ICD对DRGs的影响(褚云生)

ICD分类对DRGs的影响褚云生

主要担任的职务中国病案管理委员会中国病案网站答疑专家中国病案管理委员会国际疾病分类国家级讲师中国病案病案管理委员会疾病分类学组委员山西省卫生厅信息中心卫生统计信息专家库成员山西省医院管理协会病案管理专业委员会委员山西省“优秀病案管理工作者”山西博爱医院病案室主任ICD是什么？

ICD-10是什么？

ICD-10是做什么？

为什么要进行ICD的分类？

疾病分类编码工作是对病人所患疾病诊断和治疗的信息进行加工的过程，是病案信息管理的重要环节。疾病分类是病案信息管理的重要工具，也是病案管理人员必备的专业技能。疾病与手术分类的用途1、国内与国际间的医疗信息交流与共享2、为医疗机构的医、研、教、防效劳 临床论文的85%来源于病案的统计与分析。3、为医疗机构的管理效劳评估医疗效率评估医疗管理效率设计临床路径方案设计临床准入方案等级医院的评审手术分级管理4、医疗付款中的疾病分组5、医疗质量6、医疗统计7、……等等患者女性72岁，曾于朔州市××医院体检肺结核不除外，遂给予抗炎、抗结核治疗一次后出现气短病症，不能平卧，伴有恶心、呕吐、指端发紫，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物质，停药不缓解。后就诊于大同××医院行胸片、胸部CT、痰真菌涂片、血ESR等检查后，除外肺结核，给予止吐补液对症治疗，恶心呕吐病症减轻，但仍有活动后气短、乏力、纳差不适，每日进食量缺乏3两，体重减轻10kg左右。门诊以“间质性肺病”收住呼吸科治疗。入院诊断：间质性肺病入院次日，上级医师查房，结合患者肺间质改变的进展情况、血沉快、类风湿因子阳性、补体降低且有甲状腺TG抗体阳性，考虑肺间质改变可能为风湿免疫系统疾患所致。入院后6日，协和医院呼吸科××教授会诊查房，详问病史，仔细查体，患者体型消瘦，颜面部色素沉着，皮肤硬〔手指呈腊肠样改变伴有肌肉萎缩〕，双侧手指及足趾在寒冷或情绪紧张时出现发白或紫绀，结合化验及肺动脉高压心脏彩超，考虑：结缔组织疾病所致的肺间质纤维化。病历交回病案室时的诊断：出院诊断：重叠综合征间质性肺病并感染肺源性心脏病心功能3级Ⅰ型呼吸衰竭多浆膜腔积液应激性溃疡失血性休克修改以后的出院诊断：出院诊断：间质性肺病并感染肺源性心脏病心功能3级

Ⅰ型呼吸衰竭多浆膜腔积液应激性溃疡失血性休克结缔组织病ICD编码对病案诊断质量的控制肺部感染

J98.4脑梗死I63.9胎膜早破O42.9胎儿宫内窘迫O36.2下肢静脉曲张I83.9单病种平均住院日的研究与管理K80.001K80.002K80.101K80.102K80.203K81.004K81.007……单病种胆囊切除术的平均住院日趋势研究胆囊切除术单病种平均费用的趋势研究门诊预测数学模型设计与研究医院门诊工作量动态模型设计门诊工作量季节比率趋势分析门诊工作量月季节趋势分析ICD-10和ICD-9-CM-3

