2017-新生儿呼吸窘迫综合征及其护理

新生儿呼吸窘迫综合征及其护理

2021/3/29星期一1新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征疾病篇新生儿呼吸窘迫综合征护理篇新生儿呼吸窘迫综合征观察要点、护理操作并发症及注意事项2021/3/29星期一2病例回顾1：患儿：贾小薇，男，生后2小时主诉：因呻吟气促2小时现病史：患儿系第四胎第二产，母孕39周剖宫产生于本院。生后即有呻吟气促、吐沫、面色略青，口唇略发绀、呼吸促、鼻翼煽动、三凹征阳性、双肺呼吸音减弱、未闻及干湿罗音、足月儿外貌、各原始反射存在，入院后患儿呻吟气促进行性加重入院诊断：新生儿肺透明膜病2021/3/29星期一3病例回顾2：患儿：李明洋、男、生后20分钟主诉：母孕34周早产生活能力低下20分钟现病史：面色正常，口周略发绀，呼吸略促，前囟平坦，双肺呼吸音弱，各原始反射存在，早产儿外貌。入院后不久患儿出现间断呻吟气促面色发绀，进行性加重，逐渐出现鼻翼煽动，三凹征阳性，呼吸困难呈进行性加重入院诊断：早产儿、肺透明膜病2021/3/29星期一4问：什么是新生儿呼吸窘迫综合征？2021/3/29星期一5新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）由于缺乏肺表面活性物质，呼吸末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。由于病理上有肺透明膜的改变，故又称肺透明膜病主要见于早产儿，胎龄越小，发病率就越高。32-34周为15-30%、小于28周为60%-80%、糖尿病母亲所生新生儿、剖宫产儿、双胎第二婴、男婴发生率亦高。2021/3/29星期一6发病机制新生儿RDS是由于PS缺乏所致与肺上皮细胞合成分泌PS不足密切相关。对于肺解剖结构尚未发育完成的早产儿，其胎龄越小，PS的量越低，肺泡表面张力增加，呼气末功能产气量（ERC）降低，肺泡趋于萎陷，故其肺功能异常，主要表现为肺的顺应性下降，气道阻力增加，通气/血流降低，气体弥散障碍及呼吸功能增加，从而导致缺氧和因其所致的代谢性酸中毒，及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒。2021/3/29星期一7RDS病因早产体液PH值、体温、肺血流量、激素影响PS分泌缺乏由Ⅱ型肺泡细胞产生的表面活性物质（PS）2021/3/29星期一8RDS病因高浓度胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用（窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥、母亲低血压）致胎儿血容量不足2021/3/29星期一9临床表现生后4-6小时出现呼吸困难、逐渐加重，发绀、鼻翼煽动、吸气性三凹征、伴呻吟呼吸窘迫呈进行性加重胸廓扁平、呼吸音减低，可闻及细湿啰音2021/3/29星期一10临床表现呼吸暂停、心率上升、胸骨左缘2肋间收缩期杂音，心力衰竭、喂养困难三天后病情明显好转，有并发症者病程长2021/3/29星期一11问：三凹征临床表现？2021/3/29星期一122021/3/29星期一132021/3/29星期一14辅助检查X线两肺野普遍透亮度减低，见均匀分布的细小颗粒及网状影、两肺均不透明变白、毛玻璃样改变、支气管充气征、白肺2021/3/29星期一152021/3/29星期一16辅助检查实验室检查泡沫实验：胃液1毫升加95%酒精1毫升，震荡15秒，静止15分钟后沿管壁有多层泡表明PS多，可除外RDS,无泡沫表明PS少可考虑为RDS,在两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：≥2提示肺成熟，1.5-2可疑，‹1.5为肺未成熟血气分析：氧分压↓，二氧化碳分压↑，酸中毒2021/3/29星期一17治疗要点纠正缺氧替代疗法支持疗法维持酸碱平衡2021/3/29星期一18RDS护理诊断自主呼吸受损---与PS缺乏导致的肺不张，呼吸困难有关。与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关气体交换受损---与肺泡缺乏PS，肺泡萎陷及肺透明膜形成有关，与肺部炎症有关不能维持自主呼吸---与呼吸中枢呼吸器官发育不成熟有关2021/3/29星期一19RDS护理诊断营养失调——低于机体需要量与摄入不足有关有感染的危险——与抵抗力降低有关体温调节无效——与体温调节功能差、产热少、散热多有关皮肤完整性受损的危险2021/3/29星期一20护理措施一、保持呼吸道通畅患儿取头高足低卧位，头偏向一侧，注意观察呼吸道分泌物的性状、颜色及量，保持氧气的湿度，每1-2小时变换新生儿体位一次，以促进分泌物排出，必要时吸痰2021/3/29星期一21问：60%高浓度吸氧不超过多长时间？2021/3/29星期一22护理措施二、供氧1、轻症可选用鼻导管或面罩、头罩或鼻塞吸氧维持PaO250-80㎜Hg(6.7-10.6Kpa)，经皮血氧饱和度（TcSO2)90%-95%为宜。采用头罩吸氧，流进氧气头罩的氧气不得少于5L，以避免二氧化碳潴留2021/3/29星期一232021/3/29星期一24护理措施二、供氧2、持续气道正压通气（CPAP)：指征：吸入氧分数（FiO2)>0.3PaO2<50㎜Hg或经皮血氧饱和度<90%。以经鼻使用CPAP最常用。参数一般压力4-6㎝H2O，很少超过8-10㎝H2O如压力太高可影响二氧化碳排出，导致肺泡破裂，心博出量降低

