儿科主治医师资格考试复习知识点、考点总结-第十六章：小儿结核病

第十六章小儿结核病

总论

原发性肺结核

急性粟粒性肺结核

结核性胸膜炎

腹腔结核病

结核性脑膜炎

周围淋巴结结核

隐性结核感染

第一节小儿结核病的总论

一、病因和发病机制

（一）对人类致病的结核分枝杆菌

结核杆菌属分枝杆菌属，是一群不能运动、不产芽胞、专性需氧的短小杆菌,

抗酸染色阳性。

最适生长温度37℃左右，pH值6.7〜7.0,营养要求特殊，生长缓慢，培养

至少需要2〜4周才见菌落。

（二）发病机制

1.发病特征

原发

结核菌首次侵入机体引起的结核

结核

继发在原发病灶静止或临床痊愈后再发生的结核，可以是原发病灶的

结核再活动，也可能是外原结核菌的再感染

儿童以原发结核多见，90%出现在肺部。

1.发病特征

结核患者产生的带有结核菌的微滴核被吸入肺部形成原发病灶。在肺部的病

灶可以自愈，也可以通过血管、淋巴管及支气管播散。

2.结核病免疫特点

经过2〜4周，产生细胞介导的免疫反应即迟发性变态反应。

保护性的细胞免疫反应和迟发型变态反应是由不同T细胞亚型介导的两种

不同细胞免疫反应。

二、诊断要点

小儿原发性

结核菌泰试常用的铺助

病史结核病临床

检查

验(PPD)特点

(一)病史

结核中毒

症状、

急性传染结核过敏

1.试验方法：皮内注射PPD1U或5U。

2.标准：结核菌素反应属于迟发型变态反应，应在注射后48〜96小时内测

量反应程度，通常以72小时作为观察反应时间。以皮试硬结的大小判定反应的

程度。

2.标准

硬肿直径V5mm

阳性（+）硬肿直径25〜9mm

阳性（++）硬肿直径210〜19mm

强阳性（+++）硬肿直径220mm

红晕及硬肿呈双圈反应，并可见水疱或坏死、淋巴

极强阳性（++++）

管炎

3.临床意义

未受结核国的感染

临床意义假阴性反应

（1）阴性反应

假阴性反应

假阴性反应

变态反应前期

机体免疫反应受到抑制

结核菌素质量问题或注射技术不妥以及判断错误

机体免疫反应受到抑制

急性传染病后1〜2个月内，如麻疹、猩红热、百日咳、

机体免疫反应受到

肝炎等

抑制

有慢性消耗性疾病

严重结核病，如急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎、

干酪性肺炎等

免疫抑制剂的应用，如肾上腺皮质激素治疗时

原发性或继发性免疫缺陷

甲状腺功能低下

（2）阳性反应

1为结核病现症患者，特别是未接种BCG的儿童，但不能作为确诊依据

2过去或现在已受结核菌感染而未发病

3卡介苗接种后的变态反应

在两年N内由阴转阳；或反应强度从原来＜10mm增加到＞10mm以上或

4

增加幅度＞6加时，表示新近有感染，或活动性病灶的可能

