急性冠状动脉综合征ACS课件

急性冠状动脉综合征（ACS）

急性冠状动脉综合征ACS

定义及分类临床表现病因及病理治疗方法护理急性冠状动脉综合征ACSACS的定义及分类ACS是指冠状动脉不稳定斑块破裂，血栓形成，导致急性心肌缺血引起的一组临床综合征包括

不稳定型心绞痛（UAP）

STEMINSTEMI

猝死（新概念）

急性冠状动脉综合征ACS病因动脉粥样硬化(少数冠状动脉栓塞炎症先天畸形痉挛动脉口堵塞)危险因素（启动因素）：

年龄性别血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常吸烟高胱胺酸血症、高尿酸血症、基因异常、感染（疱疹、肺炎衣原体）机制：脂质浸润、聚集；损伤反应学说急性冠状动脉综合征ACS诱因劳累情绪激动饱食受寒急性循环衰竭急性冠状动脉综合征ACSACS发病机制和病理生理动脉粥样硬化斑块的形成动脉粥样硬化的斑块破裂血小板聚集、血栓形成炎症机制血管收缩微血管栓塞急性冠状动脉综合征ACS正常的冠状动脉急性冠状动脉综合征ACS冠状动脉狭窄急性冠状动脉综合征ACS急性冠状动脉综合征ACS临床表现1.先兆(1/3合并胸闷，16％仅有胸闷，50％大汗，40％呕吐）

2.症状疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭3.体征心脏体征血压其他急性冠状动脉综合征ACS实验室及其他检查1.EKG无ST段抬高的ACS有ST段抬高的ACSST段

Q波

T波急性冠状动脉综合征ACSECG－典型改变ST段改变是ECG诊断ACS的重要依据。（1）≥2个导联；（2）↑胸≥0.2mv，肢≥0.1mv；↓≥0.05mv。（3）新出现、持续存在、动态变化。T波倒置可反应急性缺血。大多在0.2mv以上，出现在2个导联以上。Q波通常提示AMI

急性冠状动脉综合征ACS缺血性心电图改变ST段异常：三个以上导联水平下降超过0.05mv或1-2个导联压低大于0.1mvT波异常：3个以上以R波为主的导联中T波低平（小于1/10R）、双相、倒置心绞痛发作时ＥＫＧST段压低T波倒置急性冠状动脉综合征ACS急性心肌梗死（ST抬高型）超急性损伤期：ST斜型升高；T波高耸急性期：ST弓背向上抬高与T波连成单相曲线；T波逐渐倒置成冠状T；R波降低；病理Q波（＞0.04秒、Q＞1/4R）亚急性期：ST逐渐回落；T波逐渐恢复正常或恒定倒置慢性稳定期（陈旧期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正常或倒置急性冠状动脉综合征ACS急性心机梗塞急性前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死

心电图表现：V1、V2、V3导联出现梗死图形

前壁心肌梗死

心电图表现：V3、V4、V5导联出现梗死图形急性前壁心肌梗死

急性冠状动脉综合征ACS急性心机梗塞正后壁心肌梗死

心电图表现：V1导联R波增高，V7、V8、V9出现梗死图形

急性正后壁心肌梗死急性冠状动脉综合征ACS急性心机梗塞

广泛前壁心肌梗死

心电图表现：V1～V6

导联出现梗死图形

急性广泛前壁心肌梗死下壁心肌梗死

心电图表现：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现梗死图形急性下壁心肌梗死急性冠状动脉综合征ACS实验室及其他检查2.

放射性核素3.超声4.血常规WBC5.CRP急性冠状动脉综合征ACS心肌损伤标志物（1）目前公认诊断价值较高的血清标志物为CK-MB、TnT、TnI。规律项目升高高峰持续CK-MB3-4h10－24h2-4dMyo1-2h4-8h12-24hTnT、I2-4h10－24h5-14d急性冠状动脉综合征ACS心肌损伤标志物（2）CK-MB对ACS诊断的敏感性、特异性均超过90％，但对微灶性心肌损伤或AMI极早期（症状发作＜6h）和晚期（＞36h）敏感性低。Myo是目前在AMI发生后最早的可测指标，缺点是增高持续时间短，诊断AMI特异性很低。6h内＜正常上限，可排除AMI；＞正常上限，需排除横纹肌损伤。TnT、I已成为判断心肌损伤的金标准，具有诊断时间“窗口”长的优点，即可敏感测出小灶性、可逆性心肌损伤的存在，也可反应发生严重的大范围的心梗患者的预后。急性冠状动脉综合征ACS并发症1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后综合征急性冠状动脉综合征ACS急性冠脉综合症治疗原则明确诊断（病史心电图等）监护生命体征卧床休息吸氧镇静药物治疗AMI有溶栓指征溶栓介入治疗急性冠状动脉综合征ACS常规药物治疗β受体阻滞剂可缓解心绞痛症状，降低UA和MI死亡率钙通道阻滞剂显著降低再发心梗和心梗后心绞痛发生3.ACEI可扩张血管，抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统，改善心肌缺血，改善心室重构。4.降脂早期应用他汀类降脂药可降低死亡率、非致死性AMI、心脏骤停、心绞痛加重、致死性和非致死性中风的发生

