医院培训课件：《血管超声在通路中的应用》

血管超声在通路中的应用

单击此处添加副标题超声基础知识超声在血管通路的评估及应用超声应用中的细节CONTENT自体动静脉内瘘（AVF）中心静脉导管（CVC)血液透析血管通路移植动静脉内瘘（AVG）PART01超声基础知识血管通路的术前评估1长期随访2并发症的预见和数据采集3超声引导的血管通路介入治疗4引导下穿刺5超声在血管通路中的应用•超声探头在设备的控制下不断发射超声波束，

然后接收从人体反射回来的超声波信号给设备处理，形成图像：•

探头不断发射超声波•不同组织界面反射声波•

探头接收声波•信号处理（主机）•图像显示（显示器）•波：

分类：

分为电磁波和机械波①

电磁波由同相且互相垂直的电场与磁场在空间中衍生发射的震荡粒子波，

包括无线电波、

微波、

红外线、

紫外线、

X射线和伽马射线②机械波是机械振动在介质中的传播，

包含水波、

声波、

地震波等•

声波•分类：

声波通过频率划分，

分为次声波、

可听声波、

超声波。频率高于可听范围的声波称为超声波，

简称超声。0Hz

20Hz

20KHz

1MHz

30MHz

400MHz医学临床常用的超声频率在

1～30

MHz

之间地震波耳朵无损探伤超声图像诊断声学显微镜反射：

超声波入射到有一定声阻抗差的界面时，

产生反射，

利用反射的回声判断目标所在的方位和距离。

虽然人体软组织声阻抗差异很小，

但只要有1‰的声阻抗差，

就会产生反射回波，

所以超声波对软组织分辨力很高，远高于X线；折射、散射镜子

反射散射三棱镜折射•

组成：换能器（探头）

---发出超声和接受超声回波，

是产生和检测超声波的部件。

是发射器也是接收器。主机系统探头基本构造是用来产生和接收超声波的部件，

即换能器既是发射器，

也是接收器，

探头和主机是超声设备最重要核心。声透镜电缆

背衬材料压电陶瓷(基元)阵元

（晶片）声匹配层声吸收层声透镜匹配层衬套•

功能组成：ü

声透镜

—

轴向聚焦ü

声匹配层

—减少超声传播中的多重反射ü

基元—

发射和接收超声波ü

背衬材料—声吸收层，

防止超声波反向振动•

压电效应：具有压电特性的材料(石英晶体、

钛酸钡、

高分子聚合物PVDF等)在受到外界压力

（即接收声波后）

，

在其受压端面产生电压；在其端面施加交变电信号时，其端面会产生机械振动，发出声波。探头种类•

决定了你需要看的内容•1、

扇形扫描：

2.5--3.5MHz，

心脏、

颅脑•2、

电子凸阵：

3.5--5.0MHz腹腔脏器、

盆腔脏器•3、

电子线阵：

7.5--10MHz浅表器官和外周血管•目前所使用的超声仪器多为二维超声仪器，

所展现的图像系抽象的二维图像。•探头频率高，

分辨力高，

穿透力差•探头频率低，

分辨力低，

穿透力高•

临床应用：浅表的器官和血管采用高频探头腹部的脏器和血管采用低频探头超声成像模式•A超:

（一维）

根据回声波幅的高低成像•B超：

（二维）

组织在一个超声切面上成像•M超：

（一维）

运动-时间曲线成像，

用于心脏。•

D超：频谱多普勒

（一维）多普勒彩色血流显像

（二维）一维是幅度调制二维超声为辉度调制型。

以不同的辉度光点表示界面反射信号的强弱。反射强则图像亮，反射弱则暗。回声强度的表述•●高水平回声，

也称强回声：

骨骼、

结石、

血管壁等•●中等水平回声，

亦称等回声：

肝脾实质、

甲状腺、

乳腺等•●低水平回声，

简称低回声：

肌肉、

皮下脂肪等•●极低水平回声，

也称弱回声：

流动缓慢的血液等•●无回声：

正常胆汁、

尿液等•

需要指出的是，

声像图表现的「强回声」

、

「等回声」

和「低回声」

均是相对的。强回声，

反射系数>50%，

灰度明亮，

后方常伴声影高回声，

反射系数>20%，

灰度较为明亮，

后方不伴声影，

如纤维血管成像•可以通过探头加压的方式来观察，首先被压瘪的是静脉

打开超声的脉冲多普勒血流显像，可见动脉血流呈搏动样高频信号，而静脉血流呈连续性低频信号。多普勒效应来测量人体器官的运动状态，如：心脏、

血管、胎心等1、

以彩色颜色代表血流的方向屏幕左或右框顶部将指示流向探头的颜色，框底部指示背离探头的颜色在这个示例中，

流向传感器的血流是红色的，而背离探头的血流是蓝色的2、

以彩色的明亮度代表血流的速度握法：

握笔式方向：

纵切、

横切、

斜切Mark点每一个探头在其两端的一侧都会有一个标记，

Mark点屏幕标记点设在左侧，

探头标记点指向患者右侧。

触摸探头，

确认探头标记点与屏幕左侧一致。PART02超声在血管通路的评估及应用术前评估--静脉•1、

走形：•2、

通畅性：

扫描、

挤压静脉、

压脉带使静脉充盈•3、

内径和可扩张性：•静脉内径≥2mm（束臂）

常被认为AVF建的最低要求。对于拟建立AVG的患者，

静脉管径应≥3mm，

若需要使用肱静脉或者既穿式人工血管，

建议静脉管径应≥4mm为宜。•4、

深度：

测量皮肤表面至静脉前臂的垂直距离，•

＜6mm•5、

有效长度：

10cm以上•内径测量：

•

自然内径和扩张后内径

•通畅性:(血栓)距皮深度扫描范围、

方法•扫描范围•从远心端向近心端扫描（顺血流方向）

目的，

建内瘘“先远心端再近心端”原则相关。•从腕部至锁骨下区域。•扫描方法•以横切面扫描为主可结合纵切面扫描。•避免压迫静脉，

使用足够的耦合剂。术前评估--动脉•走形:

（注意变异）•通畅性：

（狭窄）•

内径:(同静脉）

大部分指南建议动脉管径≥2.0mm

（≥1.5mm）

，而对于人工血管，建议动脉管径≥2.5mm。•内中膜质量和厚度：

管壁情况，

光滑否，

有无毛糙、

血栓、

钙化斑块。动脉硬化程度。•血流动力学：

测量参数，

收缩期峰值流速PSV；

阻力指数RI；

脉搏指数PI；

肱动脉血流量。动脉内径测量•

内中膜测量（内膜和中膜厚度一起测量）中膜主要是平滑肌，

肌肉含水量较多，呈低回声。扫描范围、方法•扫描范围•

从近心端向远心端扫描。•从锁骨下区域至腕部。•扫描方法•以横切面和纵切面扫描相结合。•

横切面:走形（分支）

，内径。•

纵切面：走形，内径，内膜。超声全面评估随访•AVF

术后第2周、

第1个月、

第2个月、第3个月、第6个月之后酌情，

一般每3至6月复查•AVG

术后第1个月、

第2个月、

第3个月，之后酌情，

一般每3至4月复查①物理检查：

建议每次透析时都要进行检查②多普勒超声：

建议每

3

（更改为

1）个月③通路血流量监测评估内容

（AVF)•

流入道动脉•吻合口（是动静脉缝合的平面，

是一个类圆形平面)•流出道静脉（走形，

内径)•

血流量

是反映动静脉内瘘的综合指标血流量小于500ml/min，

内瘘功能不良内瘘流量小于300ml/min，

内瘘血栓形成风险增高随访评估内容

（AVG)•

流入道动脉•动脉吻合口人工血管与自体动脉有清晰分界•

人工血管

（测量人工血管相对正常部分内径）

假内膜沉积是造成人工血管狭窄主要原因，

另一个是人工血管塌陷•静脉吻合口是人工血管锲型端口和静脉切口吻合的部位•

流出道静脉

（静脉流出道狭窄是AVG最常见狭窄，其中近吻合口的狭窄是最常见部位）•血流量血流量小于600ml/min，

血栓风险较高在动静脉内瘘成熟中评估及应用•内瘘成熟标准：

定义，

超声检查：

管径≥5mm、

流量≥500ml、

皮下深度≤6mm，

管壁动脉化的程度（

≥术后两周）临床中应用范例•1、

物理方法判断瘘的成熟度（视诊、

听诊、

触诊、

搏动增强实验、

举臂实验等）•2、

超声辅助评估•

人工血管内瘘有两个吻合口，

即流入动脉和人工血管吻合端以及人工血管与流出静脉吻合端。

（在二维声像图上，人工血管壁表现为两条平行的线状回声，

血管壁回声呈现“明-暗-明”三层结构。AVFAVG超声使用范畴•

1、

新瘘，

首次使用•2、

手术后的动静脉内瘘•

3、

疑难内瘘、

高位瘘•4、

有异议的流程•

通知

查看

评估

登记评估表

绘制穿刺示意图

制定穿刺计划

落实穿刺•

工具：超声、

记号笔、

听诊器、皮尺、

各种表格在并发症中评估及应用狭窄血栓动脉瘤021狭窄•

狭窄：

最常见并发症，

也是造成AVF/

AVG血栓形成、最终丧失功能的主要原因。前臂AVF狭窄常见部位静脉流出道发生率最高，

而穿刺部位、

静脉分叉或者静脉瓣部位以及头静脉弓等部位次之。上臂AVF狭窄常见部位穿刺部位、静脉分叉或静脉瓣部位，而头静脉弓发生狭窄几率高于前臂。移植物动静脉内瘘狭窄常见部位主要集中在静脉吻合口静脉流出道少部分发生在人工血管穿刺部位。静脉流出道狭窄

穿刺部位狭窄瓣膜导致狭窄

桡动脉靠吻合口近心端狭窄•2

、血栓形成：狭窄持续得不到解除，血流量持续下降，

最终会导致内瘘血栓形成。•急性血栓（2周以内）急性血栓的近心端往往为新形成的

血凝块，未附着于静脉壁，

自由漂浮在管腔中。急性血栓形成•亚急性血栓（2周到6月）血栓处静脉管腔仍不能完全被压

瘪。血栓粘附于静脉壁，不再自由浮动。亚急性血栓形成•慢性血栓机化（6月以上）血栓量多，不能溶解则逐渐出

现纤维化，纤维化持续进行，静脉可变为闭塞的纤维条索。血肿：

对于AVF或AVG而言，

术后血肿或者穿刺后血肿临床中并不少见。

而超声对于皮下出血非常敏感，

特别使用高频探头情况下可对早期血肿予以非常清晰的显示。AVF术后吻合口血肿水肿假性动脉瘤•假性动脉瘤：

内瘘由于穿刺出血，

在血管周围形成血肿，

与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤。•超声显示，

从动静脉瘘处向外呈窄颈样膨出的瘤样结构，

彩色多普勒可见瘤内涡流呈典型的「阴阳图」

样表现血管通路穿刺评估及应用•2016年美国INS发布最新输液治疗指南，建议使用可视设

备进行评估引导穿刺，提高穿刺成功率。•此指南同样适用于辅助内瘘血管的穿刺。•

对于穿刺困难者推荐超声实时引导穿刺（2018中国血管通

路专家共识解读）穿刺方式根据超声探头和血管的关系，引导可分为横切面引导和纵切

面引导。平面外穿刺平面内穿刺平面内概念：

在超声引导下，穿刺针整体在超声发出的声束内进行的穿刺过程操作方法：先扫描，寻找靶血管，旋转探头90度，

目标由短轴变为长轴。一定角度，沿探头两端的中心线，穿刺优点：进针过程均在超声监测下；

可以准确确定穿刺针尖位置缺点：相毗邻的解剖不能清晰显示

超声声束较窄，穿刺针针尖跑出声束外

较为常见。娴熟的操作平面外在超声引导下，穿刺针整体或局部在

超声发出的声束外进行的穿刺过程先扫描，寻找靶血管，将其区域固定至

超声视野中部，穿刺针沿探头侧方的中

心线，穿刺穿刺点距标区域较近；目标区域与周围组织解剖比邻较清楚操作简便