是开启宝库

的金钥匙CYS目前我国病案管理的现状领导重视程度不够。人、财、物短缺。病案人员的继续教育跟不上时代开展步伐。病案室行政隶属不清晰。病案工作人员缺乏工作热情和积极性。兴旺国家病案管理的情况2004年与美国芝加哥硅谷地区的一家医院病案科主任的交谈了解：200床，主要是创伤中心，没有普通门诊，只有日间医疗，急诊和住院3局部工作。病案工作人员为22人。住院病案整理1人，要求整理15份/h。有10人做编码工作，自由班。负责正常班，包括病历的检索。美国通常要求编码4份/h，由于他们是创伤中心，病历较复杂，因此编码2份/h。质检1人，主要是根据HIPPA等国家有关法律进行缺项检查，如签字等。肿瘤登记1人，包括每月医师讨论病历及为他们的会议记录。财务与编码联络员1人，负责财务联系。归档与取档1人，要求60册/h。病案腾写交外包公司，但保存1人负责审查、修改、补充及打印。1人为监督员，负责病案全面业务管理。医师联系1人，病案质检的发信，未完成病案的通知，如果3次通知未修改，撤消其在医院医疗的权力。〔医师一般都是家庭医师，医院当家人是护士，撤消的方法将其计算机的注册取消，他们便无法接纳病人医疗〕前台接待病人工作人员1人。单页归档1人，要求1英寸/h.急诊整理1人。主任1人。工资收入：最低工资：2080h×16美元〔18美元〕=33280美元/年。医疗结算方法是影响医疗行为的民生大事每一种结算方式都存在其优点和缺点，而且有其它历史阶段性。在适当的时期，采用适当的结算方式将有利于社会开展和构建和谐社会。现行的结算方法 我国现行结算方法主要是实报实销〔feeforservice〕，即医院提供的任何效劳按量收取材料费并加收适当的效劳费。现行结算方法的优点：简单、容易操作：医院方的结算按材料费加适当效劳费收取；容易被支付方所理解和接受：患者一般都认为使用了某种药，理所当然就应当支付药费，也应当支付医护人员的劳务费；有利于医疗技术开展：由于患者理解使用新技术、新设备必须支付费用，因此新技术、新设备的应用没有来自患方的阻力。现行结算方法的缺点：不利于医疗费用的控制：按实际效劳收费使医院方没有限制医疗效劳的担忧，容易产生过度和浪费的医疗行为。忽略效劳质量：由于效劳质量与医疗付费无关，因此效劳质量、效劳水平理论上讲可以忽略。容易产生医疗纠纷：由于效劳质量没有严格的监控，只靠医师个人医德与医风的自律，很容易产生医疗纠纷。其他结算方法除了主流的实报实销结算方法外，其他如按人头收费、按平均费用收费的方式都只在较小的范围内实施。由于这些方式的只能在特定的条件下实施，因此使用具有局限性。按病种付费按病种付费是根据不同病种、不同医疗方式进行结算的方法。针对各种情况，事先定价。这种结算方法要考虑各种复杂的因素，如：年龄、并发症和合并症、当地工资收入和物价膨胀指数等等。按病种付费的优点：高效率的医疗效劳能够获得高回报：在短于预定的时间获得满意的医疗效果时，会获得更多的经济收益和良好的社会认同；能够促进医院自律：院方为了获取更大的经济利益和社会利益，会加强进医院加强内部管理，提高效劳质量，自觉限定过度医疗和浪费医疗的现象，形成院内科学管理良好内环境；形成医院间的良性竞争环境：高质量的医疗效劳会吸引更多的患者就医。病种费用标准制定复杂：制定费用标准需要大量的数据，科学的研究，多学科的专家合作。因此，系统研究必须由政府或有一定权威的机构主持，其系统维护也是一项长期且庞大的工程；医疗机构可能会为了降低本钱而损害医疗质量：医疗机构为了获取最大的经济利益可能会减少对患者应当提供的医疗服；按病种付费的缺点(1)：推诿危重病人：在经济利益面前，有的医疗机构可能会选择病人。推诿可能超过定额标准的危重急症病人；不利于新技术、新设备的应用及推广：为了防止超过定额费用，医疗机构会尽量选择已有的设备、廉价的医疗方案。按病种付费的缺点(2)：按病种付费是我国近期开展方向 医患纠纷继住房、汽车之后，是目前国人第三高投诉对象。医患关系紧张是社会不和谐的躁音，也引起党和国家领导人，卫生部及其他部委的关注。寻找一种合理的医疗支付方式，获得政府、医疗机构、患者三方的认同是势在必行的急迫大事。如何解决医患关系，降低医疗费用是当前的主要任务。按病种付费的结算方法在上述几个方面能获得比较好的效果。采用病种付费的结算方法，医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。要想获得最大的经济利益，医疗机构就必须提供优质的医疗效劳。另一方面，由于病种付费是定价医疗，医疗机构必须自觉地选择较低费用的医疗方案以获取最大的经济效益，这样必然也限制了不合理的医疗收费。对于获得了优质医疗效劳，又仅支付合理的医疗费用的患者，医患紧张关系必定会得到较大的缓解。为了吸引更多患者，医院也必须树立良好的形象，医患关系有望在这种支付制度下得到良性的改善。按病种付费能够缓和紧张的医患关系对患方〔或第三方支付〕收费合理，能够确定根本医疗效劳范围，收费标准相对处于较低水平；对医院的补偿合理，有医院未来开展的空间。有利于促进医院自律和创造医院间良性竞争的医疗内、外环境；医疗结算方法可操作性强，便于第三方监控。合理医疗支付方式应当满足以下要求：医疗保险是目前我国医疗最大的支付方我国目前最大的医疗支付方是根本医疗保险部门，她代表了政府的利益，也代表了患方的利益。无论采用哪一种结算方法，她都负有监控的责任。病种付费能减轻医保部门的工作负荷 而目前的实报实销体制使医保部门的人员疲于建立、调整每一年的医保政策，需投入越来越多的人员来核对每一项支付的合理性。病种付费结算方法可以解放大量每于忙于核对账单的人员，他们监控内容将从现在的每位患者的几百到几万条支付工程中减少到十余项内容，因为病种支付方式就是按这十余项内容来测算的。单病种付费的弊端

