临床静脉导管维护操作专家共识-护理常规操作

XX泌尿外科医院XX导管维护专家共识解读与实践《临床静脉导管维护操作专家共识》02

年月日上午，中华护理学会静脉治疗专业委员会XX主任委员带领全体编写专家开启了《临床静脉导管维护操作专家共识》发布仪式，共识正式问世。XX主委对“共识”的编写和应用做了解读。背景疾病谱的改变01静脉治疗理念、工具、技术的推广和发展静脉导管在临床中的重要作用02规范维护的重要性03国外标准和我国实际情况的不完全匹配性04我国现有标准/规范尚未能完全满足临床需要目的：规范临床静脉导费用管维护操作，减少导管相关并发症，延长导管使用寿命，降低医疗费用05主要依据原卫计委颁发的《静脉治疗护理技术操作规范》2016INS《输液治疗实践标准》1.共识形成1.1

成立《共识》小组静疗专家660%循证专家20%护理管理专家20%静疗专家循证专家护理管理专家专业：循证护理专家、静疗专家、医院管理者、一线护理人员等11名专家学历：本科及以上学历职称：副主任护师以及上职称另有9名硕士及以上学历参与文献检索及初步筛选工作内容文献查阅与利益相关人群访谈拟定研究主题编制专家咨询表遴选咨询专家对咨询结果进行整理汇总统计学分析1.2

检索文献通过查阅文献、临床调查，确定了10个研究项目、68个研究问题，并据此设立检索词，检索国内外相关的数据库时间起止:建库至2018年8月1日评价方法：JCI研究真实评价标准，2名研究组成员独立评价17400余篇，筛选获得3046篇，最终纳入259篇，其中中文126篇，英文133篇。证据等级-根据美国静脉输液护理学会循证证据分级Ⅰ级：随机对照试验或至少3项设计良好的随机对照试验为基础的meta分析，系统性文献综述、指南Ⅱ级：2项设计良好、随机对照试验，2项或更多中心非随机的设计良好的临床试验，或多种前瞻性研究设计的系统文献综述Ⅲ级：1项设计良好的随机对照试验，若干个非随机设计良好的临床试验或专注于相同问题的准实验设计的若干研究Ⅳ级：设计良好的准实验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研究、时间序列研究、描述性和定性研究的系统综述或叙述性文献综述和心理测量学研究，包括1项设计良好的实验研究Ⅴ级：临床文章、临床/专业书籍、共识报告、统一的指南、描述性研究、设计良好的质量改进方案、理论基础、评审机构和专业组织建议、或产品或服务商的使用说明，法规：具体强制执行能力的机构制定的常规或其他准则推荐意见强度A类：已证实/一致公认有效，可以指导实践B类：有关观点/证据倾向有效，大多数情况下可以指导实践C类：有关证据/观点提供了一些支持，但应注意其应用局限D类：证据薄弱，仅基于专家共识1.3

编写专家共识初稿文献检索形成综述利益相关人群访谈了解维护现状确定10个共识主题选择共识和推荐意见10名医院管理者、6名临床一线护士、5名静疗专家、26名置管者主要有冲管与封管、敷料更换、导管固定、穿刺部位保护、医用黏胶相关性皮肤损伤、输液接头、导管拔除、教育培训、感染管理、并发症等。1.4遴选专家论证会专家①专业背景：涵盖静脉治疗专科护理、临床护理管理以及循证方法学领域，专业工作年限＞10年；②学历：本科及以上学历；③职称：副高级及以上职称所有专家均自愿参与本研究1.5专家论证会共2次：2018年10月，2018年12月汇报内容：共识背景、目的、使用人群、制作过程及主要内容《共识》初稿推荐意见推荐意见专家共识表包含“推荐意见描述、证据来源、证据质量分级、专家意见”讨论、提出修改达成共识共识小组综合两轮意见进行修改、完善形成《共识》终稿2.结果2.结果2.1专家一般资料10名专家参加论证会，分布如下：60%20%20%人数静疗专家循证护理专家护理管理专家均具有高级技术职称，本科及以上学历来自北京、上海、浙江、四川等十个省市三甲医院2.2专家积极系数、权威程度，意见集中程度、协调程度专家重视度高权威程度系数0.836，0.850；每个指标均数均＞3.5，且变异系数均小于0.25一致性程度高3.共识要点

