医院培训课件：《一例牙龈癌气管切开术后患者的查房》

一例牙龈癌气管切开术后患者的查房

病史介绍患者，女，69岁，牙龈癌术后放疗后；下颚口腔皮肤瘘伴感染，2017.03.25，21:05呼之不应，昏迷，呼吸深大，145/95mmHg，HR140次/分，R18次/分，SPO230%，双侧瞳孔等大2mm，对光反射消失，予吸痰，面罩吸氧，吸出较多血性液体，数分钟后SPO2升至93%以上转ICU，拟行气管插管，因患者口腔无法张开，头颈外科会诊后行气管切开，经人工气道吸出大量血性分泌物，生命体征恢复正常，抢救成功。病史介绍2017.04.03，15:35患者呼之不应，呼吸浅快，意识加深，PCO293mmHg，经气切导管吸痰，气切导管阻塞，通知头颈外科医生床旁更换气切导管，患者呼吸困难缓解，意识好转，抢救成功。查房目的1、掌握气管切开相关知识，预防并发症2、掌握呼吸评估相关知识，保证呼吸道通畅呼吸道的解剖结构呼吸道的解剖呼吸道上呼吸道鼻咽喉下呼吸道气管支气管经过16级分支终末细支气管气管切开是解除呼吸道阻塞，以抢救病人生命的一种急症手术。也是喉癌病人全喉切除术后进行气体交换和排除呼吸道分泌物的唯一通道气管造口是通过颈部气管造口管道装置通向气管的开口气管切开的目的

保证气道的通畅保证病人的氧合适应症

喉阻塞：喉阻塞不是一个单独的疾病，而是一个症状群。是因喉咽部的炎症、外伤、肿瘤、异物等引起的一种急性呼吸困难。表现为三凹征，以吸气时间延长的呼吸困难并伴有喘鸣音等症状适应症下呼吸道分泌物阻塞：如脑外伤、肝（糖尿病）昏迷、尿毒症昏迷等病员，由于咳嗽反射减弱或消炎，而造成分泌物不能咳出。潴留于下呼吸道而引起的呼吸困难。通过气管切开后，吸痰、拍背等刺激，排出分泌物，以改善呼吸功能该患者属于下呼吸道分泌物阻塞适应症某些头颈部手术的需要：如咽、鼻腔、口腔、喉等手术。为了便于麻醉和手术操作，预防术后咽喉水肿，防止血液、分泌物吸入下呼吸道而保持术后呼吸道通畅，可先期施治气管切开术方法

一般在颈前正中，胸骨上2cm或环状软骨下，第2－4气管环之间进行。有直切口和横切口两种方式，各有优缺点：纵切口方式：手术暴露好，但术后疤痕明显横切口方式：手术部位暴露差且术后在切口处易潴留分泌物，但术后疤痕小，气管切开术勿损伤环状软骨以免术后造成喉狭窄气管切开的种类1.气管切开：单纯性气管切开，适用于预防或解除呼吸困难，保持呼吸道通畅（一般术后7－10天可拔管）2.气管口造瘘：适用于全喉切除术后，呼吸道改道的病人。（此类病人终身带管）气管套（导）管的种类金属套管气囊导管用于气管切开手术病人的气套（导）管，因手术及治疗方式的不同需要而有所选择，术后护理也有适当区别。它的种类：金属及非金属两大类。其中，金属有全喉管和普通气套管。非金属有带气囊的气导管和塑料的气套管16气管套（导）管的种类分别适用于：

①普通金属套管：适用于单纯性气管切开病人，术后每日取出内套管进行清洁消毒或浸泡消毒。术后7－10天可通过堵管后再拔管。病人带气套管期间，由于气切口未进行造瘘口处理，而不能拔出外套管进行清洁、消毒。如果外管拔出可造成呼吸道狭窄或闭塞而引起病人急性呼吸困难分别适用于：②金属全喉套管：适用于全喉切除术后，气管口造瘘的病人。此类病员因整个喉器官已被切除，造瘘口是由病人的气管环直接缝在颈前皮肤上与外界相通。要求造瘘后病人终身带管，造瘘口大。气套管型号大且身长较短。术后7－10天造瘘口形成一定瘢痕后可随意取出内、外套管进行清洁、消毒处理。但未形成造瘘口瘢痕前，一般不拔出外套管分别适用于:③普通塑料套管：适用于术后进行特殊治疗，如放射治疗或检查的单纯性气管切开病人，此类套管一般不拔出外套管进行清洁、消毒。但此类套管只能进行浸泡消毒。加热消毒可造成套管变形主要适用于：④带气囊的卡氟导管：此类导管无内管。但导管外有气囊可进行充气，以预防上呼吸道的血液或分泌物进入下呼吸而引起呼吸困难。适用于所有气管切开，但有可能有上呼吸道液体进入下呼吸的病人。如咽瘘或上呼吸出血等。此类导管不取出管进行清洁消毒处理。气囊应每q4h~q6h放气一次，每次10~15分钟。以预防呼吸道粘膜缺血坏死并发症.皮下气血肿：气管切开术后较多见的一类并发症，一般发生于术后24~48小时以内。主要是由于手术操作不当、损伤软组织、表面血管止血不够或线头脱落、或者皮肤缝线过紧、过密、术后发生剧咳等引起气体、血液进入皮下所致。皮下气肿一般在24小时后就停止发展，3~5天自行吸收，未扩张至颈、胸、腹、头等不引起呼吸困难一般不进行处理。但应随时观察病情的发展变化，并做记录，随时报告处理并发症

