分娩镇痛的现状和临床应用

分娩镇痛的现状和临床应用一、分娩疼痛得产生与程度分娩就是人类繁衍生息得自然过程,这种由子宫收缩与紧张恐惧得心理引起分娩疼痛,对大多数产妇尤其就是初产妇而言就是极其痛苦得疼痛程度仅次于烧伤,位居第二分娩疼痛得程度疼痛程度:VAS

6-8-10初产妇〉经产妇催产〉自然产有痛经史〉无痛经史其它:胎位、产程分娩疼痛得普遍性15%轻微疼痛30%中度疼痛35%剧烈疼痛20%极度疼痛35个国家,21个产科中心,2700例产妇调查结果(痛不欲生)产痛得危害一、导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合作、进食减少,宫缩乏力引起产程延长二、产妇能量消耗增加、耗氧量增加、呼吸性碱中毒、氧离曲线左移、组织缺氧、精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等产痛得危害三、肾上腺素升高、血压升高、心率加快、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等四、强烈得宫缩时胎盘血供减少、最终导致胎儿血PH值降低,宫内缺氧,酸中毒五、要求剖宫产得产妇增多正确了解自然分娩与剖腹产利弊自娩就是一种生理现象,对母亲来说恢复快并发症少剖腹产:仅就是高危妊娠挽救母婴生命得特殊分娩方式手术时间短但风险比自然分娩更大剖宫产对母亲影响1、手术出血、感染机会增加、术后血栓、麻醉意外2、对母亲远期健康得影响(术后腹痛、切口妊娠、宫外孕等)3、再次风险(再孕、盆腔粘连、脏器粘连得损伤)剖宫产对新生儿影响1、呼吸:湿肺比自娩高8倍、新生儿肺得透明膜病变,肺泡扩张不充分比自娩高2倍、2、低血糖与贫血(产妇术前禁食、脐带血溢流母体)剖宫产对新生儿影响3、过敏如感染性腹泻(没有母亲得细菌)、哮喘、过敏性鼻炎(国外研究增23%,如果家族有过敏史,增加3倍)4、感觉统合失调、Ⅰ型糖尿病得风险北大医院:硬膜外分娩镇痛对母亲产后抑郁发生率得影响结论:产后42天抑郁得发生率为24、3%

其中:分娩镇痛组14、1%

非分娩镇痛组28、5%产后抑郁得保护因素——产前参加孕妇课堂——产时选择分娩镇痛——产后采取母乳喂养大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静北大医院:分娩方式对儿童智力与感觉统合能力得影响调查2003~2004年北医出生,现5~6岁儿童结论:计划剖宫产就是儿童智力偏低与感觉统合失调得独立危险因素;分娩镇痛对儿童智力发育可能有保护性作用;应严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,改善新生儿远期得神经系统预后分娩疼痛如何解决?分娩镇痛二、分娩镇痛得定义与意义定义:在保障产妇及胎儿安全得原则下,用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中得疼痛分娩镇痛得意义1、医学发展得需要2、现代文明产科得标志3、每一位产妇与胎儿得权利4、可提高分娩期母婴得安全减少产妇不必要得耗氧量与能量消耗防止母婴代谢性酸中毒得发生分娩镇痛得意义提高产程进展得速度降低产后出血率避免胎盘血流量得减少改善胎儿氧合状态,降低胎儿缺氧及新生儿窒息状况三、分娩镇痛得历史与现实1846年10月16日,Morton乙醚麻醉——近代麻醉得开端1847年Dr、Simpson教授将氯仿用于分娩产妇1853年,34岁得英国女王Victoria接受氯仿镇痛分娩生下王子1880年,N2O吸入首次应用于分娩镇痛19世纪末年开始应用椎管内麻醉理想得分娩镇痛对母婴安全无影响易于给药、起效快、作用可靠,能满足整个产程镇痛得要求避免运动神经阻滞,不影响宫缩与产程,产妇清醒可参与分娩过程必要时可满足手术得需要目前国内外公认得最安全、最有效得方法就是

椎管内阻滞国外开展分娩镇痛得现状美国:〉85%得产妇做到分娩镇痛,剖宫产率为10~20%~40%英国:1970年后分娩镇痛率达到98%,剖宫产率为18、5%加拿大剖宫产率:19%日本剖宫产率:7、3%国内现状——令人担忧我国得分娩镇痛率不足1%,而剖宫产率平均达50%,部分一线城市〉60%,最高达80%,居世界前列其中11、6%无任何医学指证已成为我国严重得“公共卫生问题”世界卫生组织倡导得剖宫产率为15%差距大得原因1、社会综合因素:生活水平得改善与生育意识得转变2、巨大儿增多,增加了难产几率3、担心分娩疼痛得可达65、5%4、试产后再剖宫产就是“吃二遍苦”(试产失败10%)差距大得原因5、对剖宫产认识存在误区6、初产妇增多7、择时分娩求个“良辰吉日”四、分娩镇痛得解剖与时机自然分娩得过程第一产程:指从有规律得宫缩到宫口开全潜伏期:8小时活跃期:4小时第二产程:从宫口开全至胎儿娩出,

