心肺复苏课件

第一节心搏骤停与心肺脑复苏

2024/5/30一、心搏骤停2024/5/30世界范围内，每年超过1500万死于心血管疾病，已成为人类死亡之原因的主要元凶。美国每年有35万人发生心脏性猝死，每天约1000人发生死亡。我国最新流行病学调查，约每年约54万左右。而且大概70%心脏骤停发生在院外。2024/5/30

首先要区别一个概念，即心搏骤停与心脏停搏；心脏停搏是死亡过程的一个自然结局，是无临床抢救价值的；而心搏骤停是亚健康状态下，或受意外伤害后心脏有效排血骤然停止，必须进行抢救。2024/5/30心跳骤停的定义心跳骤停的定义，而从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。2024/5/30

心肺复苏是针对心搏骤停病人的。 心搏骤停在心肌机械活动方面表现为：

无机械活动(搏动停止)

电机械分离(不能有效供血)

室颤(不能有效供血)因此应该积极进行抢救。2024/5/30死亡临床死亡标志——呼吸心搏停止特点——可逆生物学死亡标志——脑死亡特点——不可逆临床死亡向生物学死亡发展2024/5/30心脏呼吸骤停的原因

导致心脏呼吸骤停的原因众多，80%以上是由于心血管疾病所致，20%左右为其他原因。

1．心血管疾病冠心病

（占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心脏破裂、心功能不全、冠状动脉栓塞等。非粥样硬化性冠状动脉病：

冠状动脉口狭窄、风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等。2024/5/30心脏呼吸骤停的原因主动脉疾病：夹层动脉瘤、主动脉发育异常（Marfan综合征等）。心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂。心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎等。心脏肿瘤：心房黏液瘤、心脏间皮瘤等。其他：高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性Q-T间期延长、心脏传导系统疾病等。2024/5/30心脏呼吸骤停的原因2.非心血管疾病意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息中毒：有机磷农药、灭鼠药。各种原因所致严重休克酸碱失衡与电解质紊乱：酸中毒、高钾血症药物所致恶性心律失常：洋地黄、抗心律失药物。其他:脑血管意外和重症坏死性胰腺炎。2024/5/30心脏呼吸骤停的原因3.手术及其他诊疗操作中的心脏呼吸骤停心包和胸腔穿刺。心导管检查和心血管造影。嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术过程中。2024/5/30心脏呼吸骤停的原因4.迷走神经受刺激致反射性心脏呼吸骤停气管造口，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引—咽心反射。压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦—窦弓反射。胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜。其他：如胆心反射、妇科检查等。5.麻醉意外2024/5/30心脏呼吸骤停后的病理生理改变2.心脏骤停后的基本病理生理改变

CO2潴留

呼吸性酸中毒。缺氧

酸性产物蓄积

代谢性酸中毒。能量生成减少和耗竭缺氧时糖转为无氧酵解，ATP的产生仅相当于有氧氧化的1/19~1/20。缺氧继续加剧时，无氧酵解也只能维持4~6分钟。如果无氧酵解停止，能量来源即断绝，细胞则不能维持存活。2024/5/30心跳呼吸骤停后的病理生理变化

心跳停止组织缺血缺氧组织内腺苷、乳酸、CO2、H+

血管阻力心输出量

2024/5/30心跳呼吸骤停后的病理生理变化血流停滞氧自由基清除障碍钙离子代谢异常前列腺素产生失衡内皮细胞损伤、血栓形成红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚脑灌注功能丧失再灌注损伤2024/5/30细胞水肿细胞酸中毒白细胞损害2024/5/30主要脏器对缺氧的耐受能力即在常温下，心脏骤停后主要脏器发生不可逆性损害的时间阈值。脑、神经系统：大脑