3.1冲管与封管3.1.1全面、认真的护理评估很重要内容包括：全身及穿刺局部情况、导管功能、治疗方案等，以保证留置期间的治疗需求及安全冲管，冲管，还是冲管！

临床常用的静脉导管主要包括哪些？

1、外周静脉导管（PVC）2、

经外周置入中心静脉导管（PICC）3、

中心静脉导管（CVC）4、

输液港（PORT）等

《共识》主要包括哪些主题？

主要有冲管与封管、敷料更换、导管固定、穿刺部位保护、医用黏胶相关性皮肤损伤、输液接头、导管拔除、教育培训、感染管理、并发症等。整体评估患者的身体状况一般人口学资料、疾病种类、严重程度、意识、出凝血功能、自我护理能力等（

Ⅱ，A）患者导管情况留置时间、维护间隔、穿刺局部是否有静脉炎、堵管、导管相关性血栓等并发症或并发症史（

Ⅰ，A）患者的治疗方案是否实施输液、输血治疗；输入药物的种类、性质、用药量、用药频率、输入方式等，输血种类、量、频率等（

Ⅰ，A）整体评估清单局部评估导管穿刺血管局部情况皮肤完整性，有无红肿热痛等炎症表现，臂围有无变化，以判断是否存在感染、血栓、外渗/渗出等并发症（

Ⅰ，A）

肘横纹上10cm屈肘，尺骨鹰嘴上15cm评估导管功能管腔内有无血液残留，是否存在脱出、移位、打折、折断等情况；经PVC输注药物前宜通过输注生理盐水确定导管是否在血管内，宜回抽PICC/CVC/Port有无回血，确定导管是否通畅局部评估清单导管功能评估回抽导管是否有回血？导管推注是否通畅？导管输注是否通畅？导管管腔内是否有血液残留？导管是否有移位（脱出或缩进）？导管是否有打折（体外或体内）？导管是否有破损出现漏液现象（体外或体内）？导管是否断裂（体外或体内）？3.1.2

时机与目的间断输液及每次输液（血）前及治疗结束后，应回抽并冲洗导管，可以评估导管功能，并将附着于管壁的药液、血液等冲洗入体内，降低堵管风险。推荐正压封管方式。

（

Ⅰ，A）输液（血）过程中，输注粘稠、高渗、中药制剂、抗生素等对血管刺激较大的药物后，宜进行冲管；连续输注的药物不相容时，应在输注之间进行冲管，以免产生沉淀，堵塞导管。

（

Ⅰ，A）3.1.3溶液与浓度推荐使用不含防腐剂的生理盐水封管（

Ⅰ，A），不推荐灭菌注射用水（Ⅴ，A）冲管宜使用一次性单剂量生理盐水，特殊情况需要用到袋装生理盐水时，必须严格消毒，使用一次性注射器抽取，防止交叉感染，严格一人一用一弃（Ⅰ，A）输注药液与生理盐水不相容时，应先使用5%的葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐水（Ⅲ，A）外周静脉导管：宜使用生理盐水封管，尤其是凝血功能异常、血液系统疾病或肝功能异常的患者（

Ⅰ，A）中心静脉导管：PICC/CVC可使用0-10U/ml的肝素钠液封管，根据PORT导管的结构选择封管液种类，可用100U/ml的肝素钠溶液封管（法规，A）3.1.4工具与操作一般选择10ml注射器或10ml管径的预充式导管冲洗器（

Ⅰ，A），可减少感染和回血应采用脉冲式冲管，即“推-停-推”