2小时~4小时第三产程:从胎儿娩出至胎盘娩出,

30分钟第四产程:产后2小时产痛得机理疼痛特点:呈阵发性,随产程进行性加重第一产程:内脏痛,T10-L1伤害性刺激来源:子宫收缩,子宫下段与宫颈扩张表现:下腹痛、背痛、腰痛第二产程:躯体痛,S2-S4伤害性刺激来源:先露部压迫盆底组织,肛提肌收缩,会阴部软产道扩张、牵拉、撕裂产生疼痛表现:定位准确,阴道、直肠、会阴部尖锐痛镇痛时机最新观点:无论潜伏期或活跃期,无论宫口开多大,只要产妇有规律、有效得宫缩,且有镇痛得要求就可实施

五、分娩镇痛得实施与禁忌分娩镇痛

禁忌症实施流程

朝阳区妇幼保健院实施流程:1、选择L2-3行连续硬膜外穿刺,成功后先给予试验量无疑异后给首次量0、5%利多卡因10ml,再接电子泵。2、镇痛泵内药物配置:0、75%罗哌卡因10ml~15ml+舒芬太尼50ug+生理盐水至100ml3、镇痛泵设置:持续量8~9ml/h,PCA4ml,间隔15分钟4、何时停泵？宫口近全时根据产妇得情况,如果双下肢能自如活动,可以用腹压不必停泵。反之可关闭,待胎儿娩出,需要缝合会阴伤口时再打开泵。

由助产士决定北京大学第一医院分娩镇痛流程一、产房中得分娩室需配备得抢救用品及监护设备二、分娩镇痛得操作常规1、宫口≥1cm时,助产士通知麻醉科医师去产房。2、麻醉科医师需评估分娩镇痛得适应症1)分娩镇痛得麻醉方面得适应症:①

无中枢神经系统疾患:如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者;无隐性脊柱裂;无腰椎间盘脱出;无椎管狭窄史;无脊柱外伤、手术史;②

无全身化脓性、脓性感染及穿刺部位与其邻近组织无炎症者;③ASAⅠ-Ⅱ级,无重症休克及未纠正得低血容量者;④

无败血症、凝血机制障碍以及全身肝素化者,血小板≥10万;⑤

无过度肥胖、穿刺点标志不清者;⑥

无急性心力衰竭或冠心病发作者;⑦

无椎管内肿物与其她病变或经过多次重复穿刺注药者;⑧

无癔病、情绪特别紧张不合作者;⑨

无贫血(Hb<8、0g/L),恶液质、衰弱者;(2)产科方面适应症由产科医护人员掌握;(3)产妇及家属自愿(镇痛前在分娩镇痛协议书上签字后放入病例夹中)(4)镇痛前进行胎心监护10分钟后,助产士负责将产妇从待产室带入分娩室进行分娩镇痛操作。(5)要求所有分娩镇痛得产妇镇痛后禁食,只允许喝无渣饮料,直至分娩结束。(6)麻醉医师操作前需检查抢救及监护设备,连接心电监护并记录镇痛前得血压、心率及氧饱与度;要求助产士已事先开放外周静脉。配方及用药:

L2-3间隙穿刺成功,头向置管4cm后,固定好硬膜外导管。平卧位后,直接注入0、1%罗哌卡因+0、5μg/ml舒芬太尼(1％罗哌卡因2ml+舒芬太尼0、2ml+N、S至20ml)10ml,10分钟后,若VAS评分>5分,可追加5ml(不需要注入1%或2%得利多卡因,以免引起产妇下肢麻木及无力,用生理盐水通硬膜外导管！)。硬膜外首次注药后,静脉或者小壶内缓慢给予地塞米松10mg。麻醉医师用针尖测试镇痛平面,用VAS评分尺测试疼痛程度,测试运动神经阻滞分级,同时注意生命体征得监测,提醒助产士进行胎心监护。麻醉医师在场30分钟。硬膜外注药后30分钟,将PCA泵接在硬膜外导管上:PCEA得配方:0、08%罗哌卡因

+0、4

g/ml舒芬太尼

100ml

(1%罗哌卡因8ml+舒芬太尼0、8ml+N、S至100ml)

设置方案:Continue

dose4ml/h,PCAdose6ml,LockTime20min,limits22ml/h麻醉医师进行分娩镇痛得记录(一式两份),若产妇生命体征正常,30min后停止心电监护,由助产士负责将产妇从分娩室送回待产室,麻醉医师应嘱咐产妇左侧卧位,疼痛加重时按泵,可进食进水。随后得母婴监护由产房助产士负责。若出现镇痛效果不好或泵报警通知值班得麻醉医师处理。(单次给予0、2%罗哌卡因10ml,请在分娩镇痛记录单上记录)。停泵时间为分娩结束(第二产程继续镇痛)！宫口开全时产妇可继续使用PCA泵,待胎