ACS治疗方法1急性冠状动脉综合征ACSACS治疗方法（2）抗血小板药物：阿司匹林：ACS一经诊断就应尽早使用，无禁忌症者应终生使用。氯吡格雷（波利维）对于ACS患者无论是否实施早期冠脉介入治疗，在应用阿司匹林的基础上均可加用至少1个月，并可持续至9个月。急性冠状动脉综合征ACSACS治疗方法（3）抗凝治疗：肝素通过与凝血酶III结合→抑制凝血酶，因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹa活性→防止已形成的血栓进一步扩大。无溶栓作用普通肝素低分子肝素，安全、有效、使用方便、不需实验室监测急性冠状动脉综合征ACSACS治疗方法（4）高危ACS应选择冠脉造影，早期血运重建能降低死亡率及心肌梗死率。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉内支架术。冠状动脉旁路移植术（CABG）：重度左主干病变、三支病变并左室功能不全、严重的血管病变并严重的瓣膜病变。急性冠状动脉综合征ACS

PTCA及CABG急性冠状动脉综合征ACS球囊支架急性冠状动脉综合征ACS心脏搭桥术急性冠状动脉综合征ACSACS治疗方法（5）溶栓治疗：溶栓治疗是紧急开放闭塞动脉的一种简便、快捷、有效的治疗方法。应尽量缩短Door-Data-Decision-Drug（30分钟）的时间。常用药物：尿激酶于30min内静脉滴注150--200U

链激酶60min内静脉滴注150URT—PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）爱通立急性冠状动脉综合征ACSACS静脉溶栓适应症1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。3.发病≤6小时者。4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄≤75岁。75岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。急性冠状动脉综合征ACSACS静脉溶栓禁忌症1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。急性冠状动脉综合征ACS再通指标冠脉造影直接判断

2h胸痛明显缓解

14内CKMB峰值提前出现

2h出现再通性心律失常

2h抬高的ST段回落>50%急性冠状动脉综合征ACSACS治疗方法（6）极化液疗法KCL1.5gRI10u（硫酸镁5g）加入10%GS500ml中·静滴，可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常，并促使心电图上抬高的ST段回落到等电位线。急性冠状动脉综合征ACSACS治疗进展低温：降温可缩小梗死面积，现已有小型静脉低温装置投入临床研究。抑制凋亡：应用细胞凋亡抑制剂可以保护心肌。干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。急性冠状动脉综合征ACSACS护理（1）1.入住CCU进行心电血压监护2.建立左上肢静脉通路3.吸氧2-4L/min,3-5天后可间断4.绝对卧床休息并告知重要性5.保持大便通畅，避免用力排便，常规予果导0.1QN6.严密观察病情并记录急性冠状动脉综合征ACSACS护理（2）饮食1.严格限制甜食，含胆固醇高的食物（动物内脏、肥肉、巧克力、鸭蛋黄等·）2.少量多餐，避免因过饱加重心脏负担。3.忌烟酒。4.心功能不全和高血压患者限制钠盐，<6g/d。5.多食高纤维食物。急性冠状动脉综合征ACSACS护理（3）排便1.保持大便通畅.2.避免用力排便.急性冠状动脉综合征ACSACS护理（4）心理护理：

1.ACS患者发病急，病情不稳定，疼痛难忍，患者经常出现恐惧、紧张、烦躁的情绪。2.护士要对患者细心、耐心，针对患者的紧张情绪,应积极疏导,对其提出的各种问题要耐心解答。3.多用安慰性的语言，医务人员操作要巧、熟练、敏捷自信，要给患者以最大的信任感和安全感。4.要保持治疗环境安静、舒适。急性冠状动脉综合征ACSACS护理（5）疼痛护理1.遵医嘱予镇痛，可给吗啡5-10mg皮下注射2.静脉用硝酸甘油3.吸氧4.溶栓和急诊PTCA急性冠状动脉综合征ACSACS护理（6）溶栓护理：1.凝血象，告知用药目的，注意事项2.用药0.9%NS100ML+尿激酶150万u,30min输完3.开始后3H内每半小时记录EKG,共6次，每2小时抽血至酶峰后2小时。4.观察出血情况5.观察ST-T回落，酶学，及患者主诉。急性冠状动脉综合征ACSACS护理（7）介入术前的护理:

备皮.完善术前检查青霉素皮试、碘过敏试验建立有效的静脉通道（左上肢留置针加可来福接头）术前介绍（目的穿刺部位手术简要过程）服用抗凝剂正常饮食

急性冠状动脉综合征ACSACS护理（8）介入术后护理：1.心电、血压监护，动态观察心电图及胸痛情况,术肢制动，Q1/2至4次记录血压心率渗出末梢动脉搏动情况，如平稳，每班记录一次至24小时。2.出血倾向的发生，如:股动脉穿刺点有否渗血和血肿、术侧肢体温度、色泽、足背动脉搏动情况术后护理

，皮肤粘膜瘀斑瘀点，牙龈出血、血尿及便血，沙袋按时压迫去除3.术后观察有无冠状动脉穿孔、心律失常、低血压和休克、造影剂不良反应等并发症发生4.医嘱应用抗生素3天5.协助生活护理.多饮水，促进造影剂排泄。急性冠