非结核分枝杆菌（NTM）抗原交叉反应，持续数月至数年（但一般平均

5

直径VlOmm）

（3）自然感染与卡介苗接种后PPD阳性的鉴别

颗颜色质地厚度边缘强阳性阳性持续时间

4〜5天仍可见阳性痕迹，可

自然感染深红蟆厚港晓5M常见

终生存在

3天后全无痕迹，3〜5年逐

接种BOG淡红软蒲不清5〜少见

渐消失

（三）常用的辅助检查

血液学影像学细国学且他

血液血常规

学血沉（血沉不能作为儿童诊断结核病的指标）

影像胸片

学断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声断层显影与核素扫描

细菌抗酸杆菌涂片检查：清晨空腹胃液

学分枝杆菌培养

其他血清学检查；分子生物学诊断；纤维支气管镜检查；组织学诊断

（四）小儿原发性结核病临床特点

1浓厚感染易引起重症结核

组织器官对结核菌的高度敏感性

2①肺内表现：肺内病灶周围广泛炎症反应

②肺外表现：疱疹性结膜炎；结节性红斑；壤疡样面容等；PPD+++

3淋巴系统广泛受累

4全身播散的倾向

5病灶部位特殊

6愈合方式：以钙化为多

三、治疗

早期治疗、联合用药、剂量适宜、规律用药、坚持全程

化疗原则

强化期和继续期

异烟肿

利福平

常用药物

链霉素

口比嗪酰胺（prazinamide,PZA）

Tuberculosis

常用药物

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注书用・©桂*素

两防耐药结核病

在细胞外中性偏碱性环境不良反应为过数反应和第

干扰结核苗的蛋白匿合成中对生长代谢旺盛的结核印对颅神经损害,易造成

国有杀灭作用，半杀国药不可逆的神经性耳叠

毗择献髓

对结核性向膜炎有效

对巨噬细胞内不良反应有胃晒道反应、

持存曲有特殊杀灭作用,肝损害,关节痛和高尿酸

属半杀国药血症

随堂小练：

结核分枝杆菌的病理学特征中，错误的描述是

A.结核杆菌是不运动杆菌

B.结核杆菌是不产生芽抱的杆菌

C.结核杆菌是抗酸染色阳性杆菌

D.结核杆菌培养至少需要3〜6个月才可见菌落

E.结核杆菌是专性需氧杆菌

『正确答案』D

随堂小练：

目前使用的卡介苗最原始的菌种是

A.牛型结核分枝杆菌

B.人型结核分枝杆菌

C.鸟型结核分枝杆菌

D.田鼠结核分时杆菌

E.非结核分枝杆菌

『正确答案』A

随堂小练：

儿童感染结核杆菌侵入机体若发生变态反应，其出现时间通常是

A,2〜3天

B.5〜7天

C.7〜10天

D.1〜2个月

E.3〜4个月

『正确答案』D

随堂小练：

下面抗结核药中，不属于杀菌剂的药物是

A.异烟脱(INH)

B.利福平(RFD)

C口比嗪酰胺(PZA)

D链霉素(SM)

E.乙胺丁醇(EMB)

