临床原发性甲旁亢、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢等CKD患者甲状旁腺功能亢进内科与外科治疗策略要点

临床原发性甲旁亢、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢等CKD患者甲状旁腺功能亢进内科与外科治疗策略要点在CKD患者中，甲状旁腺功能亢进症可分为：原发性甲旁亢、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢，其对患者的生活质量和预后造成严重影响。一、原发性甲旁亢（PHPT）PHPT是甲状旁腺自身病变导致PTH分泌过多，常见原因是甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生，甲状旁腺腺癌较少见。早期症状不典型，常由于其并发症如反复多发肾结石、肾功能不全、骨质疏松、脆性骨折等时发现。治疗上首选甲状旁腺切除术，存在手术禁忌或患者不接受手术时，选用药物治疗。二、继发性甲旁亢（SHPT）SHPT是CKD常见并发症。早期临床症状不典型，易忽视，从而延误了SHPT的治疗。当SHPT进展至中、晚期时，临床症状常常较重（如骨痛、骨折、骨骼畸形等）。治疗可分为内科治疗、外科手术治疗及微创治疗。内科治疗---原则(1)控制高磷血症：低磷饮食联合降磷药物、纠正代谢性酸中毒、充分透析；(2)非透析CKDG3a～G5期患者最佳iPTH水平目前尚不清楚。对于iPTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素:高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏；(2C)(3)建议CKDG5D期患者的iPTH水平应维持在正常值上限的2～9倍；(2C)(4)CKDG3a～G5期未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素D及其类似物；(2C)其中，对于伴严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKDG4～G5期患者，可使用活性维生素D及其类似物；(未分类)对于儿童患者，可考虑使用活性维生素D及其类似物，以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围；(未分类)(5)CKDG5D期需要降PTH治疗的患者，建议使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或使用活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗；(2B)内科治疗---药物(1)磷结合剂：主要分为含铝磷结合剂、含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）、不含钙和铝的磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆）三大类，是目前临床治疗高磷血症的主要药物之一；(2)维生素D受体激动剂（VDRA）：可结合并活化维生素D受体，包括活性维生素D及其类似物，主要分为非选择性VDRA（如骨化三醇、阿法骨化醇）和选择性VDRA（如帕立骨化醇）两大类；(3)拟钙剂：主要通过模拟钙作用于组织而发挥作用。当作用于甲状旁腺细胞表面钙敏感受体时，其可通过抑制PTH合成和甲状旁腺细胞生长降低PTH分泌，如西那卡塞、依特卡肽；外科治疗手术指征：内科治疗无效的难治性HPT建议手术治疗，具体标准如下：（1）临床表现，包括严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等严重影响生活质量的症状；（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症或高磷血症；（3）持续性iPTH＞800ng/L（参考值15～65ng/L）；（4）超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径＞1cm或最大体积＞500mm³或99mTc-MIBI显示高密度影；（5）甲状旁腺热消融、无水酒精注射等治疗无效。手术禁忌证：（1）严重骨骼畸形无法显露颈部术区者；（2）合并严重心、肺、脑功能障碍，肿瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者；（3）严重凝血功能障碍；（4）未能控制的严重高血压；（5）各类感染急性期。手术方式：（1）甲状旁腺全切除术（tPTx）：切除全部甲状旁腺，不做原位保留或移植甲状旁腺组织；（2）甲状旁腺全切除加自体移植术（tPTx+AT）：切除全部甲状旁腺，术中留取体积最小且非结节状增生的甲状旁腺组织30～60mg，切成1mm×1mm×1mm颗粒种植于病人胸锁乳突肌或非造瘘的前臂肱桡肌；（3）甲状旁腺次全切除术（sPTx）:充分颈部探查后，切除3.5枚甲状旁腺。微创治疗---以微波、射频为主的热消融技术适应证：（1）慢性肾功能不全合并SHPT；（2）药物抵抗或顽固性高钙/高磷血症；（3）经充分透析或药物治疗后，血清iPTH>500pg/mL;或血清iPTH<500pg/mL合并高钙高磷血症，有典型临床症状；（4）超声示至少1枚SHPT病灶，最大径>0.6cm；（5）核素扫描早期和延迟期浓聚，或核素扫查阴性但有典型超声影像学特征；（6）术前有明确病理诊断，或无病理诊断但有典型良性SHPT病灶影像学特征；（7）超声评估有安全进针入路径。禁忌证：（1）精神异常或意识障碍未得到有效纠正，不能配合治疗者；（2）严重凝血功能障碍或口服抗凝药未达停药时间者；（3）严重心肺功能不全无法平卧配合手术者；（4）有明显恶性征象，如：病灶直径>3cm，生长速度快，回声不均匀，形态不规则，被膜不光滑，边缘浸润，周围异常肿大淋巴结等为相对禁忌证。三、三发性甲旁亢（THPT）