专属健康档案附有答案

专属健康档案[复制]

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家庭医生结合中美最新临床医学指南，为您定制个性化筛查项目，既做到早期筛查，疾病预防，又避免过度或不合适的检查。1.您的姓名：[填空题]*_________________________________2.您的性别：[单选题]*○男○女3.请输入您的出生日期：[填空题]_________________________________4.请输入您的手机号码：[填空题]_________________________________5.您的婚姻状况[单选题]*○已婚○未婚○离异○丧偶○其他_________________6.您是否有以下健康问题

（如有以下任一健康问题，请录入具体问题及发病时长）

[多选题]*□以下均无□高血压_________________□糖尿病_________________□血脂异常_________________□血尿酸高_________________□痛风_________________□甲状腺结节_________________□肺结节_________________□中风_________________□慢性支气管炎_________________□肝炎_________________□肿瘤_________________□其他_________________7.您以往是否做过手术

（如选择是，请填写具体的手术名称及时间）[单选题]*○是_________________○否8.您是否长期服用药物（连续服用3个月以上，平均日服用1次以上）

（如您服用药物，请填写相关的药物名称）[单选题]*○是_________________○否9.您的父母、兄弟姐妹、子女中是否有下列疾病史

（如有以下健康问题，请录入具体问题及发病时长）

[多选题]*□以下均无□高血压_________________□糖尿病_________________□血脂异常_________________□血尿酸高_________________□痛风_________________□中风_________________□肝炎_________________□肿瘤_________________□精神疾病_________________□其他_________________10.您的爷爷、奶奶、叔伯、姑妈、姨妈、舅舅中是否有下列疾病史

（如有以下健康问题，请录入具体问题及发病时长）

[多选题]*□以下均无□高血压_________________□糖尿病_________________□血脂异常_________________□血尿酸高_________________□痛风_________________□中风_________________□肝炎_________________□肿瘤_________________□精神疾病_________________□其他_________________11.您吸烟吗[单选题]*○吸烟○已戒烟○吸二手烟○从不吸烟12.您平均每日吸烟量为多少支[填空题]*_________________________________依赖于第11题第1个选项13.您开始吸烟的年龄是几岁[填空题]*_________________________________依赖于第11题第1个选项14.您开始戒烟的年龄是几岁[填空题]*_________________________________依赖于第11题第2个选项15.您吸二手烟的时长是？[填空题]*_________________________________依赖于第11题第3个选项16.您喝酒吗（这里喝酒指平均每周饮酒1次以上）[单选题]*○不喝○偶尔（＜1次/周）○1-2次/周○3-5次/周○＞5次/周17.您通常饮用什么类型的酒？[单选题]*○白酒○啤酒○葡萄酒○黄酒○其他_________________依赖于第16题第2;3;4个选项18.您平均每次喝多少酒

白酒（传统的白酒酒盅容量大约为3钱，三杯为1两）[单选题]*○＜1两○1-2两○2-3两○＞3两依赖于第17题第1个选项19.您平均每次喝多少酒

啤酒（传统的玻璃啤酒瓶多为600毫升）[单选题]○＜300毫升○300-600毫升○600-900毫升○＞900毫升依赖于第17题第2个选项20.您平均每次喝多少酒

葡萄酒（标准的葡萄酒瓶多为750毫升）[单选题]○＜100毫升○100-200毫升○200-300毫升○＞300毫升依赖于第17题第3个选项21.您平均每次喝多少酒

黄酒（超市常见的调味玻璃瓶黄酒多为500毫升）[单选题]○＜100毫升○100-200毫升○200-300毫升○＞300毫升依赖于第17题第4个选项22.您日常健身的频率是[单选题]*○＜1次/月○每月至少一次，但＜1次/周○每周1-2次○每周3-4次○每周＞5次○不运动23.您通常选择怎样的健身方式[多选题]*□散步□快走□慢跑□游泳□骑自行车□球类运动□瑜伽或舞蹈□健身操□力量训练□登山□太极□其他_________________24.您每次健身的持续时间是[单选题]*○＜30分钟○30-60分钟○＞60分钟依赖于第22题第1;2;3;4;5个选项25.您的饮食习惯[多选题]*□一日三餐□一日多餐□进食不规律□应酬多□宵夜多26.您的饮食偏好是[多选题]*□偏油_________________□偏咸_________________□偏酸_________________□偏辣_________________□偏甜_________________□均衡_________________27.您如何评价自己的健康状况[单选题]*○非常好○还不错○一般般○小担心○不太好28.您认为做到哪些能让自己变得更健康？[单选题]*○减轻体重○减轻