『正确答案』E

随堂小练：

接种卡介苗引起接种处红肿，甚至破溃，这是免疫反应和变态反应现象。参

与该反应过程的主要因素是

A.B淋巴细胞参与反应过程

B.T淋巴细胞参与反应过程

C.T、B淋巴细胞共同参与反应过程

D.两种不同T淋巴细胞参与反应过程

E.两种不同B淋巴细胞参与反应过程

『正确答案』D

随堂小练：

A.异烟脱B.利福平C.瞰嗪酰胺

D.乙胺丁醇E.链霉素

最容易发生肝损害的药物是

『正确答案』B

可使尿液、汗液、泪液呈砖红色变化的药物是

『正确答案』B

容易导致视神经炎的药物是

『正确答案』D

第二节原发型肺结核

一、概述

为结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。是小儿肺结核的主要类型,包括

原发综合征和支气管淋巴结结核。其病程一般都是良性，亦可恶化引起血行播散

和结核性脑膜炎。

二、临床表现

①过敬性症状

②浅表湘巴结轻卬

度肿大

③脑部体征不明显

结核中毒症状

支气管结核

（压迫症状）

三、辅助检查

①结核菌素试验多呈阳性

②血沉可增快

③痰或胃液或支气管肺泡灌洗液

④纤维支气管镜检查或淋巴结穿刺

⑤胸部X线/ct

⑥生化、分子生物学、免疫学

四、治疗原则

①强化治疗至少选择异烟联+利福平，总疗程6〜9个月

②浸润病变大及中毒症状重者，在抗结核药物应用同时，可加用肾上腺皮质

激素

③局部治疗

④手术治疗

随堂小练：

1岁半小儿，接种过卡介苗，PPD24小时至72小时硬结直径21nlm,不发烧,

下一步处理是

A.复查PPD皮试

B.胸片

C.青霉素抗感染

D.理解给予异烟肺抗结核治疗

E.继续观察1个月

『正确答案』B

随堂小练：

3岁半患儿，近3周发烧38〜39℃,经常干咳，多汗，食欲下降。查体：呼

吸稍促，心肺无明显异常，肝脾不大，外周血正常，血沉60mm/h,胸片呈肺门

影稍大，右上肺靠近肺门处有浅片阴影。最可能诊断是

A.腺病毒肺炎B.节段性肺炎

C.金葡菌肺炎D.原发综合征

E.小叶性干酪性肺炎

『正确答案』D

随堂小练：

患儿女，5岁半，1个月来精神欠佳，食欲减退，体重下降伴咳嗽。体检：

一般情况尚好，单侧颈部可扪及多个1cm大小淋巴结，质硬，压痛，心肺听诊无

好转，肝脾未扪及，PPD（一）。胸部X线片检查，肺门淋巴结肿大，血沉60mm/h。

该患儿最可能的诊断是

A.原发性肺结核B.支原体肺炎

C.腺病毒肺炎D.金葡菌肺炎

E.肺炎球菌肺炎

『正确答案』A

随堂小练：

患儿，2个半月，因生后出现咳嗽，日渐加强，且伴气促，阵阵面青，是否

发烧家长不知道，查体：营养发育差，呼吸急促，心率快而有力，双肺无干湿啰

音，唇周发组，肝肋下1.5cm,脾肋下3cm,前卤张力增高，颈强直（一）。追

问病史，其母近3+个月经常发烧、咳嗽，按肺炎治疗不见好转，有时咳嗽痰中

带血，伴有胸部疼痛，体温经常在38℃左右。

对母亲应尽快采取的措施是

A.抗瘠治疗

B.使用头抱菌素

C.胸部X线片或CT后确定治疗方案

D.做PPD或接种卡介苗后决定治疗方案

E.抽血做结核IgM或IgG检查测定后继续观察

『正确答案』C

随堂小练：

该病儿最大可能的诊断是

A.毛支炎

B.败血症

C.支气管肺炎

D.先天性全身性结核病

E.先天性巨细胞病毒感染

『正确答案』D

随堂小练：

若诊断为全身性结核病，最佳的治疗方案是

A.青霉素+链霉素+异烟联

B.青霉素+第三代头抱菌素十利福平

C.异烟脱+利福平+毗嗪酰胺

D.异烟脱+毗嗪酰胺+第三代头抱菌素

E.链霉素+头抱菌素+异烟脱

『正确答案』C

第三节急性粟粒性肺结核

一、概述

急性粟粒性肺结核又称急性血行播散性肺结核,是血行播散性结核在小儿时

期常见类型，为大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起，因此是全

