脓毒症性血小板减少症

脓毒症与血小板减少河南中医药大学第一附属医院重症医学科朱智琦2017.08病史王XX，男，72岁因脑干出血1月余，行气管切开，于06-22由外院转入我院脑病一区既往史：OSAS40余年；肠梗阻术后30余年；胃出血术后20余年；高血压10余年，未规律服药；心房纤颤1月余T36.3℃，HR58次/分，RR7次/分，BP106/76mmHg查体：昏迷，GCSE2VTM3，左眼眼疾，右侧瞳孔对光反射迟钝，直径约2.5mm;脑膜刺激征阴性，压眶反射阳性，咽反射消失;四肢肌张力增高，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减退，双侧巴氏征阳性入院情况患者于06-2217:40突发面色紫绀，喉中痰鸣，呼吸困难，SpO2降至60%；经紧急处理后，无明显改善；后SpO2降至40%，BP50/30mmHg，右侧瞳孔散大，对光反射消失，急转入ICU转入ICU病情加重痰栓阻塞气道？再次脑出血？感染性休克？1.脑干出血2.感染性休克？3.肺部感染4.心房纤颤5.高血压病3级很高危转入诊断转入后予呼吸机辅助呼吸，液体复苏，美罗培南1.0q8h，去甲肾上腺素维持血压在110-130mmHg之间，氢化可的松，参附针；胸片：右中上肺感染；彩超：主动脉瓣少量返流，EF60%，余阴性；纤支镜：中等量黄粘痰；转入后情况WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE06-223.4283.0160341.627.394/33.5/107/20.4/-44.324.76DR（6.22）快速补液试验阳性，予继续补液，并加用多巴酚丁胺；血培养报警（6.22留取）：导管血及外周血镜检见革兰氏阴性杆菌；ICU第1天（6.23）WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE06-223.4283.0160341.627.394/33.5/107/20.4/-44.324.7606-237.3592.6124155-7.393/29.2/73/17.7/-76.041.19炎症指标急剧上升！消化道出血；尿培养（6.22留取）报警革兰氏阳性球菌，持续发热，加用万古霉素，1.0q12h；血液科会诊，外周血涂片无异常；ICU第2-4天（6.24-26）WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE06-2455.7097.5103317>2007.415/33.2/74/21/-31.671.4206-2562.3998.862235>2007.389/36.4/136/22.8/-31.880.47加用rhTPO(特比澳)，15000uihqd（25-29，5d）；血流动力学较前稳定，停氢化可的松；血培养（6.25终报）：

阴沟肠杆菌（美罗培南敏感）尿培养（6.25终报）：

屎肠球菌（万古霉素敏感）ICU第2-4天（6.24-26）查CT（6.28）：脑干出血已吸收；双肺感染，左肺下叶膨胀不全；麻痹性肠梗阻，大量腹水血气及血流动力学波动不大ICU第5-8天（6.27-30）CT（6.28）诊断性腹穿（6.28）：白细胞17600。6.28腹水培养（7.1终报）：

肺炎克雷伯菌（PDR）。普外科会诊：查腹部CTA排除肠道血运障碍。（肠道血管未见明显异常，部分肠管积气积液）中药灌肠，生长抑素泵入。ICU第5-8天（27-30）血压再次出现明显波动，去甲用量增大，再次加用氢化可的松。07-02血象↑，血小板↓。血培养（7.2留取）：肺炎克雷伯菌（PDR）。改用替加环素联合万古霉素。ICU第9-11天（7.1-3）WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE07-0113.7395.3132-69.137.428/32.9/61/24.1/11.532.3807-0237.8198.16617257.017.439/35.0/64/23.7/01.943.57白细胞回落，血小板急剧减少，输注血小板无效。家属放弃，转回当地医院。ICU第12-14天（7.4-6）WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE07-059.6787.16--7.443/34.2/107/23.5/-10.860.95病情变化趋势氢化可的松22-25使用氢化可的松01-04使用美罗培南万古霉素替加环素病情变化趋势特比澳输注血小板脓毒症性血小板减少DifferentialDiagnosisApproximaterelativeincidence（％）Sepsis52DIC25Massivebloodloss8Thromboticmicroangiopathy1Haparin-inducedthrombocytoperia1Immunethrombocytopenia1Drug-inducedthrombocytopenia10ICU血小板减少常见病因脓毒症性血小板减少ICU血小板减少原因：1、制造不足：依据骨髓组织的细胞量可分为A、低细胞性骨髓；再生障碍性贫血、噻嗪类利尿剂和酒精B、细胞性骨髓：白血病、严重巨母红细胞性贫血C、骨髓取代：骨髓纤维化、骨髓恶性肿瘤和肉芽瘤2、破坏增加：免疫型和非免疫型A、免疫型：原发性：免疫型血小板缺乏紫斑症继发性：感染、淋巴增生疾病等B、非免疫型：血管炎、HELP症、CPB后、微血管内溶血性贫血3、分布异常：可能原因是脾脏破坏、血液稀释和低体温如果血小板＜10万或24小时下降＞5万，先看PT有无延长，再评估有无大量出血的可能，检查D-Dimer和Fib以排除DIC1、PT没有延长，如果应用肝素，则考虑HIT2、没有应用肝素，做血涂片和溶血检查，若有异常则考虑药物或免疫型血小板减少3、经过以上检查还没有查出原因，做骨髓涂片脓毒症性血小板减少PROWESS研究：血小板数目＜50000者的死亡率为63％五天内血小板数目最小＜50000者死亡率为54％五天内血小板数目最小＜30000者的死亡率为84％脓毒症性血小板减少脓毒症ICU血小板出血死亡预后脓毒症血小板减少的病人，出血发生率升高，住院时间延长，治疗费用升高，死亡率增加。血小板降低程度越大，死亡率越高。改善微循环，升高PLT，改善预后，降低死亡率！脓毒症相关性血小板减少症治疗合理应用抗生素对症支持治疗改善微循环纠正PLT减少调节PLT功能输注新鲜单采PLT细胞因子：rhTPOrhIL-11免疫球蛋白（IVIG）中药重组人白细胞介素-11治疗脓毒症相关血小板减少症的疗效观察免疫球蛋白对脓毒症患者血管内皮功能的影响重组人血小板生成素治疗脓毒症血小板减少症rhTPO单采PLT：血源紧张、持续时间短、价格昂贵、多次输注疗效不佳，加重患者促凝及抗凝系统紊乱，同种异体免疫反映、输血感染rhIL-11：适于轻度(PLT计数≤