（

Ⅰ，A）无损伤针针尖斜面宜与输液港港座出口反方向，使其冲洗效果最佳（Ⅳ，B）采取正压封管，防止导管内血液反流3.1.5量与频次导管冲管液量应以冲净导管及附加装置的药液为目的，原则上应为导管及附加装置内腔容积总和的2倍以上（

Ⅰ，A）封管液量应为导管及附加装置内腔容积的1.2倍（Ⅴ，B）暂不使用的外周静脉导管，应间隔24小时冲封管1次（Ⅱ，B），治疗间隙期的PICC，至少1周冲封管1次，治疗间隙期的PORT，一般4周冲封管1次（法规，A）双腔及多腔导管宜单手同时冲封管（Ⅲ，A）3.1.6抗菌性封管液当出现导管相关性血流感染时，可使用抗生素液封管液，但不宜常规预防使用（Ⅳ，A）联合使用抗生素可延长导管留置时间，减少封管液更换次数（Ⅳ，B）对长期使用中心静脉导管，多次CLABSI史，化疗至中性粒细胞减少的革兰氏阳性菌感染等CLABSI高危患者及采取措施后CLABSI发生率仍高者，可预防性使用抗生素封管（Ⅰ，B）封管期结束后应将中心静脉导管内腔中的所有抗生素封管液抽出，不可冲入血管内（Ⅱ，A5)3.2敷料更换与导管固定3.2.1评估局部情况、病情和过敏史（Ⅳ，B）患者自我管理导管的能力和向医护人员报告穿刺处异常的意愿（Ⅴ，B）每日评估敷料/固定装置的完整性，患者的皮肤情况，舒适度和皮肤损伤的潜在风险（Ⅳ，A）3.2.2更换指征/时机、根据敷料种决定更换敷料和导管固定装置的频率，纱布敷料至少每2d更换1次，透明敷料至少每5-7天更换1次，如穿刺部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时应及时更换（Ⅰ，A）2、辅助外固定装置一人一用一更换（Ⅳ，B）3.2.3皮肤消毒、选用浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定（CHG）乙醇溶液（＜2m的婴儿慎用），有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊和75%的酒精溶液，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤，并自然待干（Ⅰ，A）2、皮肤损伤者，无菌生理盐水清洗，碘伏消毒（Ⅱ，B）3、消毒面积＞敷料面积（法规，A）3.2.4敷料选择华1、无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺点，并注明使用时间或更换时间（Ⅰ，A2、穿刺点渗血、渗液或出汗多时可用纱布敷料，待问题解决后可选用其他敷料（Ⅰ，A）、对粘胶过敏、皮肤病变及皮肤完整受损时可选用无菌纱布，必要时可选用水胶体等治疗性敷料（Ⅱ，B） 3.2.5固定方法

导管固定以不影响观察穿刺点和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤及神经压迫，并应遵循产品说明书。（Ⅰ，A）敷料或固定装置应与皮肤紧密贴合，透明敷料应以穿刺点为中心无张力放置、塑形、抚压的方法固定（Ⅰ，A）外周静脉导管和输液杠的无损伤针使用透明敷料固定；中心静脉导管使用粘胶类敷料或缝线固定，透明敷料覆盖；经外周穿刺中心静脉导管（

PICC）

可使用带粘胶剂的固定装置固定，

透明敷料覆盖（Ⅰ，A）（2）皮肤病变、过敏或禁忌使用医用胶粘剂的患者，可内用纱布敷料、保护穿刺点，管状纱网固定导管(Ⅱ，B）3.2.6穿刺部位保护必要时可以使用辅助固定装置（部位保护用具或物理固定装置）来增加导管固定的牢固度，但不建议常规使用（Ⅱ，B)应明确辅助固定装置的使用指征，定期评估并记录，使用时应不影响观察和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤脊神经压迫，一旦允许，尽早移除（Ⅱ，B)向患者及家属解释物理固定装置的必要性、方法和注意事项，必要时签署知情同意书（Ⅱ，B)应对携带静脉导管的患者做好健康教育(Ⅴ，B）