身粟粒性结核病在肺部的表现。

二、临床表现

1.症状

起病可急或稍缓，大部分急性起病，持续高热，中毒症状重，持续时间长。

此外半数以上患者并发结核性脑膜炎，出现神经系统症状。

2.体征

①本病特点为肺部体征与X线表现不一致。

②当病灶融合或继发感染时，除呼吸困难外，肺部可听到明显啰音。

③半数以上可有肝脾大。

④少数病例可有皮肤粟粒疹,眼底检查可见脉络膜结核结节。

⑤其他伴随症状有相应体征。

三、辅助检查

痰或者

血液喂宸胃酒或

PPD胸片

检杳检查肺泡灌

洗液

PPD

多呈阳性,有少数为假阴性

试验

血液急性期半数患者白细胞总数升高，可达（20〜30）X107L,中性粒

学细胞增多或出现核左移

极少数患者呈全血减少或血小板减少，血沉多增快

眼底

约"3患者在脉络膜上发现粟粒状结节，可作为确诊依据

检查

找菌痰或胃液或支气管肺泡灌洗液可找到结核菌

早期患者（2周内）仅表现肺纹理增多、变粗，透光度减低，似毛

胸部玻璃状。病灶发展到一定大小，胸片出现细小散在粟粒状阴影，其

X线大小、密度、分布均匀一致，这种“三均匀”征象，是本病特征性

X线表

腰腰穿半半数数有有常常规规和和生生化化改变

四、治疗原则

全身治疗营养和支持治疗

异烟肿+利福平+口比嗪酰胺+链霉素（3个月）

抗结核

异烟明+利福平（9〜12个月）

肾上腺皮质激素4周减量，总疗程8〜12周

对症治疗

第四节结核性胸膜炎

一、概述

结核性胸膜炎多发生于原发感染后半年内，3岁以上儿童多见。

干性胸膜炎渗出性胸腹炎结核慢脓胞

二、临床表现

结核中毒症状+胸膜炎症状

三、实验室检查

PPD大多数人为阳性反应

影像学X线或扫描；超声波检查

胸水检查结核性胸膜炎的性质是渗出性的

细菌学胸腔液体涂片抗酸染色和结核菌培养

胸膜活检胸腔镜或超声定位进行胸膜活检

胸水检查

①多为草黄色，透明或微混，易凝

②比重多高于1.017,pH多低于7.40

③白细胞数几百到几千不等，发病早期以多形核白细胞为主，以后逐渐变为

以淋巴细胞为主

④境白含量常高于25g/L,胸腔液体蛋白/血清蛋白＞0.5,葡萄糖含量可低

于2.5mmol/L

⑤腺昔脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）

四、诊断和鉴别诊断

诊断根据症状、体征和结核病接触史，胸片和胸B超等

渗出性胸腔积液

鉴别诊断血性胸水

乳糜胸

五、治疗

休息充分休息与适当活动

抗结核化疗INE+SM+RFP或INE+SM+RFP+PAZ,总疗程：9个月

激素治疗泼尼松；总疗程：4〜6周

胸腔穿刺可作为诊断，亦可为治疗

胸膜剥脱术

外科治疗

胸膜肺切除

第五节腹腔结核病

一、肠结核

（一）概述

腹腔结核病中以肠，腹膜及肠系膜淋巴结结核为多见。

肠结核绝大多数继发于肺结核等肠外结核病。肠结核可发生在肠的任何部

位。回盲部结核最多见。

按病理所见分为溃疡型、增殖型和混合型。

（二）临床表现

1.症状

①不规则发热+消化道症状。

②在有肠狭窄时可能发生不全性或完全性肠梗阻。

③溃疡型肠结核可大便带血,有时是脓血便，但大多为潜血试验阳性，大出

血不多见。

④重症病例由于吸收障碍可出现各种营养缺乏症包括严重营养不良、水肿、

贫血和糙皮病等。

2.体检

①可有局限性腹膜炎表现，局部有压痛和轻度的反跳痛

②有时可触及肿大的肠系膜淋巴结，脐右侧可扪及斜行的肠索

③在慢性增殖型肠结核病例，腹部深部触诊和直肠探查可摸到肿块并有压

痛，肿块以回盲部多见

（三）辅助检查

X线领剂造影口服领餐或领灌肠检查

检查早期见肠蠕动亢进，锁剂通过加速。病变部位肠粘膜皱裳

僵直及增厚

盲肠领影残缺，称为跳跃现象（St为rlin征）

小肠结核时可出现肠管痉挛，肠管狭窄征象

单纯的盲肠不充盈+升结肠缩短现象

