甲状腺术后乳糜漏患者的护理

乳甲科甲状腺术后乳糜漏患者的护理乳糜漏可见于甲状腺、食管、肺、贲门等手术清扫淋巴结及锁骨上淋巴结活检手术后。大量乳糜液积聚,引起局部皮瓣漂浮、坏死,造成颈部动脉暴露而发生大出血,也可造成咽漏或口腔皮肤漏,及早发现乳糜漏后,采用禁食、局部加压、负压吸引、生长抑素等为主的保守治疗方案和护理措施,配合正确的饮食指导,加强医护和护患之间配合,可缩短乳糜瘘愈合时间,促进患者早日康复.大量液体漏出可造成有效循环血量减少、低蛋白血症、淋巴细胞减少及电解质紊乱,甚至可引起乳糜胸,危及生命，严重者可致患者死亡。PART01PART02PART04PART03病史摘要护理评估护理措施护理经过行业PPT模板/hangye/病史摘要患者查体发现甲状腺结节1年余，于2023.8.28我院行甲状腺超声，超声提示：甲状腺弥漫性病变图像，甲状腺左叶结节TI-RADS4c类，左侧颈部淋巴结肿大（考虑转移）。现为进一步手术治疗并明确病理诊断2023.8.31门诊收住院。2023.8.31甲状腺及颈部淋巴结彩超示甲状腺弥漫性病变图像甲状腺结节M1：C-TIRADS-5类M2：C-TIRADS-4a类左侧颈部淋巴结增大（有意义）右侧颈部淋巴结可见2023.9.1颈部CT平扫+动态强化扫描示甲状腺双侧叶密度不均并多发低密度影，建议结合超声检查。术前异常指标:甲状腺过氧化物酶抗体675.5IU/ml（0-9）既往史：无病史摘要入院后给予常规体检和术前检查,有手术适应证,无明显手术禁忌证2023.9.5在全麻下行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术+左侧II-V区淋巴结清扫术,给予一级护理,普食,吸氧,心电监护,术中留置颈部引流管2根.术后给予抗炎护胃补钙（40ml）补液治疗.术后第一天抽血查甲状旁腺19.5pg/ml(12-88)、血钙2.18mmol/l(2.2-2.97)磷1.31mmol/l(0.9-1.97)0.69mmol/l(0.7-1.2)术后第一天切口引流淡红色血性液体342ml,无呛咳、声音嘶哑、呼吸困难、手足抽搐,遵医嘱停心电、吸氧，密切观察患者切口敷料及引流情况，行下肢按摩qd。患者午后引流液呈乳糜色，遵医嘱15:54禁食，经外周静脉补液治疗，做好心理护理，密切观察。遵医嘱给予补钾补液补钙防血栓治疗。术后第二天切口引流442ml,在全麻下行胸导管、淋巴管结扎术，给予一级护理,普食,吸氧,心电监护，密切观察切口敷料及引流情况，遵医嘱给予左氧氟沙星、头孢呋辛、钙（15ml）治疗，查血k、Na、Cl、CO2、BUN均正常。术后第三天引流166ml，遵医嘱给予脂肪乳(9.21停)营养治疗;术后第四天给予雾化治疗。296-204-158-124(术后第七天拔除右侧颈部引流管)-152（术后第八天给予奥曲肽0.1mgQ8h）-130（术后第九天给予氨基酸500ml静点9.26停）-130-90-120-85（切口加压包扎）-111-77(9.19抽血查生化总58.6g/l（65-85））蛋白低钾3.38低钠134.7高血糖6.35)-56-46-62-22-80-52-34-20-20-34（9.26流质饮食）-20-22（10.1半流质饮食生化常规总蛋白58.9g/l）-12-42-54,10.5号带管回家。入科护理评估生命体征：T：36.6℃P：84次/分R：21次/分BP：119/75mmHg体格检查：一般状况可，心肺听诊未见明显异常。颈部对称,颈部软，气管居中。甲状腺未触及明显肿物。颈前淋巴结未扪及肿大。未闻及血管杂音。护理经过呼吸功能训练:教会病人深呼吸和有效咳嗽,保持呼吸道通畅,雾化吸入Bid+抗生素预防肺部并发症.预防甲状旁腺功能减退:5%葡萄糖100ml+Ca20ml静滴.营养支持：患者NRS2002评分：由于患者乳糜漏期间不能进食,为了保证机体热能和蛋白质摄入,减少体重的丢失,纠正负氮平衡,改善全身营养状况,根据实际情况给予全身支持疗法。目前,氨基酸500ml+脂肪乳250ml补充水和电解质.DVT预防与活动：VTE5分物理疗法：踝泵运动bid；督促患者尽早下地活动.引流管护理：妥善固定,密切观察引流液颜色、性质和量.皮肤护理:密切观察切口处皮肤.心理护理:术后表现为很焦虑、紧张、恐惧,缺乏安全感,主动与患者及家属沟通,耐心安慰患者,消除其顾虑,同时增强患者对医护人员的信任感。

