纵隔疾病的CT诊断

纵隔疾病的CT诊断

郑婷

泸州医学院影像诊断与技术学教研室纵隔分区纵隔的分区在判断纵隔病变的来源和性质上有重要意义。纵隔分区方法有多种。三分区法沿心脏大血管、气管之前缘画一条曲线将前中纵隔分开，再沿气管后壁至心脏的后缘画一曲线将中后纵隔分开。四分区法以胸骨角与第四胸椎下缘画线，将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包的前后壁为界前、中、后三部。五分区法从胸骨角至第四胸椎下缘连线，将纵隔分成上下两个区域，上区以气管后壁为界将上纵隔分成前后两个区域，下纵隔又以心包的前后壁为界前、中、后三部。六分区法从胸骨角至第四胸椎下缘连线，将纵隔分成上下两个区域，以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前中纵隔的分界，再以食道前壁作为中后纵隔的分界，从而将上下纵隔各分为前中后三区，共6区。纵隔肿瘤依据纵隔肿瘤在纵隔内的部位，可以大致确定其性质：前上纵隔：胸内甲状腺（瘤）、淋巴管瘤；后上纵隔：神经源性肿瘤；前下纵隔：胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、胸骨旁疝、脂肪性肿块等；中纵隔：淋巴瘤，支气管囊肿及心包囊肿等；下后纵隔：神经源性肿瘤、食管囊肿、食管平滑肌（肉）瘤、裂孔疝等。胸内甲状腺临床与病理胸内甲状腺包括胸骨后甲状腺及迷走甲状腺，前者多见。病理可为甲状腺肿，甲状腺囊肿及腺瘤或腺癌。临床表现多有压迫症状、咳嗽、胸闷、胸痛，肿块大时有呼吸、吞咽因难及颈静脉怒张等。胸内甲状腺瘤CT诊断要点：上纵隔肿块，可与颈部甲状腺相连。肿块密度较高，不均匀。钙化多见，呈针状、颗粒状、弧形或环状。气管受压变窄、移位。增强扫描明显强化，强化快而持久。肿块边缘光滑清楚，周围可见脂肪组织，如肿块边缘不规则或周围脂肪组织消失或纵隔淋巴结肿大，提示为甲状腺癌。前上纵隔胸内甲状腺瘤，男68Y甲状腺瘤癌变，女58Y前上纵隔胸内甲状腺瘤增强早期即明显强化延迟扫描仍明显强化胸内甲状腺瘤鉴别诊断：甲状腺癌：如局限在包膜内，则不能与良性肿块鉴别。结节性甲状腺肿：范围更广泛。纵隔淋巴管囊肿病理与临床是一种先天性淋巴管畸形，囊肿壁内衬内皮细胞，内含淋巴液，增长缓慢。多数纵隔内淋巴管囊肿为颈部淋巴管囊肿向纵隔内延伸所致。多因颈部肿物作胸部检查发现。一般无临床症状，较大囊肿可有呼吸困难、声嘶。纵隔淋巴管囊肿CT诊断要点：上腔静脉后或气管旁见边缘光滑清楚的囊性肿块囊内呈水样密度，CT值-10~20HU， 内有出血时密度增高；无强化囊壁菲薄，厚度均匀囊内可有分隔较大囊肿可压迫气管血管轻度移位左上：前上纵隔囊性淋巴管囊肿下排：另一例，平扫及增强纵隔淋巴管囊肿鉴别诊断：支气管囊肿：纵隔内单发的淋巴管囊肿需与支气管囊肿鉴别，后者囊内无分隔，密度较高。与支气管关系密切。海绵状血管瘤：少见，增强扫描呈明显持久强化，有助于鉴别。胸腺瘤病理与临床占前纵隔肿瘤的第一位。10%~15%伴有重症肌无力。可分为淋巴细胞型、上皮细胞型、淋巴上皮样细胞型、梭形细胞型。1/3~1/2的胸腺瘤有恶性表现，但组织切片难以区分良恶性。CT上分为侵袭性和非侵袭性两种。胸腺瘤CT诊断要点：前纵隔中部主动脉弓平面软组织肿块，大小不等，可分叶。密度多较均匀，可有囊变、钙化。增强扫描可均匀或不均匀强化。肿瘤体积小或有钙化常常提示良性。侵袭性胸腺瘤：瘤周脂肪模糊或消失，肿瘤包绕大血管、气管等，或侵入肺实质内。非侵袭性胸腺瘤：瘤周脂肪存在。胸腺瘤，病理证实，全身乏力并眼睑下垂半年，男35Y非侵袭性胸腺瘤，女70Y前纵隔胸腺瘤，不均匀强化，男50Y胸腺瘤囊变，女65Y左上：平扫右图：增强前纵隔巨大胸腺瘤，病理证实，

