间质性肺病病例分享

2023年X月X日一例抗合成酶抗体综合征相关间质性肺病XX医院呼吸与危重症医学科

XX基本信息姓名：张XX性别：男年龄：58岁

职业：职员主诉：咳嗽、气促伴四肢酸痛9+天入院时间：202X年X月X日于202X年X月X日由全科转入我科现病史：入院前9+天，无诱因出现咳嗽、气促，活动后气促明显，休息可缓解，无其他伴随症状，自行口服“感冒药”症状无明显缓解。既往史：高血压病史10+年，最高血压180/？mmHg，口服硝苯地平缓释片、厄贝沙坦，自诉控制良好。糖尿病病史8+年，口服盐酸二甲双胍缓释片0.75gbid，血糖控制情况不详。个人史及家族史：吸烟15+年，约20支/天，偶尔饮酒；家族史无特殊。主要表现生命体征：T36.2℃;P138次/分;R22次/分;BP144/92mmHg;SPO2:94%。一般情况：神清，精神欠佳，体型中等偏胖。胸部：呼吸稍促，胸廓对称无畸形，节律齐，双侧胸廓扩张度正常，语颤减弱，无胸膜摩擦感。双下肺叩诊稍浊。双肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：心率快，104次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部：（-）双下肢无水肿。入院查体入院辅助检查3-28入院辅助检查3-293-28PCT：0.11ng/ml；甲功：游离甲状腺素25.52(pmol/L)↑；输血前检查:乙肝表面抗体(化学发光)835.97(mIU/ml)↑TORCH:风疹病毒抗体（IgG)31.542(IU/ml)↑，巨细胞病毒抗体（IgG)396.903(AU/ml)↑，单纯疱疹病毒Ⅰ抗体（IgG）618.783(AU/ml)↑；尿液分析:葡萄糖1+(mmol/L)↑糖化血红蛋白测定:8.60(%)↑；肝肾功、电解质、凝血、心肌损伤标志物、BNP基本正常；呼吸道九联检、新冠病毒核酸检测、甲乙流检测（-）；大便常规（-）；入院辅助检查入院辅助检查3-281.双肺间质纹理增多，双侧叶间裂增厚，双肺各叶散在小絮状、小片状及斑片状磨玻璃增高密度影，以双肺下叶明显，考虑感染性病变可能，病毒性肺炎、肺水肿或其他待排，请结合临床及相关检查。2.主动脉壁可见钙化影。3.纵膈淋巴结显示，部分稍大。4.双侧胸膜增厚，双侧胸腔微量积液。4.扫及胸椎骨质增生。入院诊断1.重症肺炎：病毒性？细菌性？2.I型呼吸衰竭3.高血压病3级（极高危）4.2型糖尿病经鼻高流量吸氧（氧合稍差，波动于90%左右）经验性抗感染（莫西沙星）、抗病毒（更昔洛韦）增强免疫：冻干静注人免疫球蛋白2.5g对症：止咳祛痰、控制血压血糖、补液治疗2023-03-30纤支镜见：双肺各级支气管粘膜光滑，色泽正常，管腔通畅，未见溃疡、出血点及新生物。于双肺下叶见少许白色泡沫痰，予以吸痰、灌洗，灌洗液4瓶分别送检痰培养、Gen-xpert、mNGS、浓缩集菌抗酸菌检测。灌洗液结核杆菌耐药基因检测:（-）；一般细菌涂片检查、痰培养:（-）；浓缩集菌抗酸菌检测（-）；外送肺泡灌洗液mNGS：混淆魏斯菌，序列数：11；热带念珠菌，序列数：26；烟曲霉菌，序列数：4纤支镜检查+肺泡灌洗据灌洗液mNGS结果，于2023-04-04加用米卡芬净抗真菌治疗，停用更昔洛韦4-3复查,1、双肺散在模糊斑片影，双肺下叶见大片实变影，感染性病变可能，请结合临床。2、双侧胸腔积液。双侧胸膜增厚。3、心脏饱满，心包局部增厚。纵隔及双侧腋下淋巴结显示，部分稍大。4、扫及胸椎骨质增生表现。治疗方案调整继续经鼻高流量吸氧抗感染：停用莫西沙星，改为哌拉西林他唑巴坦钠抗炎:甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgtt抗纤维化：乙酰半胱氨酸泡腾片、百令胶囊对症：止咳祛痰、控制血压血糖、俯卧位通气、中药调理新增辅助检查抗核抗体谱检查风湿类风湿全套自身免疫肾病/血管炎4-62023-04-10肿瘤标志物新增辅助检查2023-04-03[心脏彩超],左房稍大，左室收缩功能测值正常、舒张顺应性降低，心动过速；2023-04-08[胸腔彩超],双侧胸腔少量积液；复查4-10,1、双肺散在模糊斑片影，右肺中叶及双肺下叶见大片实变影，感染性病变可能，较前片CT230403-222病灶范围稍增大，请结合临床。