护理措施早期症状观察术后２４－７２ｈ颈部引流量不减少反而逐渐增多，引流液呈淡黄色渐变为米汤样，进食后增加明显，停止进食后引流液变清。切口渗出淡黄色或米汤样白色液体，可伴有锁骨上区皮肤肿胀，明显凹陷压迹等征象，如有上述症状及时汇报医师，引流液作实验室检查进一步明确诊断，以及早发现或排除乳糜漏.护理措施心理护理

术后出现乳糜漏会延长住院及拔管时间，病程较长，患者缺乏对疾病相关知识的了解，患者会出现焦虑、烦躁、情绪紧张、睡眠障碍等情况，特别是看到同病种一起手术的病人都相继拔管康复出院，自己仍带管，而且不能确定拔管时间，感到遥遥无期，很沮丧。因此在护理过程中要加强与患者沟通，了解其心理变化，满足患者合理需求，给予持续情感支持，做好疾病相关知识宣教。同时对患者进行疏导，及时告知患者及家属目前存在的问题、治疗方法、注意事项及预后，帮助其正确了解疾病转归，建立信心配合治疗，从而促进康复。医护人员多与患者沟通交流,缓解情绪。待病情稳定后鼓励患者下床活动,夜间为患者提供一个舒适、安静的休息环境,灯光柔和,或睡前听点舒缓的音乐,看看电视、报纸杂志等,能够转移对伤口、引流管的关注度。若出现睡眠严重不足可遵医嘱适量服用安眠药,注意评估药物疗效及副作用,及时调整用药剂量。护理措施切口及导管护理

发生乳糜漏后，严密观察患者切口有无渗血、渗液，观察切口周围有无皮下血气肿、积液，局部按压有无凹陷、红肿热痛等临床表现，应及时更换敷料，保持切口清洁干燥。乳糜漏患者置管时间较长，临床以２００－４００ｍｍＨｇ持续低负压吸引，引流管吸引至稍塌陷即可,避免其完全吸闭。负压吸引可产生较好的抽空效果，吸出漏液，使皮瓣紧贴颈部组织，以闭合或缩小瘘口，待局部肉芽组织生长后封闭瘘口，有利于创面的愈合，保持引流管通畅，严密观察引流液的色、质、量，确保有效负压，妥善固定，防止受压、扭曲、滑脱，并准确记录。局部加压包扎是治疗乳糜漏的主要方法，有利于缩小皮下间隙，减少淋巴液丢失，促进切口愈合。加压固定以不影响静脉回流和不造成患者呼吸困难为宜。体位及活动嘱患者取半卧位利于引流，夜间平卧时可取侧卧患侧，由于体位的自身压迫作用，亦可使患者淋巴回流减少，乳糜液漏出也会相对减少。病情稳定后嘱患者适当下床活动，需减少患侧上肢运动，减少患侧淋巴回流，以利于切口愈合。70%20%10%护理措施肠外营养支持治疗的护理为了抑制腺体分泌,嘱患者禁食并给予肠外营养支持治疗,避免在患侧肢体输液,可选择在健侧行外周静脉穿刺或PICC置管术,TPN持续匀速输入,做好静脉输液护理,确保静脉通路通畅,并定期检测生化指标,防止水电解质平衡紊乱。在加压侧肢体输液,输液后3小时出现患侧整肢肢体肿胀,更换健侧后,2d后肿胀逐渐消失。护理措施饮食控制

食物可刺激胃肠道,增加淋巴液的分泌,使乳糜液增加。患者可禁食2~4d,有利于减少淋巴液生成,同时可缩短破裂口闭合时间。静脉营养。禁食的同时给予高热量、高蛋白、低钠、低脂静脉营养支持,可抑制胃肠液分泌,并减少淋巴液的生成,改善患者的营养状况,有助于手术切口的愈合。使用生长抑素.生长抑素可抑制胃、肠、胰液的分泌,抑制胃、胆道的运动,具有收缩内脏血管、减少其血流量的作用,从而减少乳糜漏流量,促进漏口闭合。因生长抑素有抑制胃肠道蠕动的不良反应,患者用药后易发生便秘,故应指导患者顺时针腹部按摩,以促进胃肠蠕动,必要时遵医嘱给予缓泻剂.避免在患侧肢体输液，确保静脉通路通畅，并定期检测生化指标，防止水电解质平衡紊乱。护理措施呼吸道护理

术前教会患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸术后协助患者拍背、排痰、雾化吸入一日两次，有利于保持呼吸道通畅，预防和减少肺部并发症的发生，同时保持病室内空气流通，注意保暖，减少探望者，防止上呼吸道并发症的发生。出院指导

日常生活患者的饮食从流质到半流质，再到普食，避免刺激性的食物，少食多餐，出院２周内仍宜低脂饮食，为增强体质，