男21Y胸腺瘤，恶性，男44Y，心包侵犯胸腺瘤鉴别诊断：胸内甲状腺肿：常位于胸骨后间隙，气管常有受压变窄；肿块常向颈部延伸；钙化常见；强化显著。畸胎瘤：淋巴瘤：胸腺囊肿病理与临床：先天性胸腺囊肿（罕见，来自胸腺始基第3对咽囊）。一般没有症状，囊肿很大时可出现压迫症状。发生部位常常在前纵隔胸腺区。胸腺囊肿CT诊断要点：前纵隔圆形或卵圆形囊性肿块，多位于前上纵隔，也可发生在胸腔其他部位，边缘光滑，周围脂肪间隙清楚。密度均匀，多呈水样密度。当囊内出血或有坏死物或有胆固醇结晶时密度增高。囊壁薄而均匀，内缘光滑，可有钙化。有时囊壁不易显示。后纵隔胸腺囊肿

手术病理证实，女46Y胸腺囊肿鉴别诊断：胸腺瘤囊变：囊变区较小，壁厚，囊内壁欠光整；囊壁有强化。皮样囊肿：位置相对较低，多较大，囊壁可钙化，囊内容物密度欠均匀，部分有脂肪密度，发病年龄较小。胸腺增生CT诊断要点：胸腺弥漫性增大，尤其是厚度增加，形态正常，与周围结构分界清楚。一般密度均匀，偶见细小钙化。约30%~50%的胸腺增生其大小正常。胸腺增生可表现为结节样凸出，与胸腺瘤难以鉴别。生殖源性肿瘤本病起源于原始生殖细胞，又称生殖细胞瘤，包括：实性畸胎瘤：含内、中、外胚层三种组织成分，有良性和恶性之分，常见。囊性畸胎瘤（皮样囊肿）：含中、外胚层二种组织成分，常见。精原细胞瘤；胚细胞瘤；绒毛上皮瘤等。实性畸胎瘤CT表现多数位于前纵隔中部，即心脏主动脉交界处，少数可位于主动脉弓以上或较低位置。呈类圆形、分叶状或不规则形，边缘多较清楚光滑。多呈混杂密度包括软组织密度、液性密度，脂肪成份及钙化和骨化成份。特征性表现者肿块内可出现脂—液面。增强扫描畸胎瘤肿块内呈不均匀强化。畸胎瘤恶变时表现肿块边缘模糊不光整，侵及周围组织且肿块增大较快。左前纵隔巨大畸胎瘤，女16Y左前纵隔畸胎瘤，男5Y右前纵隔巨大畸胎瘤，

多囊、脂肪、钙化，男12Y前纵隔、颈部畸胎瘤，女25Y前纵隔恶性畸胎瘤，男20Y囊性畸胎瘤CT诊断要点：发生于前中、下纵隔主动脉根部的囊性或囊实性肿块。囊壁可发生钙化，但并不常见。囊内多为液性密度，可有脂肪性低密度，密度不均匀，当出现脂肪—液体平面时诊断有特征性。增强扫描囊壁或实质成分可强化，囊内容物不强化。前纵隔皮样囊肿，男21Y前纵隔囊性畸胎瘤，男28Y前纵隔皮样囊肿，女59Y前纵隔囊性成熟性畸胎瘤，

女48Y右后纵隔巨大成熟性畸胎瘤，

病理证实，男2Y6M后纵隔、腹膜后巨大皮样囊肿（恶性），

女34Y囊性畸胎瘤鉴别诊断：淋巴管囊肿：多位于前纵隔的中、上部，部分与颈部淋巴管囊肿同时存在；肿块呈圆形或不规则形，边缘光滑，壁薄，无钙化，可有分隔，囊内呈均匀水样密度。支气管囊肿：较少发生前纵隔，没有分隔。囊性胸腺瘤：发病年龄较畸胎瘤大，多见于前纵隔中上部，囊壁薄，分隔不明显，极少见到脂肪密度。精原细胞瘤

（seminoma）基本上发生于男性，女性很少见；多在胎儿或婴儿期形成，在年龄略大后被发现；肿瘤细胞与睾丸的精原细胞类似，可以认为是纵隔的恶性生殖细胞瘤；多位于前纵隔，呈分叶状局限性或浸润性生长。多呈均匀软组织密度，钙化少见，强化明显；肿块常常较大，边界多较清楚。前纵隔精原细胞瘤前纵隔精原细胞瘤心包囊肿

（pericardialcyst）病理与临床：是一种少见的先天性病变。为胚胎期心包发育障碍所致。囊壁为间皮细胞及纤维组织构成，常为单房囊腔，腔内为液体。常位于右心膈角处，但在心包的任何反折处均可发生。多呈圆形或类圆形。以宽基底或窄蒂附着于心包。大多数囊内含清亮液体。心包囊肿CT诊断要点：右心膈角处单房性囊性肿块，水样密度。囊壁薄或呈线样，不易显示，偶见钙化。形态与大小有关，较小者为圆形或类圆形或梭形，较大者可沿心影塑形成新月形。CT值为0~20Hu。无强化。心包囊肿鉴别诊断：淋巴管囊肿：囊性畸胎瘤：胸腺囊肿：支气管囊肿：心包囊肿，男16Y心包囊肿2例恶性淋巴瘤