2、双侧胸腔积液，较前片稍减少。双侧胸膜增厚。3、心脏饱满，心包局部增厚。纵隔及双侧腋下淋巴结显示，部分稍大。4、扫及胸椎骨质增生表现。病情变化出现发热，体温38.8℃，不伴畏寒、寒战，无关节肌肉疼痛，口干，舌面干燥，手指皮肤脱皮，无红斑，无雷诺现象PCT：3.44ng/ml肌炎抗体谱：Ro50+++,Jo-1+++；KL-6：2752.4↑；心肌酶谱未见明显异常。4-12停用卡泊芬净、哌拉西林他唑巴坦钠改为（泰能）亚胺培南西司他丁钠第二天体温正常诊断1、重症肺炎2、I型呼吸衰竭3、特发性炎性肌病（抗合成酶综合征）4、急性重性间质性肺炎5、肺真菌感染6、高血压病3级（极高危）7、2型糖尿病8、慢性胃炎9、窦性心动过速修正诊断治疗方案调整抗感染：（泰能）亚胺培南西司他丁钠激素：甲泼尼龙琥珀酸钠0.5givgttx3d，后改为60mgivgttx9d，后改为醋酸泼尼松片50mgqdpo免疫抑制剂：环磷酰胺0.6ivgttq2w抗纤维化：乙酰半胱氨酸泡腾片600mgbid，百令胶囊1gtid对症：止咳祛痰、俯卧位通气、控制血压血糖、中药调理复查4-191、双肺间质纹理增多，肺内多发模糊斑片影及大片实变影，感染性病变可能，较前2023-4-10日片左下肺病灶稍显吸收。2、双侧胸腔积液，较前片稍减少。双侧胸膜增厚。3、心脏稍大，纵隔内见淋巴结显示。4、扫及胸椎骨质增生。4-19细胞免疫体液免疫出院随访2023-04-28复查血常规+肝功+肾功+电解质+心肌酶谱未见明显异常；2023-05-04患者病情稳定，静息状态下无明显气促，安排出院，出院治疗方案：家庭氧疗醋酸泼尼松片50mgqdpo（门诊调整剂量）他克莫司1mgbidpo环磷酰胺0.6givgttq2w（定期冲击治疗）辅以抗纤维化、保护胃黏膜、改善骨质疏松等文献复习肌炎是一个异质性疾病，可累及肌肉、皮肤、关节及肺等；抗合成酶抗体综合征（Anti-synthetasesyndrome,ASS）是临床罕见的自身免疫性疾病，是特发性炎性肌病的特殊类型。该病经常累及肺部，表现为间质性肺病，症状不典型且不同亚型、不同时间可有不同表现，诊疗存在一定难度。若同时满足上述２个疾病的诊断标准则诊断为“抗合成酶综合征相关性间质性肺病[1-3]（Anti-synthetasesyndromeassociatedwithinterstitiallungdisease,ASS-ILD）”。ASS-ILD,可以间质性肺病为首发症状，疾病可迅速进展，表现为急进性间质性肺炎[4]，是主要的致死原因。不同的ARS抗体亚型表现有所不同，目前已鉴定出的抗合成酶抗体有11种：Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、KS、Ha、Zo、JS、Wa；其中，抗Jo-1抗体最多见抗Jo-1抗体阳性：常以ILD首发，且最常见，但病变相对较轻抗PL-7/PL-12阳性：早期易出现严重间质性肺炎[5]抗RO-52和抗JO-1抗体阳性：肺间质纤维化进展快，临床症状重，预后差[6]文献复习文献复习ASS-ILD患者肺部高分辨率ＣＴ在轴面主要分布于外周，其次为支气管血管束周；冠状面主要分布于基底部；最常见的影像学表现为磨玻璃影，其次为网格影、小叶间隔增宽和牵拉性支气管扩张，肺气肿、结节和蜂窝征少见；影像学分型以非特异性间质性肺炎（NSIP）为主，其次为机化性肺炎（OP）和非特异性间质性肺炎-机化性肺炎（NSIP-OP）并存，普通型间质性肺炎（UIP）少见[7]。HRCT：胸膜下网格影、磨玻璃影，邻近胸膜毛糙、增厚，以双肺下叶为主非特异性间质性肺炎-机化性肺炎文献复习糖皮质激素是治疗抗合成酶综合征相关性间质性肺炎的基石，并酌情加用免疫抑制药、抗纤维化治疗。较常用的免疫抑制药有环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤等。另外，他克莫司是大环内酯类免疫抑制药，与环孢素等均属T淋巴细胞抑制剂，其活性是环孢素的100倍，耐受性良好，可改善肺功能及肌力[8]。对于重症的抗合成酶综合征相关性间质性肺炎患者，还可联合静脉注射免疫球蛋白和利妥昔单抗治疗[9-10]。总结临床上ASS常以ILD首发，或仅为三联征（肌炎、关节炎、

