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文档简介
承诺书代收医疗款项规范合同编号:__________地址:__________联系人:__________联系电话:__________地址:__________联系人:__________联系电话:__________鉴于甲方为解决医疗款项代收问题,提高医疗服务质量,保障患者权益,现与乙方达成协议,就承诺书代收医疗款项规范事项达成如下协议:一、代收款项范围1.甲方委托乙方代收的医疗款项包括但不限于:住院押金、治疗费用、药品费用、检查费用、手术费用等。2.乙方在代收医疗款项时,应严格按照甲方制定的收费标准进行收取,确保收费合理、透明。二、代收款项流程1.患者在就诊时,如需缴纳医疗款项,由甲方提供缴费通知单,明确缴费金额、缴费项目等信息。2.乙方在收到缴费通知单后,应向患者明确告知代收款项的用途、金额等信息,并收取相应款项。3.乙方在代收医疗款项后,应及时将款项划转至甲方指定的账户,并出具代收款项凭证。三、代收款项的管理与监督1.甲方应对乙方代收医疗款项的行为进行监督,确保乙方严格按照本协议约定的范围和标准收取款项。2.甲方应定期对乙方代收医疗款项的情况进行审计,确保款项的安全、合规。3.乙方应建立健全内部管理制度,对代收医疗款项进行严格管理,确保款项的及时、准确划转。四、保密条款1.乙方应对在代收医疗款项过程中获得的甲方商业秘密、患者个人信息等予以保密,不得泄露给第三方。2.乙方应采取适当措施,确保代收医疗款项过程中涉及的敏感信息得到保护。五、违约责任1.任何一方违反本协议的约定,导致协议无法履行,应承担相应的违约责任。2.乙方在代收医疗款项过程中,如有违规行为,甲方有权要求乙方改正,并有权解除本协议。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。2.本协议自甲、乙双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年,除非一方提前终止本协议。甲方(盖章):__________乙方(盖章):__________甲方代表(签名):__________乙方代表(签名):__________签订日期:__________一、附件列表:1.甲方营业执照复印件2.乙方营业执照复印件3.甲方授权书4.乙方代收医疗款项管理制度5.乙方代收医疗款项审计报告6.双方签订的保密协议7.医疗款项代收协议的法律法规依据二、违约行为及认定:1.甲方未按照约定范围和标准收取医疗款项,或未经乙方同意擅自调整收费标准。2.乙方未按照约定及时、准确划转代收的医疗款项至甲方指定账户。3.乙方泄露甲方商业秘密或患者个人信息。4.乙方未按照约定进行代收医疗款项的监督管理,导致款项安全、合规出现问题。5.任何一方未履行协议约定的其他义务。三、法律名词及解释:1.甲方:指提供医疗服务的机构或个人。2.乙方:指代收医疗款项的机构或个人。3.代收款项:指甲方委托乙方收取的医疗款项。4.缴费通知单:指甲方提供给患者的,明确缴费金额、缴费项目等信息的单据。5.违约行为:指违反协议约定的一方行为。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.问题:患者对代收款项有疑问,不信任乙方。解决办法:乙方应向患者明确告知代收款项的用途、金额等信息,并提供缴费通知单和代收款项凭证。2.问题:甲方对乙方代收款项的监督管理困难。解决办法:甲方应定期对乙方代收医疗款项情况进行审计,确保款项的安全、合规。3.问题:乙方泄露甲方商业秘密或患者个人信息。解决办法:乙方应采取适当措施,确保代收医疗款项过程中涉及的敏感信息得到保护。4.问题:双方在履行协议过程中发生争议。解决办法:通过友好协商解决,协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景:1.甲方为医疗机构,乙方为代收医疗款项的服务
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