纤维结肠镜溃疡或增殖性病变；活检找干酪坏死性肉芽肿或结核菌

腹腔镜检查必要时甚至可行剖腹探查

（四）治疗原则

抗结核药物治疗四联或三联药物治疗。疗程1年

营养、支持治疗少渣、易消化、刺激性小

外科手术仅适用于内科治疗无效及合并症的处理

对症治疗

二、肠系膜淋巴结结核

（一）临床表现

1.症状

为一般结核中毒症状及局部症状。当病灶进一步干酪样坏死，并发腹膜炎时

可有高热：局部胃肠道症状有恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等，其中以

腹痛为最常见。

2.体格检查

视诊和触诊可见腹壁轻度紧张和膨隆，触诊可发现典型的压痛点，常在右下

腹相当于阑尾炎点处，或在左上腹内带相当于第2腰椎水平即肠系膜根处。有时

可触到1个或多个肿大淋巴结。

（二）辅助检查

腹部X线平

可发现钙化灶，对确诊有帮助

片

腹部CT能发现较小的淋巴结与钙化灶，并能准确定位

腹部B超腹部的结节、包块或钙化灶

腹腔镜检查可直接观察病变

适用于既不能肯定肠系膜淋巴结结核，又不能除外腹腔肿

剖腹探查

瘤时

（三）治疗原则

在全身疗法基础上进行三联或四联抗结核药物治疗

药物

疗程9〜12个月

外科治疗内科治疗无效时考虑

三、结核性腹膜炎

1.概述

多发生于3岁以上儿童。其中以学龄前儿童为最常见

渗出型

粘连型

干酪溃疡型

混合型

2.临床表现

一般结核中毒症状外，还有消化系统症状

渗出四肢消瘦与腹部的极度膨隆形成鲜明的对比是典型症状

型叩诊有移动性浊音，横膈与肝被压向上移位，腹壁静脉怒张，下

肢可发生水肿

一般结核中毒症状外，还有消化系统症状，常表现为不全性肠梗

粘连阻

型主要为腹膨隆和胀气。有时肠蠕动增强，甚至视诊可见蠕动波。

触诊腹部柔韧有揉面感，可触到大小不等的肿块

临床症状特别严重，多表现为弛张热。经常有腹泻、腹痛和压痛

干酪等症状，并有严重的进行性消瘦、无力和贫血，最后可出现恶液

根疡

质

型腹部触诊柔韧或呈板状，腹肌紧张，有轻度反跳痛，腹腔内有大

小肿块并有压痛

3.辅助检查

腹腔穿刺及腹水

对渗出型腹膜炎之诊断有重要意义

检查

游离腹水伴细小的可移动的片状物

腹部CT

增强扫描淋巴结为环状强化

可见腹腔内有游离的腹水，腹水无回声区内可呈局限

腹部B超检查

性或分隔状

腹腔镜检查可在腹水诊断不清、无广泛腹膜粘连时应用

4.治疗

一般处

营养价值高、各种维生素充足及少渣食物

理

抗结核三联或四联治疗，疗程9〜12个月

渗出型：皮质激素

激素粘连型：慎重应用肾上腺皮质激素

干酪性结核性：肾上腺皮质激素的禁忌证

腹水处

腹腔内可注入异烟肿和地塞米松

理

外科手①并发完全性急性肠梗阻②肠穿孔引起急性腹膜炎③肠疹未能

术闭合者④诊断有困难者

随堂小练：

儿童肠结核好发部位是

A.空肠

B.回肠

C.回盲部

D.横结肠

E.降结肠

『正确答案』C

随堂小练：

患儿男，10岁。反复腹痛、腹胀近I个月。大便时干时稀，有时大便含有

较多黏液和血，每天3〜4次，有时大便干结每2〜3天1次，当地按肠蛔虫病治

疗，病情不见好转。近10余天病情明显加重，感觉腹胀腹痛明显，体温有时达

39℃,当地转至本院进一步诊断治疗。入院查体：体温38.5℃,消瘦，轻一中

度贫血貌，心、肺叩、听诊无特殊，颈淋巴结不大，腹胀，腹水征（++）,全

腹有轻压痛，无明显包块及肌紧张

该病儿最大可能的诊断是

A.原发型肺结核伴低蛋白腹水

B.化脓性腹膜炎

C.腹腔内肿瘤

D.蛔虫性腹膜炎

E.以上都不是

『正确答案』E

随堂小练：

最需要做的辅助治疗是

A.胸部X线片或胸部CT

B.PPD检查

C.腹水常规检查

D.血清结核抗体测定

E.腹部B超

『正确答案』C

随堂小练：

如果诊断为结核性腹膜炎，应当属于

A.渗出性结核性腹膜炎