4~6min，小脑

10~15min，延髓

20~30min，交感神经节

60min.心脏、肾小管：30min。肝细胞：1~2h。肺组织：大于2h。2024/5/30心脏呼吸骤停的诊断1.一般临床表现然意识丧失、昏迷（心脏骤停10-20秒出现）。面色苍白、紫绀。颈动脉波动消失，脉搏消失。心音消失。呼吸骤停或呼吸开始抽泣样，逐渐缓慢停止。双侧瞳孔散大（30-40秒出现）。四肢抽搐。以上各点以突然意识丧失、昏迷、紫绀和颈动脉搏动消失最为重要。以次考虑心脏骤停，立即行CPR。2024/5/302024/5/30心跳骤停的心电图分型心室颤动在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波。心脏电

机械分离常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。2024/5/3021心室颤动（VF）

ECG示：P-QRS-T波消失，代之形状不同，大小不一，极不均匀的颤动波，

频率：150~500次/min。2024/5/3022

心肌—电机械分离（EMD）

ECG：较为完整的、宽而畸形的QRS；

频率在30~40次/min。2024/5/30心跳骤停的心电图分型室性心动过速（无脉型）心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。2024/5/30

Figure1A.NormalSinusRhythm.B.VentricularFibrillation.C.VentricularTachycardia.D.AsystoleABCD2024/5/302024/5/30二、心肺脑复苏2024/5/30

◆心肺脑复苏

(Cardio-Pulmonary-Cerebral

Resuscitation

=CPCR)

是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢复其自主循环、呼吸和意识。定义◆复苏

(Resuscitation

)复活、苏醒=死而复生包括：三大基本要素

胸外按压+人工呼吸+电击除颤2024/5/30心肺脑复苏(CPCR)

指对心跳、呼吸骤停患者采取紧急抢救措施，使其循环、呼吸和大脑功能得以完全或部分恢复2024/5/30心肺复苏的适应证：

各种原因引起的心跳/呼吸停止2024/5/30

复苏开始越早，存活率越高；大量实践表明：4min内复苏可能有一半人救活；4－6min开始进行复苏者，仅10%可以救活；超过6min存活率仅4%；10min以上开始复苏者，几无存活可能。2024/5/30生存链：五个链环：（1）尽早识别与激活急救医疗服务体系(EMSS)；（2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）快速除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）综合的心脏骤停后处理。2024/5/30心肺复苏的三个阶段（有机结合）基本生命支持（

BasicLifeSupport,BLS）恢复心跳或维持到高级生命支持高级生命支持（AdvancedCardiovascularLifeSupport,ACLS）恢复稳定的自主循环后续生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS）脑复苏及防治并发症2024/5/30

基础生命支持（BLS）:

A、气道控制（Airwaycontrol）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。

B、呼吸支持：（Breathingsupport）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用。

C、循环支持：（Circulationsupport）胸外心脏按压、开胸心脏按压。2024/5/30

高级生命支持（ALS）

D、药物与液体（drugandfluid).

E、心电监测（Electrocardingraphy）.

F、除颤（Fibrllationtreatment）.

2024/5/30

长期生命支持(PLS):

G、估计可救治性（Gouging）.

H、意识的恢复（Humanmentation）

I、加强监护（Intensivecare）2024/5/30

胸外心脏按压

部位：胸骨中下1/3交界处2024/5/30胸外心脏按压

深度：患者胸骨下陷至少5cm。频率：至少100次/分。2024/5/30方法抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起

(以避免按压时损伤肋骨)。

2024/5/30方法按压时，抢救者上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。2024/5/30胸外按压与人工呼吸的比例

双人和单人CPR均为30:2。以上CAB步骤也叫徒手心肺复苏，适用于各种场合。有效胸外按压的指标：可触及颈动脉搏动；可测出血压，SP60mmHg左右；心电显示明显的RS波。2024/5/302024/5/302024/5/302024/5/30成人按压方法2024/5/302024/5/302010`AHACPR＆ECC指南

强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸2024/5/30胸部按压的并发症胸部按压：肋骨骨折胸骨骨折肋骨与胸骨分离气胸、血胸、肝脾裂伤、肺挫伤等2024/5/30

