【我国异地就医发展现状、问题及优化建议探析15000字（论文）】

一、绪论经济发展，流动人口增加，人们追求更高的生活水平是我国的社会现状。就医问题事关人们的日常生活，是人们都会关注的重点话题。而近几年来随着经济社会各方面的发展，医保制度不断完善，异地就医规模越来越大，国家关注，人民关心，异地就医逐渐成为一个热门话题。（一）研究背景改革开放以来，我国医疗卫生事业和社会保障事业都发展迅速，经过不断地探索与改革，建立了以城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度，以及新型农村合作医疗制度为主的基本医疗保障制度。医保制度为广大参保人员看病就医提供了切实的经济保障，有效减少了“因病致贫、因病返贫”现象的发生。国家医疗保障局的统计数据显示，截至2020年底，我国基本医疗保险参保人数达136100万人，参保覆盖面稳定在95%以上。全年基本医疗保险基金（含生育险）总收入为24638.61亿元，总支出为20949.26亿元。在医保刚开始实行的时期，受经济发展、户籍制度等多种因素的影响，我国并没有大规模的自由流动人口，通常人们在哪里缴纳社保，就在哪里就医。而近年来，由于经济社会的发展以及政策的开放，一方面，有许多人前往经济发达地区务工。卫健委发布的《中国流动人口发展报告2018》（下文简称《报告》）指出，2017年我国流动人口总量为2.44亿人。《报告》显示，老年流动人口规模从2000年的503万人增加至2015年的1304万人，年均增长6.6%。大量的流动人口长期在外地工作或生活，难免需要看病就医。人口大量流动再加上人口老龄化的社会环境下，有许多老年人跟随子女到异地养老，随迁或异地安置。老年人本就属于常就医群体，如果从养老地返回老家参保地就医，需要耗费大量的时间和精力。另一方面，地区经济发展的不平衡，导致医疗资源分配的不平衡，这就促使有些病人为了获得更好的医疗服务而主动或被动转移到其他地方就医。于是就产生了参保地和就医地分离的状况。近些年来，异地就医的人数不断增加，异地就医现象越来越常见，与此同时，异地就医相关的管理制度也暴露出许多问题，例如办理流程复杂，所需材料多，报销周期长，参保人员垫付压力较大等问题。在2021年的全国两会上，李克强总理也指出，有很多老人经常为异地报销医疗费而奔波烦恼。同时提出今年要扩大门诊费用跨省直接报销的范围，到明年年底之前每个县都要确定一个定点的医疗机构，能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用，不能再让这些老人为此烦心。（二）研究意义从2003年开始建立新型农村合作医疗制度，到2007年以后建立城镇居民医疗保险制度，国内学者的研究重点多为医保制度的建设及管理等问题，而近年来，随着人口流动的增加，异地就医成为一个普遍现象，学者们开始对异地就医相关问题进行研究。我国关于异地就医问题的研究虽然起步晚，但国家关注和重视，异地就医问题已成为医保改革的重点研究方向，也有许多学者对异地就医问题进行了大量的研究。对于异地就医现状的产生原因、存在的问题、解决的途径、相关的模式及经验等都有学者做过大量的研究和探讨，对于异地就医的发展方向也有着较为一致的意见。就医是最现实的、关乎每个人切身利益的、人们最关心的问题之一，高水平高质量的医疗卫生服务和方便快捷的医保结算，是人们所追求的美好生活的一部分。异地就医相关制度和举措的不完善让大量异地就医人群难以享受医保报销带来的优惠。完善异地就医制度，一方面能提高医保的管理水平和运行效率，解决流动人口就医的后顾之忧，促进人口自由流动，有利于促进我国医疗卫生事业和社会保障事业的进一步发展，符合健康中国战略；另一方面，在维护参保人员切身利益的同时，也是对医保资源的合理利用，让落后地区的参保人员也可以享受大城市的优质医疗资源，体现和维护了社会公平，有利于促进社会进步，提高人民群众生活幸福感。人口老龄化，流动人口规模不断扩大，医疗资源分布不平衡，人们对先进医疗水平的追求，以及交通的发展等社会现状，都导致了异地就医人数的增长，异地就医联网直接结算的便利更推动了异地就医规模的扩大。在给人们带来便利的同时，大量异地就医也存在或导致了一些问题的产生。