【慢性心力衰竭患者服药依从性相关探究进展文献综述3600字】

慢性心力衰竭患者服药依从性相关研究进展文献综述目录TOC\o"1-2"\h\u20284慢性心力衰竭患者服药依从性相关研究进展文献综述 1198221、心衰的发病机制及用药 1267412、心衰的流行病学 2133723、慢性心衰的服药依从性 285123.1慢性心衰服药依从性现状 2134033.2依从性的评价方式 2192103.3服药依从性量表 2152723.4心衰患者服药依从性与预后的关系 376123.5心衰患者依从性的影响因素 397063.6如何提高老年慢性心衰患者依从性 4摘要：随着老龄化的加剧，心力衰竭在老年人群所占比例越来越重，严重降低患者生存率。目前慢性心力衰竭的最主要治疗手段是药物，按医嘱服药是慢性心力衰竭患者减慢心机重构、降低心肌负荷、增加心排量、降低再住院率，提高生活质量的关键。慢性心衰患者需长期口服药物治疗，在院时有医师的监督，往往依从性较好，但出院后的长期依从性大大降低，这会造成不良后果。故本研究旨在探索老年慢性心力衰竭的出院患者药物依从性相关研究。关键词：慢性心力衰竭；预后；服药依从性；1、心衰的发病机制及用药CHF是为心血管循环系统功能改变，使心脏中心室收缩、舒张能力受限，人体出现液体蓄积，使人体体力活动下降，产生体循环及肺循环淤血、水肿相关症状ADDINNE.Ref.{533F68A3-FF03-4F44-A0BD-95E31F4606DB}[1]。产生的原因十分复杂，即各种原因引起的心室肌负荷过重或心肌受损，引起血流动力学障碍，激活机体的代偿机制，适应性代偿调节持续过强的激活，促使心功能障碍不断向前发展。在心脏损伤后，神经体液细胞和分子机制被激活，CHF患者心脏功能持续加重的基本原理是心肌改建及心室重构。心衰用药可显著改善心肌重塑、减少HF再住院的发生，提高病人长期生存周期。Jugdutt以狗心梗再通,使用了单硝酸异山梨醇酯42天显示,狗的心室重塑状况减轻,心功能有所改善。此研究表明，此类药物产生了可以对抗心肌重塑的物质。β受体阻滞剂作为心衰标准化治疗中一部分，可以拮抗心脏β1受体，发挥其对心脏的相关负性作用，从而减少心脏排血量，减轻心肌氧耗量，大大减少病人全因死亡、心血管死亡及再住院的发生ADDINNE.Ref.{24BEF729-5C84-46E3-8E6C-213455A0D28B}[2]。一些纳入范围小的研究ADDINNE.Ref.{26A6855F-D2B3-40AC-BDA5-B3EA04EB5927}[3]中，美托洛尔有效率高，显著降低患者因患病死亡和再次住院的发生。ACEI或ARB可以适当调节神经激素系统的活性，可在一定程度上改善预后，临床上已经取得了良好的效果ADDINNE.Ref.{20914AD5-1BA7-4823-985B-09F756DB5C0C}[4]。此外，还有重组人脑钠肽、钙通道阻滞剂、他汀类、内皮素受体拮抗剂、5-羟色胺再摄取抑制剂等药物都有抑制心室重塑，提高生存率的作用。2、心衰的流行病学HF是大多数心脏病恶化的终末期,以CHF为主,患者年龄偏大，病程较长，再住院次数多,需要家人照顾，晚期生活质量较差，有很高的病死率。HF患者病程越长，死亡率越高，病程1、2、5年的死亡事件的发生率依次增加，依次是10.32％、21.52％、34.47％ADDINNE.Ref.{BFCEC55E-5FC4-4601-B460-B81DA7D1F61D}[5]。全球共有4000万HF患者ADDINNE.Ref.{AA06FE1D-DB2B-446D-A1CF-C8A13AD6C74C}[6]，在中国HF患病率是0.9%，北方占当地总人口的1.4%，远比南方（0.5%）严重，经济发展程度不同的地区HF患病率也有区别，城市中HF患者占当地总人口的1.1%，比农村（0.8%）严重，且平均每12个月新出现50万HF病人，年龄不同HF患病率有所不同，年龄越大，发生HF的几率越高，中国65岁以上人群高达6.7%，远高于年轻人ADDINNE.Ref.{BAE8BFBD-B7CD-4F1E-A3FE-38B1C4C844FC}[7]。随着社会人口趋于老龄化，老年慢性心衰成为全球严重的公共卫生问题。