开放气道(Airway,A)2024/5/30打开气道之前首先要清理口腔清理方法：将病人头偏向一侧一手拇指和其余4指压住患者舌头、下压下颌另一手示指沿口腔侧壁(颊部)深入口腔深部(咽部)，随后移向口腔另一侧，当示指回收弯曲时顺势将异物勾出注意手指防护，不忘取出义齿。2024/5/305.检查口腔内是否有分泌物及异物，如果看到即采用头偏向一侧体位，用食指将异物取出。

2024/5/30仰头举颏法仰头抬颈法（现基本不采用）下颌前推法（脊椎损伤时,专业人员）2024/5/30单手抬颏法2024/5/30双手托下颌法2024/5/30人工呼吸(Breathing,B)2024/5/30

判断呼吸：一听、二看、三感觉10秒钟内完成始终保持气道开放位置2024/5/30若呼吸心跳存在，仅为昏迷，则头部后仰，保持呼吸道通畅2024/5/30若无呼吸时……

口对口呼吸首选口对鼻呼吸（牙关紧闭或口腔疾患）口对口鼻

(婴儿)2024/5/30吹气时：方法：用保持患者头后仰，拇、示指捏住患者鼻孔，双唇包紧患者口部，用力吹气。2次，确保胸部升起并维持1s，呼气时听到或感到有气体逸出避免吹气容积太大及次数太多频率：

成人：10-12次/min（5-6s吹气一次）

儿童及婴儿：12-20次/min（3-5s吹气一次）2024/5/30CPR成功的指标触摸到规律的颈动脉搏动自主呼吸恢复收缩压大于60mmhg出现眼球活动、呻吟、手脚抽动面色、口唇转为红润双侧瞳孔缩小、对光反应恢复2024/5/303.进一步生命支持(高级生命支持)紧接上述ABC步骤进行。气管插管或球囊面罩给氧。2024/5/30气道控制技术－面罩通气优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受不易造成损伤缺点：不能确保气道，可误吸占用人力资源，难以长时间进行2024/5/30面罩通气2024/5/30面罩通气面罩的放置单手法2024/5/30面罩通气辅助或控制呼吸◆效果判断：气道阻力胸廓的起伏运动◆辅助措施：口咽或鼻咽通气道◆TV6～8ml/kgf12～20bmp◆并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤、喉痉挛（少见）2024/5/30气管插管所需器械2024/5/30气管插管的指征及注意事项①常规方法无法给予足够通气；②病人无法保护气道；③有意识病人不能正常通气；④行胸按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超过30秒。2024/5/30非同步直流电除颤：针对心脏骤停的主要原因。第一次用200J，第二次200-300J，第三次300J。如室颤为细颤，可先用肾上腺素1mg静脉注射后再除颤。建立静脉通道。药物除颤与起搏2024/5/30

胸骨并非电的良导体，故除颤电极板不宜放在胸骨上。两个电极板之间必常保持适当距离，放置于合适部位：一个电极板放在胸骨右缘右锁骨下方，另一电极板置于心尖近腋前线处；或一个电极板置于胸骨右缘第四肋间，另一个置于右肩胛下方；电极板应涂以导电糊或包以生理盐水纱布垫，并紧密贴于皮肤不留空隙，否则会增大经胸电阻抗。2024/5/30

首次电除颤应采用多大电能曾有不少争议；近年有学者建议在窒颤发生时采用叠加放电除颤方法，非同步200J，电极板不离胸壁，连续3次，可增加复苏成功率。如失败，可加大至300－360J迅速行再次电击，而不宜间隔过长，并根据情况适当应用肾上腺素，阿托品等药物；2024/5/302024/5/302024/5/30电除颤选择同步电复律-----有R波存在的各种快速性异位心律失常:阵发性心动过速、持续性心房颤动非同步电复律-------用于治疗心室颤动同步选择键(Sync)2024/5/30双相波除颤器单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。1996年美国FDA批准了第1台双相波AEDs，除颤能量固定在150J，研究者发现，首次双相波电除颤时150J的能达到与200J的单相波相同的除颤成功率，而前者造成ST段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定。2024/5/30药物治疗：肾上腺素：当前建议心脏骤停的成年患者每3～5分钟应用肾上腺素1mg。若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。2024/5/30药物治疗：抗心律失常药利多卡因：虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为1～1.5mg/kg）。2024/5/30药物治疗：3、阿托品：可用于治疗严重心动过缓和心搏停止，静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg。抗心律失常药胺碘酮：序贯应用CPR→电击→CPR→血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，首选，静脉注射150～300mg2024/5/30碳酸氢钠