对现阶段异地就医问题的梳理分析，有助于异地就医政策的进一步完善，构建合理有序、公平有效的就医秩序，提高医疗资源使用效率，充分保障医保基金安全。（三）国内外研究现状世界上大多数国家都存在人口流动以及流动人口的就医问题，国内外学者也都对此进行过相关的研究探讨。1.国内相关研究随着异地就医直接结算工作的推进，已经有学者对当前异地就医联网结算过程中存在的问题做了研究总结。沈丽贞（2020）在研究中提出的政策宣传力度不够、联网结算平台不完善、异地就医费用稽核不到位等情况，并提出完善相关数据信息平台建设、建立工作协调机制等建议[1]。赵瑾、刘多（2020）提出要提高统筹层次来减小医保政策的报销差距[2]。异地就医涉及的范围广、相关利益群体多，国内有许多学者从不同的角度来研究异地就医的相关问题。左晓燕（2020）等人从利益相关者视角下对异地就医结算进行探讨，认为在政府、参保人员、医保经办机构、医疗机构四个相关利益主体的博弈中，存在参保人员政策知晓度低，地区分散化管理降低结算效率，医疗结构对异地就医服务的管理难度高等问题[3]。何其慧（2019）等人从公立医院视角出发，提出异地医保信息不畅通导致医保基金盗用风险较高，且异地就医报销的范围和比例差距大的问题；建议提高统筹层次，增强医保关系的能动性，同时完善异地就医结算系统，提高结算效率[4]。王杏兰（2020）则针对医院医保处，指出异地就医政策宣传、备案管理、信息系统、结算报销所存在的问题[5]，从政策执行者的角度提出现实问题。由于各统筹地区政策不一致，还有学者的研究是针对某个地区进行的。李淼等人（2020）在对河北省进行研究时提出异地就医存在报销难，垫付压力大，监管困难等问题，并建议加强统筹和监督管理[6]。郑岩等人（2021）对黑龙江跨省异地就医问题进行分析指出，医保待遇差异导致异地就医规模增大，医保基金外流形势严峻[7]。也有学者以国外的制度来对比探究我国异地就医的发展。陈明艳和徐伟（2021）结合我国异地就医现状和爱尔兰的经验提出，根据异地就医的类型来设置备案程序，简化就医手续；异地转诊明确转诊医生和治疗医生的责任，保证合理有序就医[8]。2.国外相关研究虽然各国的国情不尽相同，但发达国家也同样面临着人口自由流动带来的就医问题，国外也有许多学者都比我国更早开展这方面的研究，并取得了一定的成果，在这方面与我国比较相似的是欧盟跨境就医。JohnWilliam（2011）指出，欧盟对E系列表格和欧洲医保卡的推广建立起了一个统一的跨国就医信息标准，实现了欧盟成员国内医疗费用的统一结算[9]。UlrichBecher（2011）强调了开放性协调管理机制在欧盟跨境就医管理中的关键作用[10]。PaulSchoukens（2011）的研究指出，建立健全更具操作性的法律法规对加强欧盟跨境就医管理的重要作用[11]。Jean-PhilippeLhernould（2014）则分析了欧盟各成员国之间医疗费用的差距，提出要加强跨国医疗费用的平衡性和适用性[12]。JeremySnyder（2014）在研究中提到，美国各州实行医疗保险一卡通，参保人在就医时出示医保卡，医生只要在系统中录入医保报销号码就可以看到患者参保的具体信息[13]。（四）研究框架及方法为更好地进行论述，我制作了本文整体研究框架（如图1.1所示），梳理研究思路及方法，便于读者进行理解。图SEQ图\*ARABIC1.1研究框架及方法1.研究框架针对我国基本医疗保障制度建设中异地就医的现状问题及对策这一选题，本文首先对异地就医这一现象的社会背景，以及对此进行研究所带来的意义进行了分析，整理了国内外学者对此现象的分析及建议看法。其次，明确我国现阶段“异地就医”的相关概念，梳理了异地就医相关制度的完善发展历程，并对目前的实施发展现状进行概括整理，由于各地发展存在差异，我们选取了京津冀和辽宁省两个地区进行了较为深入的了解。然后，结合各地异地就医的实施现状，对所存在的问题和隐患，进行深入分析说明。最后，针对现状问题，从不同的方面提出相应的改善建议，以期完善我国异地就医相关管理制度，保障参保人切身利益，充分合理利用医疗资源及医保基金，维护社会公平。2.研究方法本文主要使用了文献研究法和调研访谈法两种研究方法，在文献研究的基础上展开整体研究，使用访谈研究对现状问题及建议对策进行进一步充实。