播的比例很小，后者主要通过接触含菌衣物及消毒不彻底的检查器械。妊娠期感染主要局限于下生殖道，包括宫颈、尿道、尿道旁腺和前庭大腺，急性淋病性输卵管炎极少见。妊娠期盆腔供血增多及免疫功能改变可使播散性淋病增加。对母儿影响妊娠各期感染淋菌对妊娠结局均有不良影响，妊娠早期淋菌性子宫颈管炎可导致感性性流产和人工流产后感染。妊娠晚期子宫颈管炎使胎膜脆性增加，易发生绒毛膜羊膜炎、胎膜早破等。胎儿可发生宫内感染和早产，早产发病率约为17%，宫内感染易导致胎儿生长受限、胎儿窘迫和死胎等。分娩后产妇抵抗力低，发生淋病播散，引起子宫内膜炎、输卵管炎等产褥感染，严重者可导致播散性淋病。约1/3胎儿通过未治疗产妇软产道时感染淋菌，发生新生儿淋菌性结膜炎、肺炎，甚至出现淋菌败血症，使围产儿死亡率增加，若未及时治疗，结膜炎可发展累及角膜形成角膜溃疡，云翳，甚至发生角膜穿孔或虹膜睫状体炎、全眼球炎，可致失明。临床表现及诊断一、临床表现：主要有阴道脓性分泌物增多，外阴瘙痒或灼热，偶有下腹痛，妇检可见宫颈水肿、充血等宫颈炎变现，上行感染可引起输卵管炎症、宫外孕和不孕症等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等症状。二、诊断：可根据病史、临床表现和实验室检查做出诊断，实验室检查包括：1、分泌物涂片检查见中性粒细胞内有革兰氏阴性双球菌；2、淋病培养是诊断淋病的金标准；3、核酸扩增实验。处理治疗以及时、足量、规范化用药为原则。由于耐青霉素菌株增多，目前首选药物以第三代头孢菌素为主。头孢曲松125mg单次肌内注射；或头孢克肟400mg单次口服；对不能耐受头孢菌素类药物者，可选用阿奇霉素2g单次肌内注射。合并衣原体感染的孕妇应同时使用阿奇霉素1g顿服或阿莫西林进行治疗。播散性淋病，头孢曲松1g肌内注射或静脉注射，24小时1次，症状改善24-48小时后改为头孢克肟400mg口服，每日2次，连用7日。淋菌产妇分娩的新生儿，应尽快使用红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防性用头孢曲松25-50mg/kg（最大剂量不超过125mg）单次肌内注射或静脉注射。应注意新生儿播散性淋病的发生，治疗不及时可致新生儿死亡。二、梅毒梅毒由苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性STD。根据其病程分为早期梅毒与晚期梅毒。早期梅毒指病程在两年以内，包括：1、一期梅毒（硬下疳）；2、二期梅毒（全身皮疹）；3、早期潜伏梅毒（感染1年内）。晚期梅毒指病程在两年以上，包括：1、皮肤、粘膜、骨、眼等梅毒；2、心血管梅毒；3、神经梅毒；4、内脏梅毒；5、晚期潜伏梅毒。分期有助于指导治疗和追踪。根据其传播途径不同分为后天梅毒与先天梅毒。传播途径性接触为主要传播途径，占95%，未经治疗者在感染1年内最具感染性，随病期延长，传染性逐渐减弱，病期超过4年者基本无传染性，偶可接触污染衣物等间接感染。少数患者通过输入传染性梅毒患者的血液而感染。对胎儿和新生儿的影响梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿可引起流产、死胎、早产或先天性梅毒。先天性梅毒儿占死胎的30%，即使幸存，病情也较重。早期表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大；晚期先天梅毒多出现在2岁以后。临床表现及诊断1.临床表现：早期主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤粘膜损害，晚期表现为永久性皮肤粘膜损害，并可侵犯心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。2、诊断：病原体检查：取早期病损处分泌物涂片，用暗视显微镜检查或直接荧光抗体检查梅毒螺旋体确诊。血清学检查：非梅毒螺旋体实验、梅毒螺旋体实验。脑脊液检查先天梅毒处理1、对所有孕妇均应在首次产检时进行梅毒血清学筛查，首先上述两种血清学方法中的一种进行筛查。若阳性，需立即用另一种方法进行验证。在梅毒高发地区或对高危孕妇，妊娠晚期和分娩时均应再次筛查。妊娠20周后出现死胎者均需做梅毒血清学筛查。