压疮风险评估-课件

压疮风险评估压疮风险评估-主要内容压疮的背景及概述压疮的分期压疮危险预测及预防伤口评估压疮上报流程压疮风险评估-压疮风险评估-压疮风险评估-压疮风险评估-主要内容压疮的概述压疮的分期压疮危险预测及预防伤口评估压疮上报流程一、压疮的概述定义压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而致皮肤及软组织的破损和坏死。压疮风险评估-概述压疮最早称为褥疮，现在多采用压迫性溃疡或压疮。一、压疮的概述压疮风险评估-从病因、病理生理学角度，更能准确概括本病的实质，反映出受压而引起的病理学变化。概述一、压疮的概述压疮风险评估-褥疮这一名词近年逐渐被废弃。概述一、压疮的概述压疮风险评估-指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局部性损伤。2007年压疮新定义：概述一、压疮的概述压疮风险评估-压疮—发生率(国外有关资料统计)10％～25％9.2％3％～14％50％住院老年人急救医院一般医院患病未入院概述一、压疮的概述压疮风险评估-主要内容压疮的概述压疮的分期压疮危险预测及预防伤口评估压疮上报流程压疮风险评估-二、压疮的分期可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮分期美国国家压疮顾问组2007压疮分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮具体临床特征：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可疑深度的压疮须在完全清创后才能准确分期。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮淤血红润期：在骨窿突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮淤血红润期：深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织部同。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮淤血红润期：在解除压力30min后发红区会褪色恢复正常。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮炎性浸润期：表皮和真皮缺失，无腐肉。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮炎性浸润期：表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮炎性浸润期：也可能表现为一个完整的或破裂的满含血清的水疱。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮炎性浸润期：瘀伤表明有可疑的深部组织损伤。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮浅度溃疡期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮浅度溃疡期：但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮浅度溃疡期：但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮浅度溃疡期：足跟、耳后、踝等部位皮下组织少或无皮下组织。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮浅度溃疡期：Ⅲ期压疮也可表现为表浅溃疡。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮浅度溃疡期：坏死组织或有腐肉覆盖会影响分期的准确判断，须在完全清创后才能准确分期。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮深度溃疡期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮深度溃疡期：伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮深度溃疡期：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮难以分期压疮：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（黄褐色、褐色或黑色）。二、压疮的分期分期压疮风险评估-可疑深部组织损伤淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期难以分期压疮难以分期压疮：足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整，且无发红或波动感）可以作为人体自然的（或生物学的）屏障，不应去除。