(1)文献研究法本文在搜集阅读大量异地就医相关文献的基础上进行整体研究，包括不同时期的学者对于异地就医实施状况的分析和对发展方向的预测，对不同地区的异地就医具体情况的分析研究，不同理论视角下对异地就医问题的分析，国内外异地就医的对比研究等文献，从其中梳理出异地就医最主要的几大问题，以及学者对此提出的看法。同时，查阅国家医疗保障局等政府机构公布的相关数据，为研究添加数据说服力。(2)调研访谈法针对异地就医现状问题，本文选取了京津冀地区作为代表进行了实地调研，与多位专家医生进行了访谈，从医生、医院的角度对异地就医进行了进一步的了解，从而能更多角度地发现问题并提出对策，使本文研究更贴合显示，更具现实意义。

二、我国异地就医发展现状自2009年新医改意见出台以来，经历了十余年的发展，异地就医的管理制度及现实状况都发生了许多变化，本文主要针对当下的异地就医及其现状进行探讨。（一）基本医疗保障制度下的异地就医异地就医顾名思义，不同于在本地就医，但从一定程度上来说也有着较为固定的就医群体，而医保制度的不断完善使其有较明确的就医流程及报销规定。本节主要介绍进行异地就医的主要群体及报销流程。1.异地就医概念目前，我国现行的基本医疗保障制度由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度共同构成，参保覆盖面稳定在95%以上。一般情况下，人们会在自己长期工作或生活的地方就近缴费参保，医保基金在参保地统筹区内实行统一筹集、统一管理和使用。原则上以地级以上行政区，包括地、市、州、盟，为一个统筹单位。如果人们在参保地以外的统筹地区进行就医行为，就是人们常说的“异地就医”。进行异地就医的人群，主要可以分为一下四类情况：一是长期异地安置或跟随子女到其他城市生活的退休老人；二是符合参保地转诊规定转诊到异地的参保人员，或是为寻求更好的医疗服务主动到外地就诊的参保人员；三是因工作或其他原因常驻异地，或经常工作地点经常变动的人员；四是进行旅行或短期出差，突发急病需要就医的人员。2.异地就医结算报销“先备案，选定点，持卡就医”是进行异地就医的标准流程。进行异地就医，一般需要先向参保地医保经办机构提供备案登记信息，说明备案人身份信息、异地就医类型、计划就医地等信息。2020年12月，跨省异地就医全国自助查询服务正式开通，参保人员可以登录国家医保服务平台网站，或下载国家医保服务平台APP，进行异地就医备案，查询异地就医联网定点医疗机构、国家医保经办机构、统筹地区开通情况等信息。已备案或跨省直接结算的参保人员还可以进一步查询个人异地就医备案结果和异地就医直接结算费用。现在微信、支付宝等许多常用手机APP也可以进行异地就医网上备案登记。完成备案后，只需要持社保卡，就可以到备案的就医地开通的定点医疗机构进行就医。在出院缴费时，通过国家异地就医结算系统将患者的医疗费用信息进行即时报销结算，患者只需支付需要自付的部分即可。而如果是没有进行备案的异地临时就医，则需要在自己先垫付全部费用后回参保地提供相关材料进行报销。跨省异地就医直接结算，原则上执行的政策是“就医地目录的支付范围，参保地政策的支付比例”，也就是说参保人在跨省就医时的用药范围执行的是就医地的用药支付范围，按照就医地的基本医疗保险药品目录决定哪些费用可以纳入报销范围。而医保基金的起付线、支付比例、最高支付限额等执行的则是参保地政策，由参保地政策来决定可以报多少钱。（二）我国异地就医总体发展历程国家对异地就医的管理不断完善，参保人进行异地就医报销越来越方便快捷。从最初参保人携带大量纸质材料返回参保地进行手工报销，到现在全国实现跨省住院医疗费用直接结算，并开展跨省门诊费用直接结算试点，近年来我国异地就医重大发展如图2.1所示。图SEQ图\*ARABIC2.1我国异地就医发展历程（三）我国异地就医现状由于地区间经济社会发展及医疗消费水平的差异，各地异地就医发展现状也有所不同。本节搜集整理了我国整体的异地就医发展状况，选取京津冀和辽宁两个地区进行了针对该地区具体的了解。自2017年国家异地就医结算系统正式上线运行以来，全国所有省级平台、所有统筹地区都陆续实现了与国家异地就医结算系统的对接，异地就医住院费用可直接结算。