2、治疗原则：首选青霉素治疗，妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染；妊娠中晚期治疗可使受感染的胎儿在出生前治愈。梅毒患者妊娠时，已接受正规治疗和随访，则无需再治疗。如果对上次治疗和随访有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象者，应再接受一个疗程治疗。妊娠早期和晚期应各进行一个疗程的治疗，对妊娠早期以后发现的梅毒，争取完成2个疗程治疗，中间间隔2周。三、尖锐湿疣尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染引起鳞状上皮疣状增生病变，其发病率仅次于淋病，居第二位，常与多种STD同时存在。HPV属环状双链DNA病毒，目前共发现100多个型别，其中40个型别与生殖道感染有关。生殖道尖锐湿疣主要与低危型HPV6型和11型感染有关。早年性交、多个性伴侣、免疫力低下、吸烟及高极速水平等为发病的高危因素。传播途径HPV主要经过性接触传播，不排除间接传播可能，孕妇感染HPV可传染给新生儿，但其传播途径是胎盘感染、分娩过程中感染还是出生后感染尚未定论，一般认为胎儿通过软产道时因吞咽含HPV羊水、血或分泌物而感染。对孕妇、胎儿和新生儿影响妊娠期细胞免疫功能降低，局部血循环丰富，容易患尖锐湿疣，且病灶生长迅速，数目多，体积大，多区域，多形态。巨大尖锐湿疣可阻塞产道，此外，妊娠期尖锐湿疣组织脆弱，阴道分娩时容易导致大出血。孕妇患尖锐湿疣，有垂直传播危险。宫内感染极罕见，少数情况下可引起婴幼儿呼吸道乳头状瘤。临床表现及诊断1、临床表现：临床症状不明显，可有外阴瘙痒，灼痛或性交后疼痛不适。病灶初为散在或呈簇状增生的粉色或白色小乳头状疣，细而柔软的指样突起。病灶增大后互相融合，呈鸡冠状、菜花状或桑葚状。病变多发生在性交易受损部位。2、诊断：根据临床表现和实验室检查，如组织学检查见挖空细胞、HPVDNA检测并进行分型（标本来源不受限制），可作出诊断。处理1、妊娠36周前，位于外阴的较小病灶，可选用局部药物治疗，80%-90%三氯醋酸涂查病灶局部，每周1次。若病灶大而且有蒂，可行物理及手术治疗，如激光、微波、冷冻、电灼等。巨大尖锐湿疣可直接行手术切除疣体，待愈合后再行局部药物治疗。妊娠期禁用足叶草碱、干扰素等。2、近足月或足月时，若病灶局限于外阴者，仍可行冷冻或手术切除病灶，可经阴道分娩。若病灶广泛，存在于外阴、阴道、宫颈时，经阴道分娩极易发生软产道裂伤引起大出血；或巨大病灶阻塞软产道，均应行剖宫产术。四、生殖道疱疹生殖道疱疹是单纯疱疹病毒感染引起的STD，主要表现为生殖器及肛门皮肤溃疡，易复发。HSV属双链DNA，分为HSV-1和HSV-2两个血清型。原发性生殖器疱疹主要由HSV-2引起，约占70-90%。近年来，口-生殖器性行为方式导致HSV-1引起的生殖器疱疹比例逐渐增加10%-30%，复发性生殖器疱疹主要由HSV-2引起。传播途径HSV-2存在于皮损渗液、宫颈和阴道分泌物、精液和前列腺液中，主要通过性接触传播。妊娠期生殖器疱疹致新生儿受累者，85%通过感染的产道引起胎儿感染，10%为产后感染，只有5%为宫内感染，后者主要经胎盘或生殖道上行性感染所致，胎儿感染的风险与生殖道HSV感染状况、HSV型别、损伤性产科操作和孕妇感染时的孕周有关。孕妇近分娩时患生殖器疱疹，母儿传播率为30%-50%，而有复发性疱疹病史或在妊娠早期患生殖器疱疹的孕妇，母儿传播率不到1%。对胎儿和新生儿影响多数原发性生殖器疱疹在妊娠早期并不会引起自然流产或死胎率升高，但在妊娠晚期可导致早产。严重宫内感染病例罕见。新生儿感染者，35%局限在眼部或口腔，30%发生脑炎等中枢神经系统疾病，25%出现伴有多个重要脏器损害的播散性疾病，幸存者中20%-50%出现严重发育障碍和中枢神经系统后遗症。临床表现及诊断1、临床表现：主要为生殖器及肛门皮肤散在或簇集小水疱，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉疼痛，常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。诊断：病毒培养抗原检测核酸扩增试验血清学检测处理治疗原则是减轻症状，缩短病程，减少HSV排放，控制其传染性。