3、慢性心衰的服药依从性3.1慢性心衰服药依从性现状服药依从性是指病人的用药与医师开具的医嘱相契合，是病人在执行医嘱的诊治过程中会有的参与性及持续性。CHF病人的药物依从性，有遵照临床医师所开药方执行，包括服什么药、何时服药、服用多久、什么情况下调整用药，如何调整。当下CHF患者广泛有不完全遵医嘱用药（如漏服、减量、停药等）现象，有学者表明，离院后随访1个月时用药依从性是53.75%，离院后3个月时病人用药依从性是50%ADDINNE.Ref.{09F40D29-8F56-46BD-8674-A7E769E086D6}[8]，服药依从性随着离院时间的延长而降低，出院1年的依从性尚不足50%。心力衰竭患者长期用药完全依从仅为37.98%ADDINNE.Ref.{97DBCF29-CE06-47B7-A217-C620974249EB}[9]。且年龄越大，完全依从所占比例越低。3.2依从性的评价方式依从性的评价方式包括以下几种，（1）包括直接法，大部分依赖于生物学鉴定，也就是通过测验血和尿，对其中的成分进行检测，并换算成服用药物的具体量，来测定病人是否按照医生开具的药方服药。如用高效液相色谱法来测定人体血浆中的米托坦片浓度ADDINNE.Ref.{D4B56148-6916-45C7-BE56-58D250F2B81B}[10]，灵敏度高，简便快捷；（2）另一种为间接法，通过计算药物所剩数量，此种方式比较客观，准确，但无法得知病人实际服用量，用法合不合适；（3）还有电子设备法，利用病人用药时一定会打开药瓶，在瓶子上设置监测机关，这样保证了服药事件的准确性；（4）最后为测评问卷，依赖询问患者问卷量表中的相关条目，获得相应的依从性得分，以此来评估患者依从性，如有学者用Morisky-8服药依从性量表来评估溃疡性结肠炎患者服药依从性ADDINNE.Ref.{6DC6BFBE-6F7F-4FA8-892A-AC432007BB89}[11]，取得了很好的疗效。其他依从性评价方式还包括有服药日记，观测临床结果等。3.3服药依从性量表当前仍无一致的用药依从性测评问卷，大多数学者采用自我效能量表修订版（MASES-R)、Morisky-4或Morisky-8。高血压人群测评问卷MASES-R，是来自纽约大学的Ogedegbe教授ADDINNE.Ref.{CCF72892-1D35-4C7D-8246-59D8BA3649C0}[12]等在2008年为非裔美国人中的高血压人群制作，MASES-R中文版为MASES-R-C。最新研究表示ADDINNE.Ref.{1005CF9D-C27F-4EB3-A617-BAF78D25503C}[13,14]，MASES-R-C中包含的所有条目的CVI在0.78以上，总S-CVI为0.961，每个项目I-CVI是0.83～1.00，均表现为优秀，因此，大家认为MASES-R-C量表内容效度佳，可以很好的反映出患者的服药依从性自我效能水平。Morisky-8ADDINNE.Ref.{4577CF9F-E34B-4C8A-88E1-BDB969A99CC3}[15]最早是Morisky等人用来评估慢性心力衰竭依从性，每个项目内容效度是0.8～1.00，总内容效度0.94ADDINNE.Ref.{4577CF9F-E34B-4C8A-88E1-BDB969A99CC3}，后来人也用来评估高血压、抗凝药物、类风湿性关节炎等的药依从性评估，具有较高的信效度和较好的敏感度。Morisky-4ADDINNE.Ref.{EE852E5D-28D2-420E-96C2-82DCE3172D34}[16]由Morisky-8演变而来，其Cronbach’sα系数为0.73,各内容效度优秀，信效度高，是评估患者慢性病用药依从性的一种简便且有效的方式ADDINNE.Ref.{AA27B925-6D8A-40AE-B7F5-896C91B36218}[17]。3.4心衰患者服药依从性与预后的关系一项最新研究表示ADDINNE.Ref.{42D136F5-7DE0-493D-9D91-DD84AA4E3ED7}[18]，对慢性心衰患者随访三年后发现，ACEI/ARB/ARNI（OR=2.78，95%CI=1.19～6.49）、β受体阻滞剂（OR=2.35，95%CI=1.04～5.29）的不依从性与低健康相关生活质量（EQ-5D）相关（均P<0.05）。