患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表

患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：项目导管类型危险因素护理措施结果签名I类导管Ⅱ类导管Ⅲ类导管内容分值日期33333322222111115322522填写说明：1.所有患者≥2个管道的需进行管道滑脱评估，总分≥13分有管道滑脱危险即建立此表。2.护理措施：A安全教育B加强固定C使用约束带D床旁警示标识E管道标识F加强巡视、交接G其他：3.结果：A意外脱管B正常拔管C带管D其他：14.病情观察、护理措施及效果：此栏记录表格未涉及的或病情需要应记录的内容。如：病情变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。记录应及时，依时间顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。每行均顶格书写。因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，“补抢救记录”单列一行，顶格书写，记录时间写补记时的实际时间，具体到分钟。此栏可记录的内容：①健康教育：入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导等。②基础护理：整理床单元、更换衣裤、洗漱、口腔护理、皮肤护理、床上擦浴、翻身、床上洗头、排泄护理（床上使用便器、失禁护理）、会阴护理、雾化吸入、趾/指甲护理、协助进食水等。③卧位：左侧卧位、右侧卧位、平卧位、半卧位、端坐位、俯卧位、制动、自由体位等。④意识状态评估：根据有无使用镇静药物选择相应评分方法。未用镇静药物者，使用Glagow评分系统；镇静病人使用Ramsay评分系统。Glagow评分系统：Z654321睁眼反应自发性的睁眼反应声音刺激有睁眼反应疼痛刺激有睁眼反应任何刺激均无睁眼反应语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题言语不流利，但字意可辨言语模糊不清，字意难辨任何刺激均无语言反应运动反应可按指令动作能确定疼痛部位对针痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺痛时肢体过屈（去皮质强直）疼痛刺痛时肢体过伸（去大脑强直）疼痛刺激时无反应包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍的客观评分。总分范围为3—15分，15分表示意识清醒。昏迷程度：13～15分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷；低于8分为昏迷，3分为深昏迷或脑死亡。颅脑损伤的分级：13～15分为轻度；9～12分为中度；3～8分为重度；3分为特重度。在使用GCS对患者进行测定时，必须以患者的最佳反应计分。Ramsay评分系统：分数描述分数描述1病人焦虑，躁动不安4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷2病人配合，有定向力，安静5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝3病人对指令有反应6无任何反应⑤外科伤口情况：伤口疼痛及处理、敷料是否干燥、渗液或渗血等。⑥治疗泵：静脉药物治疗泵、胃肠营养泵、镇痛泵。⑦痰色：白粘痰、黄脓痰、稀薄粘痰、血性痰、粘痰略带血性。⑧约束部位：上肢、下肢、上下肢、胸部。约束部位情况：良好、青紫、破损、骨折。约束末梢循环：良好、水肿、青紫等。⑨肌力的分级：分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力15.护士签名：每次记录均需本人签写全名，在每段末行签写，不得代签他人姓名，同一人签名前后笔迹一致。四、记录注意事项1.表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复。2.根据患者病情及时记录。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。3.医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。4.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，重点记录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专科疾病危象与并发症的观察。5.记录体现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评价及叠加措施。6.描写要量化，有客观数据。如生命体征按实际测量数值记录，不可主观描述为生命体征平稳、血压偏高等。便血与呕血病人除须有量、色的记录外，还需有血压、脉搏记录。7.记录时间和入院时间、各种护理措施实施时间不可能是同一时间。转科患者转入和转出科室都应记录病情及实际转出、入时间。8.其它：（1）擅自外出患者要与患者及家属联系，并逐级报告，记录擅自外出时间及同室病友反映情况，拔打电话时间及内容，病人家属反映情况，报告护士长及科主任时间和意见，报告总值班及保卫科时间，寻找情况，发现病人的情况、地点及目前情况，结果。交班未归时在护理记录上详细记录，并在交班本上记录。（2）病重（病危）患者出院应记录。（3）门急诊留观危重患者按危重护理记录要求书写。（4）禁用：继观，继续观察，请来班多观护，无特殊主诉，生命体征平稳，宣布死亡，宣告死亡等。（5）输血制品记录要求：输血前护士应检查患者是否签署输血治疗知情同意书、输血前有关检查结果以及输血医嘱。输血前需二人核对患者身份、血袋、交叉配血报告，无误后方可输入。开始时应慢速（非常紧急按医嘱），前15分钟内应有护士或医生在受血者床旁严密观察，若无不良反应则输血速度加快至要求速度，输血过程中发现问题，及时处理。输血完毕后，对受血者至少观察1小时。（6）死亡患者特殊情况记录：如已告知患者家属患者经抢救无效死亡，各种管道需拆出而家属制止或当时家属未制止而后有异议，认为输液药物等有问题时。此种情况记录：10:03补抢救记录：（病情变化，抢救内容）……于9：20心跳、呼吸未恢复，双侧瞳孔散大固定进入临床死亡。告知患者家属：“患者经抢救无效死亡，进行尸体料理，需拆除各种管道及抢救仪器”。同时安慰家属，家属无异议遂拆除。家属不同意的：10:03补抢救记录：“……”。家属不同意拆除各种管道及抢救仪器，遂告知家属如有异议实物封存的程序，家属理解，于X点X分进行XX实物封存，并报告科主任、护士长、医务科或总值班”。（7）患方不配合的情况应及时做好记录并报告。如：病情需要翻身而家属或患者拒绝