随后，各地陆续开展门诊跨省直接结算的探索，2021年2月开始，全国已有长三角、京津冀、西南五省（云贵川渝藏）、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、福建、江西、山东、湖北、广西、海南、陕西、宁夏、青海、新疆27个省区开展了普通门诊费用跨省结算试点工作。交通的发展，线上备案与结算的便捷，都减小了人们进行异地就医的阻力。国家医疗保障局数据显示，截至2020年底，我国住院费用跨省直接结算定点医疗机构共4.44万家，国家平台累计直接结算724.83万人次，医保基金支付1038.43亿元。1.京津冀地区北京作为首都，汇聚了全国最高水平的优质医疗资源，河北环绕京津周围，在高铁如此便捷的今天具有极大的地理优势，因此，有许多河北人生病后会选择到更发达的北京或天津看病。2017年，京津冀接入国家异地就医直接结算平台，实现住院费用的直接结算，2018年开展跨省门诊费用直接结算试点，三地之间异地就医越来越方便，也吸引了越来越多的河北患者到北京、天津就医。近几年，随着京津冀一体化协同发展的推进，三地医保也在向一体化方向发展，2019年6月22日，京津冀三地签署了《京津冀医疗保障协同发展合作协议》，加快推进京津冀异地门诊直接结算和医保一体化工作，启动京津冀门诊异地直接结算试点，解决三省市群众看病垫资和跑腿报销问题，提高医保基金使用效率，减轻群众医疗负担。2020年，为使河北省群众及早享受京津优质医疗资源，同时为河北省周边京津群众提供就医便利，河北省先后将北京和天津多家优质特色医院纳入河北医保定点，并取消了原来到京津就医报销比例降低十个百分点的门槛，与河北省同级别医院报销比例相同，使河北省参保群众真正享受到了京津优质医疗资源，同时还把河北部分医疗机构纳入北京、天津定点，扩大三地异地就医门诊费用直接结算试点范围。此外，三地还将建立京津冀医疗保障基金监督交叉飞行检查机制，加强三地医疗保障协同监管。2.辽宁省早在2009年，随着新医改的开展，辽宁省就已开始逐步进行异地就医问题的探索，2018年，全省14个市已全部接入国家异地就医结算系统，基本实现城镇医保全国联网，住院医疗费用可以直接结算，省内部分地区已开通网上备案。2020年，辽宁省全面实施统一的城乡居民医保制度，实现了医保目录、定点管理、基金管理等的统一。2021年，辽宁省作为第二批跨省门诊费用直接结算试点省份，全省开通普通门诊费用跨省直接结算试运行工作。目前，辽宁省共3144所医疗机构开通跨省医疗费用直接结算服务。此外，辽宁省还开展了高值药品医疗费用省内异地就医直接结算试点和住院前急诊救治门诊费用异地就医直接结算试点。目前，大连市和丹东市恶性肿瘤靶向治疗等按辽宁省高值药品管理的门诊费用异地就医直接结算已上线运行，本溪市转诊转院住院前急诊救治门诊费用异地就医直接结算系统已完成开发。（四）本章小结本章明确了我国异地就医是指参保人在参保统筹区以外的就医行为，总结了四类常见的异地就医人群以及进行异地就医结算报销的流程。梳理了从2016年以来我国异地就医制度、系统及实行情况的发展，在总结全国概况的同时对京津冀和辽宁省两个地区的异地就医政策现状进行了单独介绍。

三、我国异地就医问题及原因分析异地就医所存在的问题在不同的地区根据政策的不同，会有不同的突出表现，但也在全国范围内存在着许多共性问题。京津冀地区人口众多、交通便利，但也存在较为明显的经济发展差异，很多高水平的医疗资源在北京聚集，天津及河北的一些医院也具有较高的医疗水平，三地既存在省内异地就医，同时也有较为频繁的跨省异地就医现象，因此，本论文在梳理大量文献的基础上，选择以京津冀地区作为代表进行实地调研，探究异地就医的现状问题和原因。为更真实地了解我国异地就医的现状问题及原因，此次调研从2020年12月开始，到2021年4月结束，实地走访京津冀多所医院，对多位专家医生进行了深入访谈，如图3.1所示。地区保定市沧州市唐山市医院名称河北大学附属医院沧州中心医院华北理工大学附属医院科室医生血液科化医生肿瘤科商医生神经外科王医生血液科王医生血液科张医生肿瘤科王医生图SEQ图\*ARABIC3.1访谈人员分布表通过面对面的访谈工作及访谈记录，针对ITP、肢端肥大症、肺癌等疾病的用药治疗，从医生的专业角度了解到了异地就医在疾病治疗中所潜在的问题，医院和医保机构对于异地就医的管理问题，以及当前患者在异地就医中可能遇到的问题等情况。