国外学者Pallangyo认为，依从性差的患者与依从性好的心衰患者相比，再次住院的风险增加了70％，且依从性差是早期死亡率的最强预测因子ADDINNE.Ref.{ECF9A920-A99A-4256-A0B7-97466B67EA4A}[19]。一项大型国际心衰（LVEF≤40％）的QUALIFY研究ADDINNE.Ref.{89B2662C-136F-47ED-87D9-04D0166B3BC0}[20]中，发现依从性差与总体死亡率、住院率和心源性住院或死亡的终点事件显着相关，这与Pallangyo结果相一致。因此，医疗工作者应采取措施加强病人遵医嘱用药的依从性，这对减少CHF患者再住院及死亡的发生，提高患者日常生活活动能力，提升幸福指数起着至关重要的作用。3.5心衰患者依从性的影响因素众所周知，心衰患者合并症较多，常有记忆力、听力、视力减退，认知能力下降，日常生活能力不足，依赖性增强，加之心衰用药种类多，副作用相对较大等许多原因结合，导致了心力衰竭患者长期用药依从性较低ADDINNE.Ref.{2821324F-6048-4270-8C93-653D3955B936}[21]。此外，用药依从性还与以下因素有关：（1）服药依从性与社会经济状况有关，与城市中的心衰患者相比，城镇和乡村的患者用药依从性较差。与经济状况好的患者相比，经济状况一般或较差的患者服药依从性更差，经济状况越好，提示不用担心买药所带来的支出，可以更好的执行用药行为，依从性越好ADDINNE.Ref.{EABAC385-717D-4626-B0A1-8F62C5CF1AEC}[22]。（2）与年龄、病程呈负相关ADDINNE.Ref.{39BDB768-389B-4FB3-B7A0-D945B641C212}[23-25]，年龄越大且患病时间越久，依从性越差，究其原因为患者起初对疾病关注度较高，随着病程延长，患者对疾病关注度降低，适应度提升ADDINNE.Ref.{74D34BE7-9E35-47E5-ACC4-751C249B52F7}[26]。（3）与受教育程度及疾病知识信息获取能力呈正相关ADDINNE.Ref.{8C0D62CA-7D0A-4448-B009-4042F920BA77}[25,27]，受教育程度越高、对疾病知识越了解的患者，用药行为执行能力越好，而对自身疾病认识不足，难以深刻了解到长期坚持服药的益处，依从性差。（4）病人服药信念、服药动机是决定依从性的重要因素ADDINNE.Ref.{73C2ACEB-0642-4923-9DC7-509BD50A3509}[25,28-30]，病人会在用药前把用药带来的益处与其可能带来的对自身的损害进行权衡利弊，再决定是否遵医嘱用药，如病人觉得弊大于利，就不会遵医嘱服药，或只服用认为对自己有利的药物。（5）袁杰等ADDINNE.Ref.{83666CB3-34DE-4895-BDC8-181D809A987C}[24]的研究表明，心功能IV级心力衰竭患者服药依从性良好人数占比显著低于II级、III级患者，III级心力衰竭患者服药依从性良好人数占比显著低于II级患者(P<0.05)。结果证实了心功能越差，心衰患者临床症状表现越明显，依从性越差，原因可能一方面为患者病情已进入终末期，服药不能完全缓解自身症状，故而依从性差；另一方面患者认为久病成医，往往按照自己的主观感受改变用药。3.6如何提高老年慢性心衰患者依从性可以增强CHF患者服药依从性的因素很多。（1）对临床医生来说，对出院指导单细节化，个体化，加强对患者出院后的管理，强化健康教育，可增强CHF患者服药依从性ADDINNE.Ref.{018D7C0F-2AF4-4531-B8B3-E4BCE2070346}[31,32]。对此，医生在临床上可加强对心力衰竭患者知识宣教，把每一项内容具体化，指导其正确用药、有效用药，于院内让病人感受到遵医嘱服药的重要性，并进行一对一全方位、高效的指导，确保病人在家时仍可遵医嘱用药。另一方面应强化随访的力度，可通过电话、门诊、微信的方式，确保为每位病人随