我国目前不少地区使用的单病种付费由于没有考虑到复杂的情况，因此费额定制不合理。虽然在一定程度上起到限制费用的作用，但它是以牺牲医疗机构方的利益为代价，不是双赢策略，更不是多赢，因此不可能长期、广泛推进。也不可能有执行DRGs国家的效果。编码质量是阻碍DRGs开展的绊脚石 我国目前对按病种支付的结算方法处于研究阶段，而且也是大家积极探讨的热点问题，多数的研究缺陷是不重视或者没有能力重视根底数据的质量，尤其是疾病分类编码及手术编码的质量。DRGs的产生与开展DRGs的产生与开展上世纪70年代末，美国耶鲁大学Mill,Fetter等人创立了住院病例的“诊断相关分组方案〔DiagnosisRelatedGroups,DRGs〕”1983年美国国会立法，以DRGs为计算单元，对美国老年医疗照顾及贫困医疗补助〔MedicareandMedicaid〕实行预定额支付制〔ProspectivePaymentSystem,PPS〕，称为DRGs-PPS，同时公布了DRGs第一版。DRGs的分组程序DRGs分组的根本程序〔AR-DRG〕DRGs的特点DRGs分组到达统计学的均匀一致性。主要诊断相同的病例，如果其病情特征和医疗效劳及资源使用不相同，那么分入不同DRG组。所以DRGs可以把一万余到数万的诊断和数千种手术操作类别分入1000左右的DRGs中，每个DRGs成为一个完整而均匀一致的计量单元。根据国际上研究DRGs的经验，通常所需要的数据只有如下三类：病人数据医院费用数据医院类别数据

病案数据质量是病种付费的关键 1、病人数据主要包括了性别，出生日期，入、出院日期，疾病编码、手术编码和转归。2、医院费用数据也只是病人的总费用。根据这些工程，就可以计算病种的费用。也是医院向患方或第三方收费的依据。 医疗机构向医疗保险机构提供的三类信息最主要是病人数据，它集中表达在病案的首页上。同样，在病案首页中还可以有医疗费用的信息。病种付费研究的数据来源病案首页信息摘录不全或不准确1、一病人因胆囊结石伴慢性胆囊炎而住院，欲行胆囊切除术，住院2天后病人因心律失常，而请心内科会诊，会诊意见因病人有心律失常暂不宜行手术治疗，应用药治疗心律失常，待心律失常纠正后再行手术，病人因此而出院。诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎心律失常诊断标准摘录：胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.1由于禁忌症而未进行操作Z53.0心律失常I49.92、一病人因可疑“盆腔……病”而住入医院妇科进行进一步的检查确诊排除该病，出院时大夫给出的诊断为“正常盆腔”。出院诊断：正常盆腔此诊断的不标准之处为，此病人的化验或检查是否有异常的情况，如有，那么病人出院诊断应为“……〔化验或检查〕异常”，如化验检查均正常，那么应以“盆腔……病的观察”为主要诊断。出院诊断：盆腔……病的观察Z03.8 病种付费的关键是病案资料质量，一些数据的质量是有保证的。例如：病人的性别、年龄、入院日期、出院日期、昏迷时间等。这些资料的准确性一般容易控制，质量容易获得保证。但疾病及手术数据的质量控制就比较困难。病种付费的资料质量监控疾病和手术数据是质量控制的重点

首先存在数据的准确性、完整性问题，其次还存在主要诊断和主要手术的选择问题，另外还有一个编码正确性的问题。每一个问题都直接关系到付费，而且可能会有很大的差异。付费错误与欺诈的最大可能就在这方面。因此质量监控的重点也应当在这里。