总结出以下几个问题及原因：（一）盲目异地就医加剧“看病难”困境北京天津两地比起河北经济更加发达，也拥有更加先进的医疗技术水平，目前，京津冀三地都已开通跨省住院医疗费用直接结算，跨省门诊费用直接结算试点工作也在有序进行中，再加上高铁的发展使三地之间的来往交通更加便捷快速，于是现在有许多在河北生活的人在生了病之后也会首先选择到北京或天津看病。由于异地就医的便利，人们在需要就医时就会首先选择前往“知名医院”，寻找“知名医生”进行就诊，而这些前往异地就医的患者当中，有相当一部分是在本地医院就可以治愈的。患者盲目前往异地就医，大量患者涌入同一家医院，让一些医院承担了过多的病人，造成号源紧张等问题，而真正有需要的患者可能难以抢到专家号。病人扎堆，可能还会导致医生对患者看诊的时间和仔细度下降，让一些患者得不到很好的治疗。现在，因为人们对高水平医疗技术的追求、交通的发展和异地就医结算的便利，很多人在生病后就到外地的大医院诊治。而有些疾病和药品，并不在异地门诊的报销范围内，住院却可以报销，所以一些本不需要住院的病人为了能报销而选择住院，占用住院资源，这样一来，一方面是不需要住院的患者长期住院，一定程度上造成了医院床位的紧张，是一种医疗资源的浪费；另一方面，住院也让患者增加了一些其他方面的经济支出，对于患者来说，即使医保可以报销药品费用，也并没有减轻许多负担。因此，便利的异地就医，可能会导致大医院挂号难、住院难，加剧“看病难”的困境。（二）异地就医重复检查浪费医疗资源一些参保人先在本地就诊后，选择到外地进行更加专业的诊断治疗。而就医地的医疗机构出于多方面的考虑会要求患者重新进行一次各项检查，这样一来，患者光是在排队检查上就要花费大量的时间，而其中一些检查是患者在本地就已经做过的，重复性、不必要的检查，在浪费患者时间的同时，也是对医疗资源的一种浪费。以唐山市ITP患者为例，由于检测手段和其他技术手段认可的标准不统一，患者在唐山就医时已经通过比较权威的第三方机构进行了血液检查，但到了北京或天津的医院后，院方仍然会去做一整套针对性不强的检查，因为京津不认可唐山当地医院的检测结果。还有些参保人对于本地医疗水平不信任，所以在本地治疗结束之后，又到外地医院再进行一次重复检查和治疗。所以，异地就医的便利也会造成医疗资源的浪费。（三）有时异地就医不利于疾病治疗和医患关系有些病症在前期治疗之后还需要后期吃药维持，主动选择前往异地就医的人员，大多不相信本地的医疗水平，他们在异地治疗后，返回本地拿药。但这些患者其实并不信任本地医生，只是需要医生开处方拿药，这样一来，医生也就不会对患者投入太多的关注。整个治疗周期，患者在两边不同的医生之间周转，两边的医生对患者都不会投入很多精力和关注，对于患者的病情了解不够详细，反而会影响患者疾病治疗的连续性，耽误病情。如果患者病情没有得到很好的控制，那么患者对于医生的信任程度自然也就会下降。由于网络的发展，信息的传播也更加方便快捷，有一些选择异地就医的患者，是靠自己搜集的信息而不是本地医生给出的建议来选择医院的。所以有一些患者到外地接触的医生就是不专业的，因此并没有接受到正规有效的治疗。还有一些异地转诊的患者，自己并不能准确地表达和转述自己的症状及接受过的治疗，再加上医院与医院之间信息系统的不联通，后一位医生难以对前一位医生的诊断结果和治疗手段做出全面具体的了解，不利于病情的治疗。（四）备案制度增加异地就医报销难度以辽宁省为例，据辽宁省统计局公布的《2020年辽宁省国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2020年末，辽宁省共有各类医疗卫生机构34131个，常住人口4351.7万人；但2021年4月在国家医保信息服务平台上查询到辽宁省定点医疗机构为11150所，可以进行跨省住院费用直接结算的异地联网定点医疗机构仅3144所。比起常住人口数量，定点医疗机构的数量就显得九牛一毛了，所以就会出现大量患者聚集在同一个医院的现象。异地安置的老年人在进行异地就医备案登记时可选择三所定点医疗机构，但老年人作为易患病群体，可能会有突发疾病需要进行急诊抢救。