临时心脏起搏术

临时心脏起搏术主要内容起搏器工作原理起搏器分类临时起搏治疗适应证起搏器NBG编码临时起搏方法常见起搏心电图并发症

起搏器代替心脏起搏点发放微弱的脉冲电流，通过电极导管刺激心脏中仍具有兴奋、传导和收缩功能的心肌，引起心房和心室相应的收缩，维持心脏的泵血功能，称为人工心脏起搏器

起搏器工作原理起搏系统组成脉冲发生器：电池控制系统起搏导线连接心内膜与脉冲发生器传导起搏与感知电信号分为单极与双极电极固定方式有主动和被动两种脉冲发生器埋藏式临时性电流的传导开始于脉冲发生器通过导线流动到达与心内膜接触的阴极刺激心脏返回阳极单极与双极导线双极导线的阳极也位于导线的头端，两个电极组成回路单极导线的阳极接触心脏以外的组织，组成回路，单极与双极导线双极电极单极电极单极与双极导线主动与被动固定被动固定电极导线主动固定电极导线－螺旋电极临时心脏起搏

临时心脏起搏为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外临时心脏起搏临时性心脏起搏电极放置时间一般在1---2周内，最长不超过1个月。脉冲发生器均放置于体外，达到诊断或治疗目的后即撤除起搏电极；如仍需继续起搏治疗则应置入永久性起搏器永久心脏起搏

永久埋藏式心脏起搏为起搏器放置在胸壁胸大肌前皮下组织中，可有单腔、双腔、三腔起搏器，电极分别置于右心室、右心房和左心室起搏心腔单腔起搏器：起搏电极导线单独植入右心房或右心室双腔起搏器：起搏电极导线同时植入右心房和右心室多腔起搏器：起搏电极导线除常规植入右心房和右心室外，还可分别起搏左心房和（或）左心室右房电极右室电极冠状窦电极透视影像右心房起搏右心室起搏透视影像双腔起搏三腔起搏临时心脏起搏的作用临时性心脏起搏用于治疗心动过缓和心动过速，以及用于某些诊断与研究。任何原因的症状性心动过缓均为明确的适应证无症状性心动过缓则要根据对可能发生的危险性来判断决定是否施行临时起搏对某些心动过速患者采取临时起搏，终止或预防心动过速电生理的研究临时心脏起搏的适应证凡因紧急或临时性因素（如缺血、炎症、药物、电解质紊乱、心脏手术等）引起的心动过缓或传导障碍，经治疗或去除诱发因素后心律失常多可逆转，故均宜首先采用临时起搏治疗措施。对窦房结与房室传导功能障碍不能逆转者或慢性损害所致永久性障碍者则需置入永久起搏器。临时心脏起搏的适应症治疗性起搏症状性窦性停搏、二度或三度房室传导阻滞心脏手术后的三度房室传导阻滞药物治疗无效或不宜药物或电复律的快速性心律失常植入永久起搏器之前的过渡性治疗需要更换起搏器的起搏依赖的患者预防性或保护性起搏诊断及研究性起搏起搏器NBG编码起搏器有各种不同的工作方式和功能内容，用完备、全面的文字描述显得复杂、繁琐1974年正式通过并开始使用起搏器编码，目的在于用简单的字码注释起搏器具有某些功能设计和工作方式1985年北美心脏起搏与电生理学会（NASPE）和英国心脏起搏与电生理工作组（BPEG）共同编制了NBG编码(NASPE/BPEGGenericPacemakerCode)，用3-5位英文字母表述一个起搏器的类型和起搏模式起搏器NBG编码ⅠⅡⅢⅣⅤ起搏心腔感知心腔感知后反应程控功能/频率应答抗快速心律失常功能V=心室A=心房D=双腔O=无V=心室A=心房D=双腔O=无T=触发I=抑制D=T+IO=无P=程控频率及/或输出M=多项参数程控C=通讯R=频率适应O=无