气胸：一般是由于手术切口过长，向下分离误伤胸膜所致。发生后可造成自发性气胸，应及时通知医生处理并发症误伤：常因切口过高、过低或动作粗野所致。如环状软骨切断，造成术后喉狭窄。误伤食管，形成术后气管食管瘘。误伤颈总动脉或术中找不到气管等管道脱落套管脱落：套管的突然脱落可导致窒息甚至死亡，必须予以重视并发症常见脱落原因

①套管过短，患者头部稍有转动，即易脱出

②气管切口过低或过长，若切口过低，患者低头时因气管滑入胸腔而导致套管脱出。③颈部气肿，因气肿使皮肤与气管间的距离增加，使原来合适的套管相对变短而易脱出。④固定带子太松或因未打死结而松脱。⑤拔内管时将外套管一并带出气管切开的护理气管切开的护理27固定通畅气囊管理并发症预防气管切开的护理——固定

气管固定，松紧以1指为宜气管切开术后４８小时内，床旁必须备好无菌气切包使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒四次窦道形成之前不更换外套管

气管切开的护理——通畅

吸痰

吸痰时机吸痰管选择吸痰前、后氧疗吸痰负压插管方法插入深度无菌操作病情观察效果评价吸痰顺序湿化湿化补足体内水分（静脉、口服、鼻饲）气道内局部湿化（雾化吸入、气道内滴注无菌盐水、环境增加湿度）湿化吸入的氧气雾化吸入的优点：

1.直接作用于呼吸道，局部浓度高

2.可同时湿化气道

3.全身性吸收量少，毒副作用小，安全性高雾化吸入气管切开的护理——气囊管理

气囊压力20~30cmH2OQ4h监测气管切开——并发症预防呼吸道感染导管堵塞、移位意外拔管呼吸评估呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析常用的呼吸评估方法呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析常用的呼吸评估方法频率异常节律异常深浅度异常声音异常呼吸困难异常呼吸的观察频率异常：包括呼吸增快和呼吸减慢。呼吸增快：也称气促，呼吸频率超过24次/min。常见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等。呼吸减慢：频率低于10次/min。常见于呼吸中枢抑制、颅内压增高、安眠药中毒等。节律异常：包括潮式呼吸和间断呼吸。潮式呼吸常见于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、颅内压增高等。间断呼吸常见于临终前的呼吸。异常呼吸的观察深浅度异常：包括深度呼吸和浅快呼吸。深度呼吸：多见于代谢性酸中毒浅快呼吸：多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒死的患者声音异常：包括蝉鸣样呼吸和鼾声呼吸。蝉鸣样呼吸：多见于喉头水肿、喉头异物等鼾声呼吸：多见于昏迷患者、分泌物潴留异常呼吸的观察

呼吸困难：呼吸频率、节律和深浅度改变的呼吸障碍称为呼吸困难。表现：患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧，端坐呼吸，口唇、面色、指（趾）甲发绀，鼻翼煽动，烦躁等异常呼吸的观察呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析常用的呼吸评估方法

听诊的顺序：肺尖→上肺→下肺

前胸→侧胸→背部强调两侧对比听诊，常见的肺部听诊异常有呼吸音减弱或消失、湿性啰音、干性啰音肺部听诊呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析常用的呼吸评估方法血氧饱和度（SPO2）SaO2（动脉血氧饱和度）：动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。血氧饱和度=血红蛋白氧含量血红蛋白氧容量×100%氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同的吸收光谱，前者对可见红光吸收较多，而后者对红外线吸收较多。用分光光度测定法对局部（如手指）搏动的小动脉血流里的血红蛋白进行光学和容积测定，通过红光吸收量与红外线吸收量的比值确定血液的氧合程度。SPO2的监测原理正常值：95%～98%<95％：供氧不足≤90％：低氧血症≤85％：严重低氧血症SPO2的意义病理因素贫血低血压、休克外周血管疾病应用血管收缩药黄疸影响SPO2值的因素干扰因素传感器放置不到位局部剧烈活动正在测量血压指甲油皮肤色素和角质层厚度周围强光干扰电磁波干扰体温过低呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析常用的呼吸评估方法

血气分析可提供的多个指标中，最基本的指标是pH、PaO2

、PaCO2

、HCO3-，其他指标是进一步计算或派生出来的。血气分析PaO2（动脉血氧分压）：指动脉血液中物理溶解氧