一般在抢救时只会选择就近的医疗机构进行治疗，所以有可能出现就医的医疗机构不是备案选择的定点医疗机构的情况。有些患者选择异地就医时只是看中了就医地的总体医疗水平，对于各个医院并不了解，可能出现备案时所选择的定点医院无法进行专业治疗的情况，因而需要转至未进行备案的医院治疗，无法联网结算。姜立文（2020）等学者[14]在对异地就医问题进行研究时也指出了这个问题。还有些参保人是有选择、有目的地到外地就医的，也有可能他们所想要就诊的医疗机构并不属于医保定点医疗机构，不能医保报销。而且在异地就医的人群中，有相当一部分是老年人，他们往往是跟随子女来到另外的城市生活。一般来讲他们获取信息的途径比较单一，存在信息滞后的情况，而现在许多信息都会在微信、微博等网络平台进行发布，这对于年轻人来说无疑是方便快捷的，但是并没有给多数老年人带来便利。还有一些人平时并不太关注这方面的消息，到了突然需要异地就医的时候，往往也会一头雾水，不知道现行的政策究竟是什么，又或者对政策的理解有偏差。现实中还有些参保人不了解备案政策，没有及时进行备案，或者超出备案时限而出现无法进行直接结算，只能返回参保地手工报销的情况。政策知悉度低在加大患者报销难度的同时也增加了相关工作人员的工作量。（五）异地就医可能存在较大的报销差距对于已进行备案的异地就医患者，按照“就医地目录，参保地政策”原则进行线上报销，在出院时就可享受即时直接结算报销的便利，只需支付不在报销范围内的自付部分即可。但如果异地就医没有进行备案，就只能自己先垫付所有医疗费用，之后再携带材料回参保地进行手工报销。而这种报销方式就不以就医地目录为标准，报销范围和比例全都是参照参保地标准。这样一来，由于各地医保报销目录范围的不同，就会产生同样的病种和费用，在同样的就医地和参保地，因报销方式的不同而导致报销金额不同的情况。有学者认为这种联网结算报销原则无法保证公平[14]。各参保统筹区结合自身的经济条件制定医保政策，所以不同的参保地报销比例、起付线、报销限额等都会存在不同，因而会有来自不同统筹区的参保人，患同样的疾病到同一家医院进行同样的治疗，最后报销金额不一样的情况，让参保人员产生不平等感。学者何其慧[4]等人(2019)也在研究中提出不同的报销目录和政策可能回降低参保人员的满意度。（六）大量异地就医报销不利于维护医保基金安全各地的医保报销范围和比例政策是由各统筹区根据自身实际情况而制定的，所以各地可报销的病种和药品是不一样的。由于现阶段我国异地就医即时报销实行的是“就医地目录，参保地政策”的报销政策，所以有些参保人为了能多报销一些药品费用，选择前往北京等医保报销目录范围更广的城市就医。这样一来，异地就医的医保基金支出部分就比在本地就医增加了不少，医保基金支出压力也相应增加。而一般医保报销目录范围更广的地方，经济也更发达一些，医疗水平也更发达，会吸引更多经济较落后地区的参保人前来就医。就会产生医保基金大量流出参保地统筹区，而流向发达地区的现象，不利于参保地统筹区医保基金的长期可持续发展。还有一些人，利用参保地和就医地之间的信息差，“假住院”，利用“假病历”、“假票据”套取医保基金，进行骗保行为。参保地医保部门和就医地之间往往缺少便捷有效的沟通方式，而难以对异地就医报销进行完善的监管[6]。另一方面，异地就医还增加了使用医保基金的道德风险。患者在异地就诊，通常由参保地医保部门将医保基金支付部分直接转给就医地医保部门，不占用就医地医保，再加上可能存在患者选择的医生专业性不够强等因素，医生对治疗手段及药品使用的把控不到位，异地就医就可能会增加医生开处方的随意性。首先，病人得不到最合适的治疗，在耽误病情的同时，也可能会带来较大的经济负担；其次，医生随意开一些并不合适的、但是医保可以报销的药品，不合理使用医保基金，这对于医保基金的使用来说也是一种不负责。医保资金的清算下拨需要一定的时间周期，一般由医保基金支付的部分就会先由定点医疗机构或药店进行垫付。越是患者聚集的大医院，垫付压力越大，因此，一些医院就不得不限制医保报销药品的使用，医生在开处方时可能就需要考虑医院的利益，而不会从患者的角度做出最优选择。（七）本章小结本章根据对京津冀地区的实地调研及大量的文献研究，总结了我国现行制度下所存在的盲目异地就医、浪费医疗资源、不利于疾病治疗和医患关系发展、报销差距大、备案制度的限制、加剧医保基金风险六大问题。