3.3输液接头

3.3.1种类 包括无针接头、肝素帽和三通接头。无针接头按内部结构分为分隔膜接头和机械阀接头；按其功能分为正压接头、恒压接头和负压接头，另外还有新型抗菌涂层接头3.3.2应用华西医院重症医学科螺口设计（Ⅰ，A)；外周静脉导管末端宜使用无针接头（Ⅱ，B）；无针接头要求结构简单、外观透明（Ⅱ，B）CRBSI高风险患者可使用抗菌涂层接头（Ⅴ，B)加压输注液时（3-5ml/s），应评估输液接头能承受的压力范围（参照产品说明书）(Ⅴ，B）应根据输液接头类型确定冲管、夹闭以及断开注射器的顺序（参照产品说明书）（Ⅳ，A)需要快速输液时不宜使用输液接头，因其可降低输液速度(Ⅳ，B)为降低感染风险，应减少三通接头使用(Ⅳ，B)可用预连接无针接头的三通接头或用带无针输液接头的多通路连接管，代替三通接头(Ⅳ，C)3.3.3消毒合适的消毒剂：浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，有效碘浓度不低于0.5%的碘伏，75%乙醇（Ⅰ，A）每次连接前应用机械法用力擦拭消毒输液接头的横截面和外围（Ⅰ，A），持续时间5-15s并待干（据接头设计和消毒剂性质决定，可参照说明书），抗菌的无针接头同样适用（Ⅳ，B）使用含酒精或异丙醇的消毒冒可降低CLABSI，消毒冒应一次性使用（Ⅱ，B）3.3.4更换华外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随留置针一起更换，PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头至少7d更换1次（V,A）更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5-7d更换一次（参照产品说明书）（Ⅳ，B）以下情况应更换输液接头：有血液残留或有残留物；完整性受损或被取下；在血管通路装置血液培养取样之前；明确被污染时（Ⅳ，A）三通接头应与输液装置一起更换（Ⅴ，B）3.4静脉导管拔除3.4.1拔除时机临床不需要时，中心静脉导管出现不能解决的并发症，外周静脉导管出现并发症，应拔除（Ⅰ，A）不宜仅以留置针留置时间长短作为静脉导管拔除依据（Ⅳ，B）3.4.2拔除人员资质外周静脉导管应有具有执业资质的医护人员拔除（V,C）中心静脉导管（PICC、CVC、PORT）应由接受专业培训的医护人员拔除（Ⅰ，A）3.4.3中心静脉导管拔除时的体位导管出口部位应低于患者心脏水平（Ⅴ，B）体位：头低仰卧位或仰卧位（Ⅴ，B）拔管时指导屏住呼吸，在拔除导管的最后部分时进行Valsalva操作（深吸气后屏气，再用力做呼气动作），或在呼气末屏气状态下拔除（Ⅴ，B）3.4.3中心静脉导管拔除后的处置应用敷料密闭穿刺点至少24小时，24小时后评估穿刺点愈合情况（Ⅴ，B）应评估拔除导管的完整性，必要时与置管记录的导管长度比较（Ⅴ，B）患者拔管后保持平卧30分钟（Ⅴ，B）3.5健康教育介绍PICC的特点，优点及可能发生的并发症向患者及家属讲解置管费用等问题告知操作过程中的配合要点更换清洁、袖口宽松的衣服清洁双上肢嘱患者排便置管前的健康教育3.5健康教育心理护理：指导患者放松，如深呼吸、听音乐等告知患者如有心慌、胸闷、呼吸困难、肢体麻木等不适应立即告知操作者告知患者不可触摸无菌区及无菌物品置管中的健康教育3.5健康教育置管后的健康教育动置管24h后，做握拳活动，200~300次/天或早中晚各100次手臂可以做弯曲、伸展、煮饭、扫地等轻体力活动禁止甩手臂、手臂高举、游泳、泡罩、打球、抱小孩、拖地、托举哑