胸腔积液大讲课

胸腔积液(pleuraleffussion)呼吸与危重症医学科--##1

概述正常情况下，胸膜壁层和脏层之间有微量液体，使两侧胸膜保持润滑，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积液不断产生，又不断吸收，处于动态平衡。正常胸腔液3-15ml。24小时500-1000ml液体动态平衡任何病理因素使其产生加速和吸收减少时，就会形成胸腔积液（pleuraleffusion）。胸腔积液年发病情况（美国）充血性心力衰竭

50万肺炎性积液

30万癌性积液

20万肺栓塞15万病毒病

10万肝硬化

5万胃肠病2.5万4胸腔积液的定义人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比(cmH2O)壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=06[病因]一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等形成漏出液二、胸膜毛细血管壁通透性增加如胸膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤形成渗出液7三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障碍如癌性淋巴管阻塞、淋巴管发育异常等，形成渗出液五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破裂，前者导致血胸、后者导致乳糜胸胸腔积液抽出液分析的价值提供机会判断胸腔积液的原因胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可增加50%的病因诊断胸积液的全面分析、临床病史、症状体征，75%患者得到病因诊断9胸腔积液渗出液结核性胸炎恶性胸腔积液肺炎旁胸腔积液脓胸肺栓塞漏出液全身因素低蛋白血症充血性心力衰竭缩窄性心包炎上腔静脉受阻10渗出液产生机制胸膜毛细血管通透性增加淋巴引流障碍损伤所致胸腔内出血11渗出液诊断标准Light标准：

-胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔积液LDH/血清LDH>0.6-胸腔积液LDH的绝对值>200U/L或≥血清高限的2/3比重>1.018蛋白定量>3g/L12漏出液产生机制胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜腔负压增加13胸腔漏出液和渗出液的特点

漏出液渗出液

胸水外观透明清亮混浊

静置不疑固易凝

白细胞数

<100×106/L>500×106/L

比重

<1.016>1.018

蛋白定性阴性阳性

蛋白定量

<30g/L>30g/L

PH>7.3<7.3

LDH<200u/L>200u/L14临床表现症状：呼吸困难

咳嗽、胸痛、发热、乏力…体征：积液体征超声波：敏感，定位准确，评估积液量，寻找穿刺点影像学检查：体征1.视诊喜患侧卧位，患者胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限、心尖搏动向健侧移动2.触诊气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失3.叩诊积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出，右侧胸腔积液时，心界向左侧移位4.听诊积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的肺泡或支气管呼吸音16影像学表现17影像学表现18影像学表现

如何初步通过胸片估量胸腔积液：

正常情况下胸片肋膈角是锐利的，当有胸腔积液的时候，胸腔积液就会填充肋膈角。

一般情况下500ml胸液的时候，胸片上可见肋膈角消失变钝；

当胸腔积液的量达到1500ml，胸片表现为肺门以下肺呈致密阴影；

当胸腔积液的量超过1500ml的时候，胸片上致密阴影就在肺门以上了。20B超的价值定位观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检21胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检CT的价值抽胸水的适应证所有不明原因的胸腔积液某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热抽胸水的禁忌证出血倾向抗凝治疗，尤其溶栓治疗机械通气活动性皮肤感染凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数<60000/mm3抽胸水的并发症针口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔内或腹腔内）气胸脓胸穿刺入脾脏或肝脏胸膜反应如何处理胸膜反应：

出现胸膜反应后的处理，在胸腔穿刺过程中，患者如果出现面色苍白、冷汗、头晕、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等情况，考虑胸膜反应的发生，应该立即停止操作。第一，患者卧床休息，注意保暖，监测患者的血压、血糖，观察脉搏、神志的情况。第二，对于出血明显，血压偏低的患者，给予吸氧，补充10%的葡萄糖250到500毫升。第三，必要时给予皮下注射肾上腺素0.3到0.5毫升，防止休克的发生。第四，如果导管完成置管，患者要采取平卧位，预防晕厥的发生。25实验室和特殊检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查明确胸水性质及病因诊断疑为渗出液一般必须穿刺，若为漏出液且量少可不必穿刺不能确定时也应作胸腔穿刺抽液检查从以下九个方面进行胸水检查：外观和气味细胞PH值和葡萄糖病原体蛋白质类脂酶免疫学检查肿瘤标志物胸水常规生化一、常规检查：1.外观：颜色、透明度、凝固性、比重结核性胸腔积液：草黄色/深黄色/淡红血性胸腔积液：淡红血色/洗肉水样/肉眼全血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞脓性胸腔积液：黄脓色，大肠杆菌或厌氧菌。阿米巴肝脓肿：巧克力色乳糜胸液：乳白色曲霉菌感染积液：黑色28[诊断]