ILD）中的某一症状；对于首发症状为ILD的患者，尤其是胸部HRCT表现为NSIP、OP或NSIP-OP且并有相应肺外表现的中老年患者，需积极进行肌炎抗体谱检测；不同的肌炎抗体亚型和特定的临床表现相关，预后不同，易误诊及误治；抗合成酶综合征相关性间质性肺炎由于临床表现的异质性和肺部疾病的复杂性，建议多学科进行诊断、评估和治疗。ASS-ILD，激素治疗敏感，推荐三联（激素+免疫抑制剂+抗纤维化）治疗。[1]SolomonJ,SwigrisJJ,BrownKK.Myositis-relatedinterstitiallungdiseaseandantisynthetasesyndrome.JBrasPneumol.2011;37(1):100-109.[2]JensenML,LøkkeA,HilbergO,HyldgaardC,BendstrupE,TranD.Clinicalcharacteristicsandoutcomeinpatientswithantisynthetasesyndromeassociatedinterstitiallungdisease:aretrospectivecohortstudy.EurClinRespirJ.2019;6(1):1583516.[3]AmericanThoracicSociety;EuropeanRespiratorySociety.AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyInternationalMultidisciplinaryConsensusClassificationoftheIdiopathicInterstitialPneumonias.AmJRespirCritCareMed.2002;165(2):277-304.参考文献[4]ToujaniS,BenMansourA,MjidM,etal.AcuteRespiratoryFailureastheFirstManifestationofAntisynthetaseSyndrome.Tanaffos.2017;16(1):76-79.[5]Myositis

autoantibodies

and

clinical

phenotypes.

Auto

Immun

Highlights.

doi:10.1007/s13317-014-0060-4.[6]MarieI,HatronPY,DominiqueS,etal.Short-termandlong-term

outcomeofanti-Jo1-positivepatientswithanti-Ro52antibody.SeminArthritisRheum.2012;41(6):890-899.[7]李晗,邬雪涵,高蓉等.抗合成酶综合征并发间质性肺疾病患者临床及影像特征荟萃分析[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2022,16(05):474-482.参考文献[8]KuritaT,YasudaS,AmengualO,AtsumiT.Theefficacyofcal