二、压疮的分期分期压疮风险评估-主要内容压疮的概述压疮的分期压疮危险预测及预防伤口评估压疮上报流程压疮风险评估-压疮易患部位压疮风险评估-三、预测及预防病因学病因学压疮风险评估-引起褥疮的主要因素是压力MAX毛细血管承受压力毛细血管承受压力时间2h33mmHg超过此压力、时间会造成皮肤缺血性损害，皮下组织将会出现不可逆性损害三、预测及预防病因学压疮风险评估-12压疮发生危险因素最新分析与应对分类危险因素名称包括的症状、体征或疾病干预者及其角色作用内源性因素移动能力受限脊髓损伤、脑血管意外、进展性神经功能失调（帕金森综合症、Alzheimei病、多发性硬化症）、外周血管疾病、疼痛、骨折、手术后、昏迷或镇静、肌肉萎缩。医师治疗原发病，护士协助翻身、活动、减压、疾病护理。营养不良贫血、脱水、牙齿功能不良、饮食限制、嗅觉或味觉减退、食物摄入不足或食物缺乏。医师纠正不良因素、给予营养支持治疗，护士进行饮食指导和营养支持治疗。合并症糖尿病、抑郁症或心理疾病、血管炎或其他胶原疾病、免疫缺陷或使用糖皮质激素治疗、充血性心力衰竭、终末期肾病、慢性阻塞性肺气肿、恶性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退。医师使用药物治疗，使合并症控制良好，护士观察病情变化，做好心理护理。衰老的皮肤失去弹性、皮肤血流下降、皮肤PH值改变、皮肤脂肪丧失、皮肤——表皮血流量下降。医师使用药物治疗以改善皮肤血流和抗衰老，护士做好皮肤护理分析与应对三、预测及预防压疮风险评估-12压疮发生危险因素最新分析与应对分类危险因素名称包括的症状、体征或疾病干预者及其角色作用内源性因素压力坚硬的表面（床、轮椅等）。护士实施减压措施（定时翻身、使用减压床垫和减压辅料）摩擦力在表面拖拉或身体下滑。护士为患者使用有效翻身技巧，避免摩擦力产生。剪切力骨突部位肌肉运动移位。护士为患者采用有效体位，避免剪切力的产生。潮湿尿或便失禁、大汗淋漓、伤口引流液。护士使用温水和中性溶液为患者勤擦洗，勤更换衣裤、床单被套，使用皮肤保护剂，特别是对频繁受刺激的皮肤需要定时使用皮肤保护剂三、预测及预防分析与应对压疮风险评估-预防胜于治疗！应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步，也是有效护理干预的一部分。

压疮一旦发生，不仅给病人带来痛苦，加重病人负担，还会引起护理纠纷，因此，压疮的预防是临床护理工作中的重点和难点。三、预测及预防分析与应对压疮风险评估-评估工具三、预测及预防压疮风险评估-BradenScale评分表-----普通病房应用的具有较高效度和信度的评估量表。Branden评分评估内容1分2分3分4分感知感觉潮湿运动能力营养摩擦、剪力注：其评分值越小，发生褥疮危险越高受损未伤很少潮湿不受限良好无轻度丧失偶尔潮湿轻度限制适当无严重丧失十分潮湿严重受限不足潜在危险完全丧失持久潮湿完全不能恶劣有对压迫有关的不适感受能力皮肤接触潮湿的程度改变控制体位的能力通常摄食的情况评估工具三、预测及预防压疮风险评估-NortonScale评分表----简单、快速，准确率不高评估项目：移动力、活动力、失禁及全身状况.注：评分<14分的病人，褥疮发生率为32%，<12分二周褥疮发生率为48%NortonScale评分A身体状况4分3分2分1分无失禁偶尔失禁尿失禁大小便失禁轻微受限正常严重受限瘫痪正常正常轮椅卧床好一般差极差得分B精神状态C活动性D灵活性评估E失禁评估外助下行走冷淡混乱昏迷评估工具三、预测及预防压疮风险评估-评估项目：体形、皮肤、性别、年龄、组织营养状态、控便能力、运动能力、食欲、神经感觉及药物等。WaterlowScale评分表----广泛应用于临床评估工具三、预测及预防压疮风险评估-三、预测及预防评估工具我院压疮危险评估表压疮风险评估-Braden压疮风险评估量Braden评分标准:15～18分低危；13～14分中危；10～12分高危；＜9分非常危险。难免压疮Braden评分≤13分，应及时上报护理部。压疮风险评估-感觉：对压力引起的不适产生反应的能力。

压疮风险评估-感觉：完全受限：对疼痛性刺激无反应（没有呻吟、退缩、抓握），由于意识降低或镇静作用；或大部分体表对疼痛的感知能力受限。压疮风险评估-感觉：极度受限：仅对疼痛性刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感；或感知受到损害限制了大于半身对疼痛或不适的感知能力。压疮风险评估-感觉：轻度受限:对口头命令有反应，但不能表达不适或需要别人协助翻身；或存在有某种轻度的感知受损，限制了1-2个肢体对疼痛或不适的感知能力。压疮风险评估-感觉：没有改变：对口头命令有反应，无感知缺陷，具备感觉、避免疼痛和不适的能力。压疮风险评估-潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。