城乡医疗救助工作方案

PAGE页码页码/NUMPAGES总页数总页数城乡医疗救助工作方案为深入推进我县城乡医疗救助工作,建立健全我县城乡医疗救助制度,保障困难群众基本医疗权利,根据国家和省有关规定,特制定本实施方案。一、目标和原则(一)工作目标到2014年底,在全县初步建立覆盖城乡、管理健全、运行规范,与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接的城乡医疗救助制度,使城乡困难群众医疗难的问题得到有效缓解。(二)基本原则1．政府救助为主,社会互助、慈善救助为补充；2．救助标准与当地经济和社会发展水平相适应；3．属地管理,突出重点,分类施救；4．与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。二、救助范围和对象(一)救助对象本辖区内持有常驻户口的以下居民：1．城乡居民最低生活保障对象；2．五保供养对象(含农村孤儿)；3．重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)；4．因患有各系统重大疾病、重残丧失劳动能力或因突发事件住院医疗费用支出较大造成特殊困难的其他低收入家庭成员。救助对象中的前三类人员享受除临时救助以外的救助方式,第四类人员只享受临时救助方式。(二)下列情形不予救助1．因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；2．因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用；3．因交通事故、医疗事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任的；4．自请医生、婚检、救护车费等。三、救助方式和标准以住院救助和特殊慢性病门诊救助为主,兼顾慢性病门诊救助和临时救助,救助资金原则上60%要用于住院救助。(一)住院救助。已参保参合的救助对象,住院医疗费用经医疗保险或新农合报销后,按个人自理费用（个人自理费用为城镇医保内金额和新农合参与补偿金额减报销金额）的60%比例救助,年救助封顶线为10000元；未参保参合的住院救助对象,总医疗费用80%部分,按已参保参合对象相同比例进行救助,年救助封顶线为10000元；城镇低保中“三无”人员和农村五保供养对象住院,经医疗保险或新农合报销后个人自理总医疗费用（含城市医保外金额和新农合不予补偿金额）在15000元年封顶线以内全额救助,超出封顶线部分按50%比例救助。(二)门诊慢性病救助。具体包括特殊门诊慢性病和一般门诊慢性病救助。特殊门诊慢性病经医保和新农合报销后个人自理费用按60%比例救助,年封顶线为15000元；一般门诊慢性病救助实施定额救助,年救助额在500至1000元,由民政部门根据每年城乡医疗救助资金量、救助对象人数和病种等确定具体救助金额。特殊门诊慢性病和一般门诊慢性病病种参照医保和新农合规定执行。(三)临时救助。城乡低保对象、五保供养对象和重点优抚对象以外的其他低收入家庭成员,符合本实施方案中救助对象第四款规定并住院或特殊门诊慢性病治疗的,参保参合的经医保或新农合报销后,个人自理费用达到15000元以上、未参合参保人员总医疗费用扣除20%后剩余的80%部分达到15000以上,减去5000元后的剩余部分按40%的比例给予救助。年救助封顶线为8000元。临时救助不规定年内救助次数,首次救助未达到年封顶线的,以后再发生的住院医疗费用,不再设救助底线,按个人自理费用的40%比例继续实施救助,达到年救助封顶线8000元为止。(四)二次救助。年末资金累计结余超过当年筹集额15%时,利用超出部分对住院救助及特殊慢性病门诊救助对象给予二次救助,最高救助额为5000元。由民政部门根据城乡医疗救助资金结余情况确定具体二次救助标准。(五)慈善救助。患大、重疾病经医疗救助后,医疗费用负担仍然很重的救助对象,可通过慈善捐赠款给予救助。四、救助程序(一)住院救助“一站式”服务。县民政部门依托城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息管理平台,建立医疗救助管理信息系统,与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行信息共享、监管统一、结算同步。在全县内逐步实现医疗救助“一站式”服务,救助对象持医疗卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到辖区定点医院住院,在核对确认身份后,个人只需预交医疗费用中个人承担部分,居民医保或新农合和医疗救助报销部分由医院垫付,出院即时结算。(二)门诊慢性病救助“一站式”服务。由个人向所在乡(镇、园区)提出申请,患特殊慢性病门诊的救助对象在定点医院门诊治疗,在核对确认身份后,个人只需交纳个人承担的费用,相关部门可报销的费用由定点医院垫付,并依据医疗救助信息管理系统软件实行“一站式”即时结算服务。门诊慢性病救助,由个人向乡(镇、园区)申请,并提交相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料,由乡(镇、园区)对申请救助对象进行入户核查,符合救助条件的填写《县城乡医疗救助申请审批表》。县民政局每半年审批一次,救助对象持身份证、五保证、低保证、优抚证等相关证件,自由选择到定点医疗机构门诊、定点药店购药。民政局定期与定点医疗机构或定点药店结算。精神病患者可到专业精神病院购药,凭正规发票到民政局办理救助手续。(三)临时救助、二次救助和医前救助流程。