B.粘连性结核性腹膜炎

C.干酪溃疡性结核性腹膜炎

D.肿瘤样结核性腹膜炎

E.出血坏死性结核性腹膜炎

『正确答案JA

随堂小练：

最佳处理方案是

A.反复抽腹水+青霉素治疗

B.反复多次抽腹水+抗结核治疗和抗感染治疗

C.适当抽腹水+抗结核治疗

D.适当抽腹水+抗结核和抗感染治疗

E.对症处理加抗感染和抗结核治疗

『正确答案』C

随堂小练：

肠结核最佳检查手段是

A.反复痰涂片

B.胸部X线片或CT

C.全消化道领餐或纤维结肠镜检查

D.大便培养

E.大便涂片找抗酸杆菌

『正确答案JC

第六节结核性脑膜炎

一、概述

常在初染后些内发生。多由血行播散引起

二、临床表现

发热，伴有食欲不振、消瘦、盗汗、情绪及神经状态

一般结合中毒症

改变

状

可有结核过敏症状，浅表淋巴结肿大，皮肤粟粒疹

脑膜刺激症状

颅神经损害症状

颅内压增高的症状

神经系统症状

脑实质损害症状

脊髓障碍症状

自主神经功能障碍

二、临床表现〜神经系统症状

脑膜刺一般于病后1〜2周出现,表现为头痛、恶心、呕吐；颈强直、

激症状克氏征阳性、布氏征阳性

颅神经最多见面神经、动眼神经、外展神经、视神经，可以是单侧或

损害症双侧，呈完全或不完全麻痹。颅神经损害症状可以是结核性脑

状膜炎的首发症状

结核性脑膜炎出现的严重的脑积水是出现颅内压增高的主要原

颅内压

因

增高

主要表现为头痛、呕吐、意识障碍，肌张力增高、惊厥

脑实质

损害症最常见偏瘫、失语、肢体异常运动等

状

脊髓障由于病变延及脊髓膜、脊髓神经根和脊髓实质，可出现神经根

碍症状疼痛、截瘫、尿潴留或大小便失禁

自主神

皮肤阵发性潮红、感觉过敏、多汗、半侧头部出汗、便秘、厌

经功能

食或食欲亢进等

障碍

三、辅助检查

结核国恼脊液胸部X皮肤票跟底|前7、

血沆

素试蛉险查纹检查粒疹检杳HRI

四、诊断

病史+结核菌素试验+临床表现+脑脊液

脑脊液检查是重点：

脑脊液压力高，外观多呈无色透明或毛玻璃样，偶呈黄色。白细胞数（50〜

500）Xl（r/L,分类以淋巴细胞为主。糖降低，氯化物降低，蛋白量升高。涂片

抗酸染色找结核菌可为阳性。结核菌培养仅在少数患者为阳性。

正常脑脊液：

细胞计数:儿童：（0~15）X107L

压力：儿童为0.39〜0.98kPa（40〜100mm水柱）

糖：儿童3.1〜4.4mmol/L

蛋白定性试验：阴性

蛋白定量：腰椎穿刺：0.2〜0.4g/L

氯化物：儿童111〜123mmol/L

结核性脑膜

化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎

叁

压力升高正常或升高

清或毛玻璃

外观混浊，脓样清

数百至千，中性粒细胞占数十至数百淋巴细胞占

细胞数数百

优势优势

蛋白明显升高明显升高正常或轻度升高

糖减少明显减少正常

氯化物轻度减少明显减少正常

细菌涂抗酸杆菌可

常阳性阴性

片阳性

细菌培可阳性结核杆菌可阴性

I养I阳性

所以：

肺部的结核病变一一客观证据

皮肤粟粒疹和眼底脉络膜结核结节一一决定意义

脑脊液中找菌一一最可靠

五、鉴别诊断

上呼吸道感染、肺炎、消化不良、伤寒等

非神经疾患

脑脊液检查即可明确诊断

化脓性脑膜炎

病毒性中枢神经系统感染

真菌性脑膜炎

中枢神经系统疾病

良性复发性无菌性脑膜炎（Mollaret脑膜炎）

脑囊虫病

脑肿瘤

六、治疗原则

①强化阶段INH+RFP+PZA+SM四药联用3个月，巩固阶段INH+RFP+PZA

3个月后，INH+RFP6个月，总疗程12个月

②激素

③降低颅内压

④鞘内注射

⑤外科治疗

随堂小练：

结核性脑膜炎的脑脊液改变特征是

A.细胞数（50〜500）X107L,以淋巴细胞为主，蛋白升高而氯化物和糖降

低

B.细胞数（50〜500）X107L,以单核为主，蛋白、氯化物和糖