四、相关对策针对上文所提出的几大问题，可以看出，在我国异地就医现状下，异地就医对于医院及医生、患者、医保经办机构及医保基金三方面都存在着一定的问题隐患。对此，本文从政策制定、制度实施、技术支持、监管宣传不同方面提出以下对策，以期完善我国异地就医管理制度。（一）提高医保统筹层次以统一医保政策异地就医结算报销的大部分问题，主要都是由于在参保统筹范围外就医导致的，统筹层次低是异地就医问题的根源所在。在医保制度建立初期，各地根据自己的实际情况制定自己的医保政策，于是，不同的统筹区，有不同的医保政策，执行不同的报销范围、不同的报销比例等，所以再报销时难免会产生一些差异。目前，我国大部分地区已实现地市级统筹，部分地区实现了省级统筹，提高统筹层次，建立各地统一的医保政策，统一的就医流程、统一的管理制度，从根源上消除“异地”，有利于提高医保资源使用效率。现阶段所实行的“就医地目录，参保地政策”也是造成大量异地就医压力的原因之一。提高医保统筹层次，实行统一的报销目录和范围，就能有效减少参保人为多报销而进行不必要的异地就医的现象。但目前由于各统筹区经济发展程度不同，医保基金的筹集能力和水平也不尽相同，所以不同统筹区的报销比例和支付限额等报销政策不可能做到完全一致。但对于同一参保地的不同报销方式应保证公平，避免因联网结算和手工报销对应不同政策而报销金额不一致，使参保人产生不公平感。统一医保目录，同时还应该扩大门诊报销范围，有效减少一些慢性病患者不必要的异地住院现象。避免在本地门诊开药就可以控制病情的病人为医保报销而选择异地住院。在医保政策尽量统一的基础上，可以鼓励参保人根据自身经济基础考虑补充商业保险，根据不同的投保比例对应享受不同的病种及药品报销，解决参保人看病就医的后顾之忧。（二）推进分级诊疗以减少医疗资源浪费政府要加强对民众合理就医、科学就医的引导，加快推进分级诊疗制度，小病在小医院看，大病到大医院看，维护就医秩序，合理利用医疗资源。现在交通发达，有许多人因不信任当地的医疗水平而放弃较高报销比例盲目前往大城市就医，政府应该加强对民众就医选择的引导，并不是所有人都需要、都适合异地就医。推行分级诊疗制度，保证基层医疗机构较高的报销比例，对于不符合转诊要求但坚持转诊的患者，可提前告知，适当降低其异地就医报销比例，促使其留在本地就医，而减少大医院病人扎堆，小医院无人就诊的现象。发展分级诊疗，也意味着要促进医疗资源的合理分配，提高本地医疗机构的医疗技术水平，完善管理制度和诊疗设备，促使医院的临床诊断和治疗更精准有效，提高基层医疗机构的综合诊疗能力。对于一些常见的基础检查结果，应当做到各医疗机构互相认可检查结果，这样就能减少许多重复的检查项目，避免医疗资源的浪费，同时也节约患者的时间。据了解，目前在京津冀鲁地区已有多家医疗机构实行临床检验结果互认[15]。（三）进一步推进信息化平台建设异地就医即时报销，主要是靠互联网信息平台联网结算，让群众少跑路，信息多跑路。由于现在的医保信息是由各统筹区自己进行收集管理，所以各地信息难以进行全国范围内的系统信息共享，参保人异地就医结算报销，需要将许多信息上传异地就医系统，给参保人异地报销带来众多不便。之前，各个地区都使用各自的医保信息系统，在与全省或全国统一的系统对接时都会产生一些技术问题，影响异地就医信息系统建设的推进速度。所以，构建全国统一的医疗保险信息系统和联网结算系统，实现参保人信息的全国范围内共享，数据贯通，统一标准，实时上传参保人就医信息，能加快即时结算速度，减轻参保人垫付的经济压力，也省去了未备案就医人员携带纸质材料来回奔波的麻烦。数据联网，全国使用统一的数据格式，实现信息的标准化，也有利于对医保报销进行大数据监管，防止手工结算骗保。信息化平台的建设也有利于异地转诊的患者进行疾病治疗。一般患者难以将自己的病情和之前医生所作的诊断和治疗准确转述给另一位医生，如果医生将病人的相关信息录入系统，让患者携带自己的信息转院转诊，那无论患者是到异地进行更好的治疗还是回参保地进行后续治疗，都可以让下一位医生准确地知道自己的病情和接受过的治疗。但是这就涉及了医院利益和患者隐私问题，要重视系统安全保障，防止因系统网络故障等原因造成的信息泄漏，充分保障就医患者个人隐私。