胸腔积液的诊断步骤一般包括：

（一）明确有无胸腔积液

（二）明确胸腔积液的性质

明确胸腔积液是漏出液还是渗出液29胸水生化蛋白：

-含量、胸液/血清比值

-CEA:>20μg/L，或胸液/血清比值>1，提示恶性胸液

-铁蛋白：增高，提示恶性胸液LDH葡萄糖：

-低糖：胸水葡萄糖<60mg/dl或胸水/血清比值<0.5

-胸水葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿

30酶学ADA（adenosinedeaminase，腺苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸

-ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值31结核性胸膜炎32结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。33结核性胸膜炎

结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核

34结核性胸膜炎诊断根据症状、体症、辅助检查综合判断抗结核化疗有效，支持诊断35结核性胸膜炎治疗1.化疗2.积极排液3.对症治疗36结核性胸膜炎结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液的症状和体征

渗出液，淋巴细胞为主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20％胸膜活检阳性率60％-80％PPD强阳性37肺炎旁胸水及脓胸

胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%38肺炎旁胸水及脓胸

类肺炎性胸膜炎肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌…

原发病临床特点胸痛积液量少渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降脓胸（empyema),WBC>10000x106/L，葡萄糖<1.12mmol/L，PH<7.039恶性胸腔积液恶性胸腔积液（malignant）恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤…

中老年多见原发部位肿瘤症状血性，量多，增长迅速CEA>20µg/L,LDH>500U/L脱落细胞学检查阳性率？？40胸腔积液的治疗结核性胸膜炎

抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。尽量抽尽，每周2-3次，首次<700-800ml，以后每次<1000ml

抗结核药物糖皮质激素？41胸腔积液的治疗类肺炎性胸膜炎治疗原发病多数无需抽液脓胸：引流42胸腔积液的治疗恶性胸腔积液治疗原发病控制胸水生长：引流胸水胸腔内注入-抗肿瘤药免疫调节剂粘连剂43恶性胸液全身化疗胸腔内注入化疗药物胸腔内注入生物免疫调节剂局部放射治疗胸膜固定术：四环素、滑石粉等44脓胸治疗原则选择敏感抗生素，全身及胸腔内局部给药反复抽脓、冲洗、或闭式引流手术支持疗法45胸腔穿刺注意事项首次抽液不超过700ml以后抽液量不超过1000ml/次过多或过快抽液可能诱发肺水肿肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射。

1.正常胸膜腔内的液体有多少？2.胸腔穿刺的位置？3.胸腔闭式引流拔管后，用什么包扎？4.胸腔闭式引流的护理？问题1.13-15ml2.肩胛线或腋后线第7-8肋间隙或腋前线第5肋间隙。3.凡士林纱布包扎。答案4.（1）保持管道的密闭随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；水封瓶长导管没入水中3-4cm，并始终保持直立；若引流管连接处或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭引流导管，并更换引流装置；若引流装置从胸腔滑脱，立即封闭伤口，通知医生处理。（2）严格无菌操作，防止逆行感染。保持引流口处敷料清洁干燥，及时更换辅料；引流瓶应低于引流口平面60-80cm，以防止逆流；按时更换引流瓶，严格无菌操作。（3）保持引流管通畅。常用方法：患者取半坐卧位；定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲；鼓励患者做咳嗽、深呼吸或转换体位，以利于胸腔内液体、气体排出。（4）观察和记录。观察引流的量、性质、颜色，并准确记录；注意观察长导管中水柱的波动情况，一般上下波动4-6cm.（5）拔管。一般引流48-72h后，观察无气体溢出或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流量<50ml，或脓液<10ml,X线胸片显示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难，即可拔管。结核性胸腔积液恶性胸腔积液年龄青少年多见中老年多见发热多见且呈规律性少见且不规则胸痛随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重PPD试验多（+）多（—）胸水量少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快胸部CT可能有肺结核灶可能有肿瘤病变胸水外观多为草绿色，偶见血性血性多见，也可草绿色结核性胸腔积液恶性胸腔积液胸水pH常

7.30常

7.40胸水葡萄糖含量

60mg%(3.33mmol/