P=起搏S=电击D=P+SO=无DDDRD：意为房室全能型起搏器，具有频率适应性功能，兼有抗心动过速起搏及电击复律－除颤功能。常见起搏方式AAI心房起搏、心房感知抑制VVI心室起搏、心室感知抑制VDD心室起搏、心房感知触发、心室感知抑制DDD房室顺序起搏、心房感知抑制与触发、心室感知抑制临时心脏起搏部位心内膜心外膜胸壁食道心内膜临时起搏途径：静脉：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉心肌穿刺经静脉途径多采用静脉穿刺方法主要设备：穿刺鞘管、起搏电极、临时起搏器可在导管室进行，也可在床旁操作应具备监护条件穿刺鞘管有多种长度和内径内径单位是French，除以3即为鞘管的直径有单向活瓣，可以防止血液返流右室电极导管的安放穿刺静脉，置入导丝沿导丝放入鞘管经鞘管插入电极电极导管通过三尖瓣电极导管头端送达右室稳定部位阈值测试满意深吸气、咳嗽或轻微转动身体等情况下导管在心脏中张力合适、位置稳定缝扎固定鞘管及电极，防止脱位无透视盲法放置电极病人情况紧急来不及送入导管室或不便搬动，可在床旁于心电图监护下盲目插入电极根据心腔内电图波形的变化帮助判断定位心腔内心电图可指导电极导管的定位：当导管位于上腔静脉时P波大、倒置，位于右房中部时P波呈双相，位于右室时P波振幅变小，QRS波幅增大，导管接触右室时ST段上抬，进入肺动脉流出道时P波又倒置且QRS波幅降低上腔静脉：P波大、倒置心房：P波成分大，在中部呈双向，下部直立下腔静脉：P波变小右心室：QRS波群成分大，上部P波倒置，中下部直立，下部r波成分小右心房右心房进入下腔静脉进入右心室接触心内膜加压心内膜心肌穿刺途径经胸经心肌紧急起搏此方法仅用于临床紧急抢救，成功后即应立即过渡为经静脉心内膜起搏该套工具由三部分组成：(1)18号带芯的穿刺针，可容纳1mm直径的导线插入；(2)双极起搏导线（钢丝电极），直径0.97mm,长34cm，接触心内膜端呈U型，可避免损伤心肌，有利于接触固定；(3)连接盒，连接起搏导线与体外起搏心肌穿刺途径局部消毒皮肤，于胸骨左缘第4---5肋间锁骨中线内侧近胸骨缘处穿刺进针，依据病人胸壁厚度不同而刺入适当深度，拔出针芯，接上5ml注射器，见有顺利回血表明穿刺针已位于心腔内，即将起搏导线顺针芯插入15---20cm，导线近端插入连接盒，接上体外起搏器即可起搏此法仅在极其紧急情况下应用，因可发生心肌撕裂、划破冠状动脉及气胸等严重并发症心外膜起搏开胸手术时使用电极缝扎于心外膜经胸壁起搏采用大面积、低阻抗的两个电极板，将其分别置于前、后胸壁上，后背电极较大，安置于肩胛下，胸前电极置于胸骨左下缘附近，以尽可能减少对胸大肌的刺激。可连续起搏30分钟以上为过渡到经静脉途径起搏赢得时间缺点是患者因较强的电刺激而感不适，并可有胸部肌肉抽动、呃逆、局部皮肤灼热性痛感经食管起搏对一些心动过缓者，紧急时可经食管电极进行心房或心室起搏某些阵发性室上性心动过速的患者，由于室率过快引起血流动力学恶化，可插入食管电极，采用超速起搏法终止心动过速经食管起搏食管电极送达心房中部水平(距鼻腔约30~45cm)，此处食管紧贴心房后壁，食管导联心电图P波呈双相，可起搏心房将电极向深插入达40---50cm处，此时电极位置约在膈上4---5cm处，相当于第9----10胸椎水平，食管导联心电图显示P波正相，QRS波呈qR型，可进行心室起搏食管电极与心室接触相对困难，心室起搏效果常不可靠，对抢救心脏停搏患者不是首选方法经食道起搏位置（受检者身高＋200）／10＋3临时起搏参数起搏频率输出能量感知灵敏度

起搏频率PacedInterval起搏间期PacedInterval

输出能量输出能量=脉冲幅度*脉冲宽度PulseWidth

(ms)脉宽(ms)输出电压或电流OutputPulse输出能量

夺获通过电刺激使心肌除极

输出阈值能够持续夺获心脏的最小输出脉冲3mA2mA1mA

感知灵敏度起搏系统能够看见或感知信号的强度，通过感知灵敏度进行调整，单位为mv；感知灵敏度数值设的越低，起搏器对心脏内信号越敏感1.25(mV)2.5(mV)5(mV)Sensitivity(mV)起搏心电图VVI，60ppm60ppmAAI起搏心电图DDD,60ppm自身QRS波假性融合波起搏夺获波融合QRS波起搏心电图－感知不良起搏心电图－过感知VVI;频率=70ppm;输出电压Voutput=5V;脉宽PW=0.60msVVVV剌激閾值测试Thresholdtest(脉宽降低程控值的25%)非磁铁起搏模式磁铁起搏模式非磁铁起搏模式

起搏标记后无除极迹象起搏心电图——无夺获

起搏心电图——无输出心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率已产生起搏输出，无起搏波峰迹象术后并发症临时心脏起搏的并发症多数与永久起搏器并发症相同，但很少引起死亡或严重后果。并发症的发生率与术者技术水平、起搏导管保留时间的长短及术后起搏系统护理状况等密切相关。导管移位为临时起搏最常见并发症。由于临时起搏导管头端呈柱状，没有主动性和被动性固定装置，不易嵌入肌小梁，故临时起搏导管常不如永久性导管稳固。紧急起搏由于时间急促，不可能要求如永久起搏那样严格，导管放置到位的随机性较强，则导管稳定性更难于掌握。电极顶端的移位常导致起搏失灵心肌穿孔由于塑料导管质地较硬，若病人心脏大、心肌薄，导管头端过分顶压或心内穿刺部位不正确，位置太高，可发生心肌穿孔。病人诉心前区疼痛，膈肌收缩，起搏中断或间歇性起搏，阈值升高，心前区及心包摩擦音，起搏心电图由左束支阻滞变为右束支阻滞图形，超声心动图可见心包积液，X线显示导管头端伸出心影之外感染由于导线经皮外露与体外起搏器相连，如局部处理不妥或电极导管放置时间过长，可引起局部或全身感染（菌血症