急性非创伤性胸痛诊治流程课件

急性非创伤性胸痛诊治流程更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊科马磊急性非创伤性胸痛诊治流程

胸痛的概述:胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。急性非创伤性胸痛诊治流程胸痛的临床特点

临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性急性非创伤性胸痛诊治流程发病机制炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力

肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等

胸

痛

K+、H+、组胺缓激肽和5-羟色胺与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系急性非创伤性胸痛诊治流程胸痛的发病机制

放射性疼痛内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。急性非创伤性胸痛诊治流程胸痛的常见病因

胸壁病变腹腔脏器疾病肩关节及其周围组织疾病胸腔脏器疾病急性非创伤性胸痛诊治流程

胸壁病变

1．皮肤及皮下组织疾病

（1）皮肤软组织感染：红、肿、热、痛、压痛；

（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、

分界明显，多位于胸壁一侧；

易误诊，有出泡，病程2-4周；

急性非创伤性胸痛诊治流程胸壁病变2．胸部神经系统疾病

（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局

部压痛；

（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵

拉所致；

（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿

瘤、外伤或先天异常等压迫胸段

脊髓或神经根胸部肋间神经痛；急性非创伤性胸痛诊治流程胸壁病变

3．肌肉病变

（1）外伤；

（2）肌炎、皮肌炎；4．骨关节病变

强直性脊椎炎、颈椎病、胸椎骨折、胸椎结核、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病。急性非创伤性胸痛诊治流程腹腔脏器疾病

1.膈下脓肿

2.肝脓肿，肝癌

3.胆绞痛4.胰腺炎

5.消化性溃疡穿孔

6.脾梗死

急性非创伤性胸痛诊治流程胸腔脏器疾病1．心血管系统疾病

（1）冠心病

（2）心脏瓣膜病（3）急性心包炎（4）先天性心血管疾病（5）主动脉夹层动脉瘤（6)心肌病（7）肺动脉疾病

（8）神经官能症

急性非创伤性胸痛诊治流程胸腔脏器疾病2．呼吸系统疾病

特点：

胸痛因呼吸和咳嗽加剧；

局部无压痛；

咳嗽；

原发病症状和体征；

X线检查多可提示病变。急性非创伤性胸痛诊治流程胸腔脏器疾病2．呼吸系统疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：

②胸膜肿瘤：间皮瘤

③自发性气胸、血胸、血气胸

（2）气管、支气管疾病

支气管炎，支气管肿瘤

（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤急性非创伤性胸痛诊治流程胸腔脏器疾病

3．食管疾病

返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室4．纵隔肿瘤急性非创伤性胸痛诊治流程急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%，急性心肌炎，急性心包炎高危非心源性胸痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力

性气胸急性非创伤性胸痛诊治流程急性冠脉综合征不稳定型心绞痛：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。NSTEMI:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大。STEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。急性非创伤性胸痛诊治流程17常用的心肌损伤标志物检测2h内升高，12h内高峰，24~48h内恢复正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢复正常6~10h后升高，12h内高峰，3~4d恢复正常心肌损伤标志物变化特点肌钙蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天门冬酸氨基转移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常4h内升高，16~24h高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，24h内高峰，3~6d恢复正常6~10h后升高，2~3d内高峰，1~2w恢复正常肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）急性非创伤性胸痛诊治流程

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)

PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。急性非创伤性胸痛诊治流程静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）