临时救助由个人向乡镇申请,乡镇入户核查,申请人要提交个人相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明、医疗报销凭证等资料。对符合救助条件的,由乡(镇、园区)在申请人所居住的村(社区)公示3日,无异议后上报县民政部门,县民政部门每月集体审批一次。年末二次救助无需个人申请,由县民政部门根据城乡医疗救助资金结余情况,凭医疗救助信息系统对年内已救助的对象中个人自理医疗费用数额给予直接二次救助,并通过定点医疗机构结算或实行社会化发放。对救助对象中患危急重症需到非定点医疗机构就诊或急诊的,县民政局根据个人申请,及时给予1000-2000元的医前救助,保证其得到及时有效治疗。(四)转诊、急诊办理程序。转诊治疗的,救助资金通过首诊定点医院结算,不能通过首诊医院结算的救助对象可到乡镇申请,由民政部门审批救助,救助资金社会化发放。未经医保、新农合批准到上级定点医疗机构、外地定点医疗机构或非定点医疗机构急诊住院治疗的,一周内向县民政部门提出申请,待治疗结束后,凭出院小结、出院诊断证明、出院结算明细单和住院费用收据,在总医疗费用扣除20%后,余额根据不同救助对象,给予住院救助或临时救助。(五)慈善救助程序。按《省社会慈善捐赠款使用审批办法(试行)》有关规定办理。县民政部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的,定点医疗机构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构以及保险机构要协助核查。五、基金筹集和管理(一)基金筹集。要通过建立医疗救助基金形式筹集资金,基金主要来源为：1．中央和省财政下拨的城乡医疗救助资金；2．中央和省安排的福利彩票公益金；3．县级财政和福利彩票公益金按规定预算内安排的医疗救助资金；4．按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费；5．社会捐赠资金；6．其他资金。(二)基金管理。县级财政部门要在社保基金财政专户中设立城市和农村医疗救助基金专账,办理医疗救助资金筹集、拨付。要坚持专款专用,严禁挤占、挪用、套取医疗救助资金。积极推行民政审批,财政直接支付的方式,住院救助、门诊救助全部实行与定点医院和定点药店直接结算；对在非定点医院治疗的特殊病例,经民政部门审批后,能通过指定定点医疗机构结算的在定点医疗机构结算,否则,由民政部门实行社会化发放。二次救助和临时救助要采取社会化发放方式。资助城乡低保对象参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,要严格按照实际参保参合人数核拨资金。要努力提高基金使用率,降低基金结余率,年末资金累计结余控制在当年筹集额15%以内。医疗救助基金剩余超过当年筹集额的15%时,除二次救助外,可对患慢性病低保对象进行免费体检,体检人次及支出列入门诊慢性病救助。(三)基金支付及费用结算。住院救助和门诊慢性病救助资金支付原则上采取财政直接支付管理方式。定点医疗机构和定点药店每月将发生的医疗救助费用报县民政局审核,经县财政局复核后直接拨付定点医疗机构或定点药店。二次救助和临时救助资金由县民政局按规定提出支付计划,经县财政局复核后将资金从基金财政专户拨付至民政部门基金支出专户,由县民政部门组织发放。六、医疗服务医疗救助实行定点医疗制度。定点医疗救助机构要与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构一致,定点药店要考虑医药集团、连锁药店的价格优势和网络优势确定。由于我县医疗救助信息网络化管理尚处于起步阶段,要在试点基础上,有计划分阶段在全县范围逐步展开。(一)加强操作管理,提高工作质量。县级民政部门及乡镇要实行住院医疗救助核查制度,确保医疗救助对象身份属实、医疗费用真实,避免冒名等骗取医疗救助资金行为。医前救助经手人要书写借款凭据,并签署医后及时提交相关医疗资料和票据的保证书后,方可批准救助。慢性病门诊救助和临时救助,要实行分管领导和具体工作人员集体审批制度,努力缩短审批时限。要加强救助结果公开力度,定期将各项救助结果返回所在乡镇进行公示,对群众举报有异议的要加大查处力度,确保救助公平有效。(二)加强定点医疗机构管理。民政部门要加强与城镇居民医保和新型农村合作医疗经办机构协调配合,定期对定点医疗机构进行监督检查,随机抽查,防止冒名顶替、挂床等行为。要规范医疗服务,控制医药费用不合理增长。严格控制目录外药品费用比例和诊查项目,使用目录外药品必须告知患者家属,并经过患者（或家属）同意,降低个人负担。(三)规范档案管理和统计报表工作。民政部门要配备专（兼）职人员,负责医疗救助档案管理和数据统计,对医疗救助工作中形成的材料进行收集、整理、立卷、归档和保存。确保要在每月上旬及时准确上报医疗救助统计报表。七、加强组织领导(一)加强领导。为扎实做好城乡医疗救助工作,县政府决定成立县城乡医疗救助工作领导小组,成员名单如下：领导小组下设办公室,办公室设在县民政局,负责协调日常工作,办公室主任由张永明兼任。(二)各部门职责。民政部门负责医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施和业务管理工作；卫生部门负责对提供医疗救助服务的定点医疗机构(药店)和新农合经办机构的监管指导工作,制定医疗服务标准,规范医疗服务行为,为救助对象提供优质服务；人社部门配合民政部门做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接；财政部门负责医疗救助基金的筹集和管理,同时安排必要的工作经费,确保医疗救助工作正