建设信息化平台，还有助于加强医院之间的沟通协作，能有效缓解患者盲目前往大医院“扎堆”的现象。地方医院在遇到较难诊治的患者时，除了转诊转院，还可以邀请大医院的专家来进行远程会诊，共同参与诊疗，让患者在本地就能享受到优质的医疗资源，同时也增强患者对本地医院的信心。除了远程会诊，充分利用区域大数据，建立区域诊疗中心，对病例进行集中分析，专家定期流转到小医院看诊，让医护人员进行学习，也能缓解大医院的压力。（四）完善医保监管以维护基金安全现阶段，国家对异地就医的管理越来越人性化，在加上交通的便捷，越来越多的人享受到了异地就医的便利，同时，骗保案件也层出不穷。首先，应完善相关法律法规，细化医保基金监管制度，使监管有法可依。同时，应加强医保经办机构与定点医疗机构之间、参保地与就医地之间的沟通联系，尽量做到信息统一联网，完善对异地就医费用结算的审核，避免不法分子利用两地之间的信息查套取医保基金。通过信息化平台，利用网络大数据，加强对医保报销结算的大数据监管。其次，也要加强对于医保经办机构和定点医疗机构的监管，避免“监守自盗”和过度医疗等现象。加强社会监督，相关机构定期公开医保基金收支报销等情况和监督检查结果，加大对相关违法案件的惩处和曝光力度，建立投诉举报机制，鼓励检举违法行为，接受社会监督，打击违法犯罪。与此同时，妥善处理好医、患、保三方的意见，使医保基金最大限度发挥作用，维护异地就医患者和医院的利益。（五）加强相关宣传来提高政策知悉度对于因不了解政策而造成的报销难题，就需要加强政策的宣传。除了传统广播电视、新兴网络媒体平台等宣传方式，还应该增加相关专业工作人员的线下宣传，在公园广场、社区活动室等人流量较大地点组织安排专业人员进行异地就医政策的宣传讲解，对人们的疑问进行解答。在定点医疗机构，改善异地医保报销窗口服务水平，同时重视对工作人员的培训学习，提高工作人员的讲解能力。在广告栏可以粘贴异地就医新政策的宣传海报，社区也可以向居民发放相关宣传手册。在有条件的城市，还可以在公交车、地铁等公共交通或站点的电视屏幕进行广告宣传。制作通俗易懂的动画进行播放，进行一问一答、情景模拟等大众易于理解，也更容易让人记住的宣传形式，可以让人们对医保政策和异地就医的办理理解更加充分，有利于提高医保报销效率，也减少就医人员的奔波。（六）本章小结通过对调研访谈的专家意见的总结归纳，以及对大量学者意见的整合，本章提出了提高医保统筹层次、推进信息化建设、推进分级诊疗、加强医保基金监管、加强政策宣传五条对策，以推动异地就医结算报销制度的完善，建立合理的就医秩序，促进社会公平。

结论从2009年新医改意见的出台，到今天全国各统筹区都已接入跨省住院医疗费用直接结算系统，27个省（市、区）接入跨省门诊费用直接结算试点，我国异地就医经历了十余年的稳步发展，越来越方便，异地就医规模也越来越大。但现阶段的异地就医政策在给广大参保人员带来便利的同时，也存在一些问题，本文在进行大量文献研究和选择京津冀地区进行实地调研的基础上，总结了我国异地就医现状的问题及相应对策。异地就医的便利加上优质医疗资源的吸引，让患者聚集到大城市大医院“扎堆”，影响了真正有需要的患者对于医疗资源的使用，加剧“看病难”困境。但同时备案制度又限制了参保人异地就医对于医疗机构的可选择性，导致某些情况下不能报销。异地转诊患者在不同的医院、不同的医生之间周转，进行同样的检查，浪费时间，浪费资源，患者对医生缺乏信任，医生对患者关注不够，耽误病情治疗，也不利于建立一个良好的医患关系。医保政策的不一致，目录的不统一，报销方式的差异，都会导致较大的报销差距，使参保人产生不平等感。大量异地就医让医保基金外流的同时也加剧了使用医保基金的道德风险，还会给不法分子可乘之机，骗取医保基金，不利于维护基金安全。提高医保统筹层次，制定统一的医保政策，是解决“异地”就医的根本。但现阶段，应加快推进分级诊疗，加强政策宣传，引导人们有序进行异地就医，减少医疗资源的浪费。加强信息化建设，实现全国数据标准化联网，在提高结算效率的同时，还能对医保报销进行更好的监管，有利于维护基金安全。

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