DRGs国家编码人员的编制合理 由于编码的重要性使得一些使用DRGs的国家十分重视编码员的培训与技能认证的工作。在美国的一所200床位的创伤医院就拥有10名编码员，这种比例结构是十分普遍，也是正常的。更重要的一点是编码员一般都是卫生信息本科的毕业生。编码质量的监控措施严格 对于监控措施，美国有严格的制度，要求编码员有受过培训的资格，而当编码错误率到达一定程度时，要求修正。当到达更高的程度时，就会中止与医院的医疗关系。

病案数据质量问题主要是疾病及手术编码问题。根据上世纪90年代初的研究报告，其错误率约在30左右。根据2006年对北京23家医院16个病种的调查报告，不经任何培训的抽样平均错误率在50%左右。当经过了反复的培训后，错误率在16个病种中降低到22%。病案数据质量问题堪忧 在编码的错误中，一半是由于医师诊断书写不当或主要诊断、主要手术操作名称选择不当所致错误。例如，肺炎。这个诊断存在理论上有2000个可能的不同疾病编码。因为所有传染病和寄生虫病都可以引起肺炎。医师对病案数据质量的影响编码不同疾病治疗费差异性很大

不同病因的肺炎治疗费用的差异可能很大。如，结核性肺炎，支原体性肺炎，一般细菌性肺炎三个诊断如果没有指出其疾病的原因，在医疗上，住院天数上，在费用上是会有较大的不同。

如：主要诊断慢性胆囊炎 其他诊断胆囊结石 急性胆源性胰腺炎多脏器功能不全感染中毒性休克弥漫性血管内凝血右下肺炎这个案例明显是传统的病案首页填写方法，因为是从疾病的起因顺序写。但根据病种付费，根据世界卫生组织对主要诊断选择的规那么，应中选择的是急性胆源性胰腺炎。

手术操作名称书写问题更大，可以说医师对于非手术性的操作在相当大的程序上都省略不填。许多手术名称书写过去笼统，不具体，不准确。

直肠癌根治术主要采取三种术式: 1〕Miles氏术:经会阴直肠全部切除、肛门切除伴结肠造口术，其特点人工造口； 2〕Dixon氏术:经腹直肠大局部切除并肠端端吻合术，其特点保存肛门； 3〕Hartmann氏术:直肠全部切除、肠远端闭合伴近端肠管造口术，其特点保存肛门，但需行二期肠还纳及肠吻合手术。不同的术式，有不同的编码，反映了不同的医疗投入程度。例如：直肠癌根治术 病案人员对于医师诊断填写负责审查的责任。除此外，还负有编码的责任。编码是采用国际分类方法，它有相当的技术难度。对于疾病，编码人员要能定性定位，即明确其疾病的性质及发生的部位。对于手术，那么要求能够定位定式，即明确手术操作的局部及范围，同时还应当明确其手术术式。病案编码人员对数据质量的影响例如，医师常使用的手术名称有修补术，它的内涵包括了缝合，闭合，移植，补片，结扎，切除，烧灼等等。眼睑修补术可能是一个单纯的缝合，也可能伴有修补，还可能是重建术。而眼睑的重建术那么要区分睑缘、板层或是全层。

对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于撕裂，冷凝术是一种修补；对于脱离，冷凝是一种再接术。编码员如果不能理解手术的术式真正含义，或不能识别医师填写的错误，就会给出不正确的编码。如：视网膜的冷凝术使用计算机编码的误区在实际的编码操作中，还有不少编码员完全依赖计算机数据库进行操作。这也是一个十分可怕的误区。在计算机支持的数据库中，一般都列有各种诊断和手术操作编码。不管医师的填写是什么，都可以获得编码。但这个编码是否与实际手术相符需要人脑的分析。

有的医院，甚至认为医师可以直接在计算机录入诊断来获得编码，或者用计算机录入人员来代替编码员，这都是不正确的做法。因为，编码是有规那么。根据国际的经验，一个合格的编码员需要5年时间培训。电脑只能辅助，不能替代人脑。 在医院的疾病分类与手术分类中，应当尽量反映医院的医疗投入程度。病案数据存在的问题有医师的问题，也有编码员的问题。正确的疾病与手术操作的填写，是正确分类编码的根底。正确分类编码又是合理医疗支付的保障。病案数据质量有待提高，有必要监控。主要诊断的选择DRGs是一个把病人病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统；以DRGs为