压疮风险评估-潮湿：一直浸湿：由于汗液、尿液等原因使皮肤几乎一直处于潮湿状态；每次移动或翻动病人时可以察觉潮湿。压疮风险评估-潮湿：潮湿：皮肤经常（但并非总是）处于潮湿状态。压疮风险评估-潮湿：偶尔浸湿：皮肤偶然处于潮湿状态。压疮风险评估-潮湿：很少浸湿：皮肤一般是干爽的。压疮风险评估-活动方式：身体的活动程度。压疮风险评估-活动方式：卧床：限制在卧床。压疮风险评估-轮椅：行走能力严重受限或丧失；不能承受体重，必须在帮助下才能坐到椅子或轮椅上。活动方式：压疮风险评估-偶尔行走：白天在有或无帮助的情况下，可以偶尔行走但距离很短；大部分时间在床上或轮椅上度过。活动方式：压疮风险评估-活动能力：改变和维持体位的能力压疮风险评估-完全不能移动：无外力帮助的情况下，身体或肢体不能有轻微移动。活动能力：压疮风险评估-重度受限：身体或肢体偶尔可出现轻微的体位改变，但是不能独立地做出频繁或明显改变。活动能力：压疮风险评估-轻度受限：身体或肢体可独立出现频繁的体位改变，但是变化轻微。活动能力：压疮风险评估-没有改变：在无帮助的情况下，能做出频繁，明显的体位改变。活动能力：压疮风险评估-营养：日常饮食类型压疮风险评估-非常差（严重摄入不足）：从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大约供给饮食的1/3，每日蛋白质（肉或乳制品）摄入<60克；进食液体较少；不进食液体食品添加物或禁食禁水或静脉补充营养液>5天。营养：压疮风险评估-可能不足：很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天仅摄入85克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲饮食。营养：压疮风险评估-充足：摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为120克；偶尔会拒绝饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体所需全部营养物质）。营养：压疮风险评估-营养极佳：吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。营养：压疮风险评估-已存在问题：需要帮助来移动病人，不能完全抬起病人而不使之与床单摩擦；在椅子或床上频繁地滑动，需要最大限度地帮助病人交换体位；痉挛、挛缩，焦虑引起持久摩擦力。摩擦力和剪切力：压疮风险评估-潜在问题：移动无力，需要一定的帮助；移动过程中皮肤可能会与床单，椅子，障碍物或其他设施产生摩擦；在椅子或床上能够维持较好的体位，偶尔会滑下。摩擦力和剪切力：压疮风险评估-没有明显问题：能够独立在床上或椅子上移动，移动时能独立支撑体重，在床上或椅子上能维持好的体位。摩擦力和剪切力：压疮风险评估-评估时机入院时评估一次入院后24小时后评估一次入院后48小时评估一次第一个月内每星期评估一次以后每月评估一次。护理记录按照评分的频率记录。特殊情况随时记录。三、预测及预防压疮风险评估-推荐建议入院时评估一次入院后24小时后评估一次入院后48小时评估一次第一个月内每星期评估一次以后每月评估一次。护理记录按照评分的频率记录。特殊情况随时记录。三、预测及预防压疮风险评估-主要内容压疮的概述压疮的分期压疮危险预测及预防伤口评估压疮上报流程压疮风险评估-四、伤口评估目的是伤口处理的第一步，对准确判断伤口问题、选择有效方法、促进愈合起着至关重要的作用。压疮风险评估-用具纸或胶尺（厘米）——测长度无菌棉棒或探针——测深度、潜行、窦道。描绘透明格纸——新型敷料上附有的测量格纸——测形状、大小照相机——直接取得伤口真实照片四、伤口评估压疮风险评估-原因、时间从伤口形成时开始，急性伤口按小时算，慢性伤口按天计算；曾接受治疗护理的详细情况：方法、时间、效果;伤口评估内容伤口形成的原因及持续时间伤口局部状况：部位、形状、所伤及皮层及对周围组织的影响，伤口的范围（长、宽、深），有无潜行或窦道，与有无感染、渗出情况（性质、量、颜色）、伤口的气味、实验室检查结果；全身情况：重点估计与伤口愈合密切的营养状况和心理状况。四、伤口评估压疮风险评估-主要方法观察交谈测量四、伤口评估压疮风险评估-长宽表面测量：以纵轴为长，横向为宽，测量创面最宽最长处主要方法四、伤口评估压疮风险评估-长宽深度测量：将无菌消毒长棉棒直接放入伤口最深处，测量棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为伤口的深度。深主要方法四、伤口评估压疮风险评估-结果、记录一般性描写与记录：伤口部位、形状、颜色、范围及深度，如骶尾部（部位）、不规则、黑黄红混合型伤口，范围5cm×6cm×1.2cm，颜色也可用1/42/43/44/4或100％75％50％25％描述。四、伤口评估压疮风险评估-伤口渗出液的描述：干：没有可见的湿润湿润：第一层敷料少量渗液潮湿：第一层敷料大量浸渍饱和：第一层敷料湿透至外敷料量：结果、记录四、伤口评估压疮风险评估-伤口渗出液的描述：血性，浆液性，脓性；性状：结果、记