3、应用呼吸机：如用纯氧CPAP后，氧分压<50㎜Hg或二氧化碳分压>60-70㎜Hg或频发呼吸暂停，即可经气管插管应用机械通气2021/3/29星期一252021/3/29星期一26科室呼吸机照片2021/3/29星期一27护理措施CPAP目的：使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都接受高于大气压的气体，以增加功能残气量，防止呼气时肺泡萎陷以改善肺氧合及减少肺内分流。多适用于轻中度RDS患儿，以确诊的RDS越早使用CPAP越能避免后续经气管插管呼吸机的应用。2021/3/29星期一28护理措施ＣＰＡＰ治疗的疾病：新生儿呼吸窘迫综合征（ＮＲＤＳ）早产儿呼吸暂停新生儿湿肺感染性肺炎肺水肿气管拔管后的应用2021/3/29星期一29护理措施ＣＰＡＰ禁忌症：１、肺气肿２、气胸３、腹胀４、局部损伤（面部、口腔、食道和颅骨近期做过手术或受过外伤、急性鼻窦炎、鼻出血、已知或怀疑有鼓膜破裂其他耳部疾病）

ＣＰＡＰ相对禁忌症：

１、使用ＣＰＡＰ时心搏出量减少、休克、循环血量不足时慎用２、颅内压力>２０㎜Ｈｇ要慎用３、体重小于７５０克的早产2021/3/29星期一302021/3/29星期一312021/3/29星期一32护理措施ＣＰＡＰ并发症气压伤、腹胀鼻黏膜损伤二氧化碳潴留对心血管和肾功能的影响2021/3/29星期一33护理措施CPAP并发症防治：1气压伤：肺气压伤与CPAP压力直接相关，及时调整CPAP压力，预防减少气压伤发生。2腹胀:经鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿，由于吞入空气而引起腹胀，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响，腹胀多发生在早产儿，可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关，防止腹胀可置胃管排气。3二氧化碳潴留：由于CPAP增加气道阻力，使二氧化碳排出困难，可能会发生二氧化碳潴留。2021/3/29星期一34护理措施

4、鼻粘膜损伤：鼻塞固定过紧压迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮肤的损伤，减少鼻黏膜损伤应精心护理，注意鼻塞不要固定过紧，并定时检查鼻塞位置是否正常。2021/3/29星期一355、对心血管功能和肾功能的影响：CPAP压力过高，胸腔内压力也随之增加，使血流淤积在肺毛细血管中，肺过度膨胀，肺血回流到右心室减少，肺血管阻力增加，引起心输出量减少，循环血液发生重新分配，使肾脏血流量减少，对肾功能造成影响。2021/3/29星期一36护理措施

2021/3/29星期一37护理措施ＣＰＡＰ护理１、使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管道及其连接２、湿化器加水至标准刻度线３、测试呼吸机各种机能及运转情况４、掌握各种报警的意义，保证病人安全５、定时翻身拍背，利于分泌物排出2021/3/29星期一38护理措施