（malignantlymphoma）本病多与全身淋巴结病变同时发现，亦可先后于其他部位出现。可分为霍奇金病与非霍奇金病，前者更易累及胸部淋巴结。通常可累及纵隔、肺门多组淋巴结，亦可累及肺、胸膜及心脏，肿瘤生长迅速，大多可产生纵隔内压迫症状。恶性淋巴瘤CT表现病变多累及纵隔两侧淋巴结，主要侵犯气管两旁和大血管前淋巴结，很少为单发。肿块呈类圆形或互相融合成不规则形，大小、形态与炎性或非肿瘤性淋巴结难以区分。呈软组织密度，边缘尚清楚，密度可均匀或不均匀，增强扫描肿块多不增强或轻微强化。本病可经肺门沿支气管周围向肺内浸润，形成放射状条影、片状影、串珠状影或粟粒状影向肺野分布。并累及胸膜，心包引起积液。本病对放射线非常敏感，经小剂量照射，病灶可很快缩小。恶性淋巴瘤CT表现左图：化疗前增强右上：化疗2月后增强前中纵隔恶性淋巴瘤，女26Y左图：化疗前右上：化疗后中纵隔恶性淋巴瘤，男60Y婴儿纵隔淋巴瘤，5月婴儿纵隔淋巴瘤，5月纵隔淋巴结结核是原发性结核的一种类型，常引起单侧性肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，尤其是右侧纵隔淋巴结为多见。纵隔淋巴结结核CT诊断要点：主要是中前纵隔多发淋巴结肿大，可同时伴有肺门淋巴结肿大。淋巴结内钙化对结核的定性诊断很有价值。约60%的病人有肺结核或伴发同侧胸腔积液。增强扫描淋巴结呈周边强化。纵隔淋巴结结核鉴别诊断：结节病：其特点是对称性，以肺门淋巴结肿大为主，罕见有干酪性坏死所致的低密度区。巨淋巴结增生症：少见，与感染或免疫反应有关；透明血管型，常单发；多发淋巴结肿大或淋巴结融合，多见于浆细胞型，平扫不易鉴别，增强扫描呈显著均匀、持久强化。非特异性淋巴结炎：常有肺部炎症。淋巴结转移瘤：年龄较大，有原发肿瘤灶。纵隔淋巴瘤：肺结核瘤合并纵隔淋巴结结核纵隔支气管囊肿

(bronchogeniccyst)病理与临床：来源于胚胎发生期的气管发育异常，其囊壁内衬有柱状上皮。囊内液体因蛋白含量不同而呈清亮浆液、乳白色液或棕黄色黏液。囊肿与支气管不相通。囊肿可发生在纵隔和肺的任何部位。发生于纵隔者90%位于中纵隔，多位于气管、主支气管及肺门大支气管附近。纵隔支气管囊肿CT诊断要点：中纵隔单发囊肿，密度均匀，半数呈水样密度，半数近似软组织密度，甚至更高。病变呈圆形或类圆形，边缘光滑、锐利，可有一细柄与气管、支气管相连，一般两者不交通。囊壁薄，厚约1.0mm左右，内缘光滑整齐，囊肿大小多为3~5cm。肿物邻近的气管或支气管可被推移、变窄。增强扫描囊壁可强化，内容物不强化。纵隔支气管囊肿鉴别诊断要点：食管囊肿：罕见。通常位于椎体旁的气管分叉及下方处，囊肿有蒂。神经源性肿瘤：右中纵隔支气管囊肿，

手术病理证实，男23Y左下后纵隔支气管囊肿

手术病理证实，男25Y中纵隔支气管囊肿，男48Y神经源性肿瘤

（neurogenicneoplasms）本病包括神经纤维瘤、神经鞘瘤及神经节细胞瘤，以前二者多见。恶性肿瘤包括恶性神经鞘瘤，节神经母细胞瘤及交感神经母细胞瘤等。患者大多数无症状或有背痛。神经源性肿瘤CT表现肿块多位于后纵隔脊椎旁，肿块大时可突向中纵隔。肿块呈圆形、椭圆形或哑铃状，边缘清楚光滑，可有浅分叶，多为单发。一般为均匀软组织密度，神经鞘瘤含有较多脂肪时，则CT值更低。可有高密度钙化灶或坏死、囊变低密度区。起源于椎管内神经根的神经纤维瘤，常呈哑铃状及椎间孔扩大。良性者肿块边缘光滑锐利，邻近椎体、肋骨或椎间孔可有压迹，恶性者可破坏邻近组织结构。神经源性肿瘤CT表现右下后纵隔神经纤维瘤，呈哑铃状右后纵隔神经源性肿瘤，男77Y右下后纵隔神经鞘瘤左上后纵隔神经鞘瘤，男50Y后纵隔巨大神经鞘瘤，

病理证实，女51Y后纵隔神经鞘瘤，部分恶变，

女58Y，