骨折（髋部或腿）

髋或膝关节置换

普外科大手术

大创伤

脊髓损伤

弱易患因素（OR＜2）

卧床＞3天

久坐不动（如长途车或空中旅行）

年龄增长

腹腔镜手术（如胆囊切除术）

肥胖

怀孕/产前

静脉曲张

易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）

膝关节镜手术

中心静脉置管

化疗

慢性心衰或呼衰

激素替代治疗

恶性肿瘤

口服避孕药治疗

中风发作

怀孕/产后

既往下肢静脉血栓

血栓形成倾向

急性非创伤性胸痛诊治流程肺栓塞的临床表现

症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%

体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征

26％

10%发热

7％17%面色苍白11％9%三联征的发生率不足20%急性非创伤性胸痛诊治流程SIQIIITIII，V1－V4导T波倒置IIIIIIV1V2V3V4急性非创伤性胸痛诊治流程膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大CXR急性非创伤性胸痛诊治流程外围型：段以下中央型：肺叶以上混合型：叶＋段肺栓塞累及范围分型CTPA急性非创伤性胸痛诊治流程新鲜血栓CT征像马鞍征漂浮征蜂巢征心腔内血栓膨松样充盈缺损CTPA急性非创伤性胸痛诊治流程慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓钙化管腔缩小CTPA急性非创伤性胸痛诊治流程

CT

肺灌注扫描肺窗马赛克征肺梗塞间接征象CTPA急性非创伤性胸痛诊治流程肺栓塞诊断方法D-D二聚体肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描:SDCT和MDCT肺动脉造影（或CTPA）心脏超声急性非创伤性胸痛诊治流程

临床可能性评分系统（Wells评分）变量分值易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1体征HR>100bpm1.5DVT临床症状3诊断其他疾病的可能性小于PE3临床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0急性非创伤性胸痛诊治流程

主动脉夹层(aorticdissection)旧称主动脉夹层动脉瘤(aorticdissectionaneurysm)，指在内因或外力作用下主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口渗入主动脉壁的中层并沿其纵轴延伸剥离而形成的血肿。急性非创伤性胸痛诊治流程主动脉夹层血肿急性非创伤性胸痛诊治流程主动脉夹层血肿

♦是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50%。本病多见于40岁以上的男性，病理基础是遗传或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在24—48小时内又复升高。急性非创伤性胸痛诊治流程可伴有其他系统的表现：

有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉受累，则上肢血压差异常。冠脉受累，出现急性心梗。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。急性非创伤性胸痛诊治流程肾动脉受累：出现高血压、血尿、晚期肾衰。椎动脉受累：出现对侧偏瘫、同侧失明。颈动脉或无名动脉受累：出现偏瘫、头晕、昏迷支气管受压：咳嗽、哮喘、呼吸困难。食道迷走神经受压：吞咽困难破入心包：出现心包积血、心包填塞、猝死。破入胸腔：出现胸腔积血，左侧多见。破入食道：出现呕血。急性非创伤性胸痛诊治流程急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）进行诊断。重要的是区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，判断其危险程度。急性非创伤性胸痛诊治流程病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾病：固定、压痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；

(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

急性非创伤性胸痛诊治流程2．性质：

(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或锥痛

(4).心绞痛：压榨样疼痛

(5).原发性肺癌：闷痛

(6).食管炎：烧灼痛

急性非创伤性胸痛诊治流程3．持续时间和影响因素

(1).心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓

(2).心肌梗死：持续性

(3).神经官能症：运动后减轻

(4).胸膜炎：与呼吸运动有关

(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解急性非创伤性胸痛诊治流程4.胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位急性非创伤性胸痛诊治流程4.胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）急性非创伤性胸痛诊治流程4．胸痛的伴随症状

咳嗽:呼吸系统疾病

吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

发热:感染性疾病急性非创伤性胸痛诊治流程5．其他病史

长期卧床，冠心病，高血压等6.既往史

有无类是胸痛发作史或其他系统病史急性非创伤性胸痛诊治流程体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；急性非创伤性胸痛诊治流程体格检查2.一般状态包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；急性非创伤性胸痛诊治流程体格检查3.胸部检查对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。急性非创伤性胸痛诊治流程体格检查4.腹部体检有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位

另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。急性非创伤性胸痛诊治流程辅助检查

X线胸片心电图实验室检查血常规心肌损伤标志物检测D-Dimer；超声检查心脏及腹部其他大血管CT心脏多层CT（MCT）急性非创伤性胸痛诊治流程

目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行。

急性非创伤性胸痛诊治流程高危急性胸痛的快速分类急性冠脉综合症（