目前主张在心肺复苏中碳酸氢钠用量不宜过大，认为心跳停止时间短者可不用。若临床需要以小剂量为宜，先给5%碳酸氢钠50－60ml，以后由血气分析调整用量，宁酸勿碱。2024/5/302010心肺复苏方法2024/5/30婴幼儿胸外心脏按压方法

定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。

幼儿：一手手掌下压。

婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。

下压深度：幼儿至少2.5~3.5厘米，婴儿至少1.5~2.5厘米。

按压频率：每分钟至少100次。2024/5/30延续生命支持（PLS）应用高级设备以及特殊的技术一建立有效的通气和循环；心电监测，12导联心电图，识别心律失常；建立和维持静脉通路；治疗可能的急性冠脉综合征，包括急性心肌梗死；2024/5/30延续生命支持（PLS）心脏骤停患者自主循环恢复后，可出现心血管及血流动力学障碍，需要进行延续生命支持。此期所进行的措施旨在提供呼吸循环支持，以使组织器官得到良好灌注，特别是脑。迅速将患者转入设备齐全的监护室，发现可能加重病情的促发因素。2024/5/30延续生命支持低温治疗：心脏复苏后不宜主动给予低温治疗（未定类），中等程度的低热对神经系统恢复有益，并且可以较好的耐受（IIB类）。高热患者早期治疗的目的是应该达到正常体温（IIA类）。通气参数：在心脏骤停以及脑损伤后，通气至正常的二氧化碳水平（IIA类）。常规过度通气有害，一定要避免（III类）。糖皮质激素：在经过足量广谱抗生素及器官牧特异性抗微生物治疗后，仍持续存在的血管阻性休克的患者，可应用超生理量的糖皮质激素。2024/5/30复苏后的处理抗心律失常。维持有效循环；纠正低心排出量；防治休克。维持有效呼吸。防治脑水肿。防治急性肾衰。2024/5/30复苏后心律失常的处理

急性心肌梗塞并发的室性心律失常，宜用利多卡因静滴。缺钾所致的快速心律失常必须补钾。奎尼丁晕厥时的扭转型室速，应选用异丙肾上腺素静滴或硫酸镁2g静注，必要时随后静滴。急性心肌炎并发高度房室传导阻滞或窦房结功能不全者，均可发生心室静止或心室颤动，均应安置临时人工心脏起搏器2024/5/30低心排出量与休克的处理

寻找原因予以纠正。低血压者，首先改善通气，充分供氧.如果心率>120次/分,西地兰0.4mg静注。心功能不全者,速尿20-40mg静注血容量补足仍有低血压，则用多巴胺静滴。若血压回升，仍有四肢厥冷、尿少，用血管扩张剂酚安拉明、硝普钠或用硝酸甘油静滴。2024/5/30维持有效呼吸1.首先应千方百计恢复自主呼吸。2.自动呼吸未恢复，提示严重的脑缺氧存在，根本问题在于防止脑缺氧和脑水肿。3.合理用氧，一旦自主呼吸恢复，则不要长期高浓度正压供氧，以免发生呼吸性碱中毒，可改为鼻导管法供氧.4.呼吸道通畅是维持有效呼吸功能的前提.5.必要时可作气管切开或插管。此外，可适当使用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂静滴。2024/5/30防治脑缺氧和脑水肿－脑复苏脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分病人虽然心肺复苏获得成功，但终因不可逆性脑功能损害而