ＣＰＡＰ护理6、吸痰时严格无菌操作，以防交叉感染，吸痰管每用一次即重新更换7、加强皮肤护理、口腔护理、眼部护理8、CPAP使用过程中及时倾倒管路中产生的冷凝水，防止冷凝水倒流至气管2021/3/29星期一39ＣＰＡＰ护理9、观察并发症，有异常及时通知医生10、严格床头交接班，监测生命体征，呼吸机各参数，并记录11、防止继发感染：保持室内空气新鲜，定时通风消毒，严格无菌操作，防止交叉感，使用中的呼吸机管路每周更换消毒，患者撤机后进行终末消毒2021/3/29星期一40ＣＰＡＰ护理12、严密观察病情变化，注意观察心率、呼吸、体温及尿量变化，观察呼吸机参数变化对患儿的反应，并做好记录。管路妥善固定，防止扭曲、打折、脱落。使用呼吸机后患儿表现安静，呼吸平稳缺氧症状减轻或消失，证明通气适宜，反之则有通气不足，检查管路是否漏气或痰阻,查找原因及时处理2021/3/29星期一41护理措施三、保持营养及水电解质酸碱平衡一般在氧需要量>４０％时不经口喂养，进行口饲喂养，病情严重摄入量不足时应给予静脉营养.2021/3/29星期一42护理措施四、保持合适体温置于中性环境温度中以减少氧消耗，维持体温在３６．５－３７℃，集中护理减少对新生儿干扰，监测体温的变化2021/3/29星期一43问：什么是中性环境温度？2021/3/29星期一44护理措施保暖2021/3/29星期一452021/3/29星期一46五、预防控制感染洗手2021/3/29星期一47护理措施

五、预防控制感染：1、加强病房消毒管理，空气消毒机每日两次，如有污染随时消毒，每天用含氯消毒液湿拖室内地面，病床、床头柜等设施.严格执行探视制度，出入病区更换隔离衣、鞋，接触病人和操作前后均严格洗手2021/3/29星期一48护理措施五、预防控制感染：2、婴儿室工作人员应严格执行消毒隔离制度，工作人员相对固定，严格控制入室人员，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染3、医护人员严格执行无菌操作规程，护理患儿前后洗手，做好脐部和臀部护理4、皮肤护理：勤洗澡，保持皮肤清洁，脐带残端清洁干燥，每日口腔护理2021/3/29星期一49健康教育避免早产可减低本病的发生率，对于有早产迹象的胎儿，出生前48小时内给母亲注射地塞米松，可促进胎儿肺成熟，减少RDS的发生2021/3/29星期一50健康教育胎龄小于28-30周的早产儿，应在生后30分钟或24小时内应用肺表面活性物质替代治疗，可明显降低病死率和气胸发生率2021/3/29星期一51健康教育向家长解释机械通气对治疗疾病的必要性，消除家长的恐惧感，以取得最佳合作2021/3/29星期一52出院指导1、保持室内合适的温湿度，一日通风两次。2、提倡母乳喂养，母乳不足可添加配方奶粉，细心喂养防止呛咳，勤换尿布防止尿布皮炎，奶具定期消毒，四个月后适当添加辅食，遵循由少到多，由稀到稠，由细到粗，由淡到浓逐渐添加。3、定期到医院随访，了解宝宝的发育水平，平时可进行新生儿抚触，促进宝宝智力发育。4、避免去公共场所，护理新生儿应勤洗手，防止交叉感染，注意保暖，随天气变化增减衣物。5、定时接种疫苗2021/3/29星期一53RDS观察要点观察患儿生命体征和意识状态，尤其是呼吸困难和发绀的病情变化，观察患儿面色和呼吸及血氧饱和度情况，有情况及时通知医生，注意每小时尿量变化，准确记录24小时出入量，遵医嘱用药及时送检生化检测标本。2021/3/29星期一54护理操作并发症留置胃管的并发症：1、败血症2、声音嘶哑3、呃逆4、咽食道粘膜损伤和出血2021/3/29星期一55护理操作并发症二、吸氧并发症：1气道粘膜干燥2氧中毒3晶体后纤维组织增生4腹胀5感染6鼻衄等2021/3/29星期一56注意事项新生儿兰光治疗注意事项：1、光疗过程中随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物完好，皮肤无破损2、保证水分及营养供给，增加水量30%-50%3、最好在有空调的病室中进行，冬天注意保暖，夏天防止发热4、兰光灯管应保持清洁并定期更换

2021/3/29星期一57护理措施

5、每2小时测体温一次，以防发热或体温过低，体温超过38.5℃应暂停光疗，体温恢复正常后再进行光