妊娠期早期应用阿昔洛韦，除短暂的中性粒细胞减少症外，尚未发现对胎儿或新生儿的其他副作用。原发性生殖器疱疹，阿昔洛韦400mg口服，每日3次，连用7-10日，或200mg口服，每日5次，连用7-10日；复发性生殖器疱疹，阿昔洛韦400mg口服，每日3次，可连用5日，或800mg口服，每日2次，连用5日。产科处理：对软产道有活动性疱疹病变者排除胎儿畸形后，应在未破膜或破膜4小时以内行剖宫产术；即使病变已治愈，初次感染发病不足1个月者，仍以剖宫产结束分娩为宜，复发型疱疹是否剖宫产尚有争议，但病程超过1周的复发型疱疹可经阴道分娩，分娩时避免有创干预措施如人工破膜、使用头皮电极、胎头吸引器或产钳术等，以减少新生儿暴露于HSV的机会。五、生殖道沙眼衣原体感染沙眼衣原体感染是常见的STD之一，在发达国家，CT感染占STD第一位，我国CT感染率也在上升。CT有18个血清型，其中8个血清型(D-K)与泌尿生殖道感染有关，尤其以D、E、F型最常见，主要感染柱状上皮而不向深层侵犯。传播途径成人，主要经性接触传播，间接传播少见。孕妇感染后可发生宫内感染，通过产道感染或出生后感染新生儿，其中经产道感染是主要传播途径。对胎儿和新生儿影响目前尚无证据表明孕妇生殖道CT感染与绒毛膜羊膜炎和剖宫产后盆腔感染有关。胎儿经污染产道感染CT,主要引起新生儿肺炎和眼炎。新生儿血清CTIgM阳性，表明有宫内感染。临床表现及诊断1、临床表现：孕妇感染CT后多无症状或症状轻微，以子宫颈管炎、尿路炎和巴氏腺感染多见。子宫内膜炎、输卵管炎、腹膜炎、反应性关节炎和莱特尔综合征较少见。2、诊断：生殖道CT感染无特征性临床表现，诊断需根据如下实验室检查：CT培养抗原检测核酸扩增试验血清学检测处理妊娠期CT感染首选阿奇霉素1.0顿服，或阿莫西林500mg口服，每日3次，连用7日，不推荐使用红霉素。应同时治疗性伴侣对可能感染的新生儿应及时治疗。红霉素50mg/（kg.d），分4次口服，连用10-14日，可预防CT肺炎的发生。六、支原体感染感染人类的支原体有十余种，以女性生殖道分离出人型支原体及解脲支原体多见。近年发现肺炎支原体，生殖道支原体等也可引起母儿感染。传播途径支原体存在于阴道、尿道口周围、宫颈外口及尿液中，主要通过性接触传播。孕妇感染后可经胎盘垂直传播，或经生殖道上行扩散引起宫内感染。在分娩过程中，也可经污染的产道感染胎儿。对胎儿和新生儿的影响孕妇感染UU及MH后，在妊娠16-20周侵袭羊膜损伤胎盘造成绒毛膜炎，导致晚期流产、胎膜早破、早产或死胎。存活儿可致低体重儿和先天畸形等。新生儿特别是早产儿受UU感染后，可发生支原体肺炎。MH可导致产妇产后盆腔炎及产后支原体血症及新生儿支原体血症。产后哺乳等接触或空气传播感染MH可引起新生儿肺炎。临床表现及诊断1、临床表现：MH感染多引起阴道炎、宫颈炎及输卵管炎，UU多引起非淋菌性尿道炎。支原体多与宿主共存，不表现感染症状，仅在某些条件下引起机会性感染，合并其他致病原共同致病。2、实验室检查协助诊断：支原体培养血清学检查PCR技术治疗MH或UU对多种抗生素均敏感，孕妇首选阿奇霉素1g顿服，替代疗法为红霉素0.5g口服，每日2次，连用14日。新生儿感染选用红霉素25-40mg/（kg.d），分4次静脉滴注，或口服红霉素，连用7-14日。七、细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。细菌性阴道病除导致阴道炎症外，还可引起其他不良结局，如妊娠期细菌性阴道病可导致绒毛膜羊膜炎，胎膜早破、早产；非孕妇女可引起子宫内膜炎，盆腔炎，子宫切除术后阴道断端感染。临床表现及诊断1、临床表现：10-40%患者无临床症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，尤其性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。2、诊断：匀质，稀薄，白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁；线索细胞阳性阴道分泌物PH>4.5胺臭味试验阳性妊娠期细菌性阴道病的治疗甲硝唑400mg，口服，每日2次，连用7日；或克林霉素300mg，口服，每日2次，连用7日。.此次为教学讲课练习