运用PDCA提高病历质量

运用PDCA循环提高病历质量心血管内科现象与原因：1.病历是对患者疾病的发生原因、病情变化、临床检查、诊治过程、预后评估的记录；它是临床医生实践工作的总结，又是探索疾病发生发展规律的依据，也是处理医疗纠纷的法律证据。为此病历质量是我院质量管理的核心部分，是医疗质量监控的重要内容2015年我院将迎接新一轮的三甲医院复审，借此时机，医院再次强化对病历质量的管理，我科根据本科室特点结合医院月简讯进行自查自纠，发现2014年本科室虽然未见严重的病历质量相关事故但是细节问题不断有形无实，没有真正意义体现病历质量的内涵价值；对病历质量缺乏进PDCA循环管理方法，提高病历质量。2.原因分析：经过对影响病历质量的原因进行分析、总结，大致①.认识不足；部分临床医师片面理解医疗质量，只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，对病历书写基本规范的重要性认识不足、理解不足，特别是在患者多工作繁忙时，病历时效性得不到保障，缺项、漏项现象普遍存在；部分病历未能反映医疗行为是否合理规范、某些检查结果没有被充分的用于治疗方案中对治疗方案没有进行详细描述病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三级查房的内涵，部分查房记录千篇一律，多是把症状体征罗列，主治医师查房记录和主任医师查房记录内容过于相似，体现不出主治医师和主任医师诊断分析能力②.板质量不一，模板多杂，无统一模板；盲目复制粘贴导致病历内容失真；缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能；电子病历没有完整的质控体系③.制度因素量管理制度，医院制度落实欠完善，质控力度不够，责任不明确，整④.其他科室、部门之间有效衔接和沟通，职能监管部门监管力度不够见鱼骨头。临床医师责临床医师责任心 书写规不强 范不熟思想意识淡漠质控管理小组质控力度不够书写医师责任不明确工作忙法律意识淡薄基础知识不足，电子病历模板质量欠完善落实到位缺乏人性职能部门管力度够责任不明质控体系 确不完整 程序问题工作量大；存在他科治疗制度因素其他因素病历不规范一、 Play—计划制定2015年年度病历质量PDCA循环重点是对上述影响病历质量的原因行改进；目标2015年全年甲级病历达99%以上。二、Do—执行1.实施时间：2015年1月1日—2016年1月1日。2.实施目标：2015年全年甲级病历达99%以上。3.具体实施方案：3.1重组本科病历质量控制与评价小组重组我科病历质量控制与评价小组并报送院病案管理委员会医务科科病历质量控制，并附有连带责任。3.2强化病案管理的各项措施根据本科室自身特点，依据院病案质量监控网络，质控小组负责病历质量控制由医务科质控办在对病历质量进行检查根据检查结果和病历存在的问《住院《度《术前讨论制度等对各项核心制度加强对病历环节检查力度主要由质控员组长负责定期不定期对其进行检查继续细化终末质量的检测方法和标准协助相关部门切实落实病历质量四级监控制度。3.3落实病历书写规范的培训与考核，提高医护人员思想认识。在医务科每年有针对性的组织开“病历书写规范全员培训的基础上科室内部对每一名医护人员再次强化进行培训，要求合格率100%。加强对临床医护人员责任心的宣传教育加强法律教育提高医护人员对病历质量的认识度。3.4明确责任、落实奖罚制度责任不清是我科病历质量存在的问题之一主要存在于转科病历交接班病负连带责任。切实落实医院病历管理的奖罚制度的同时将其与科室年度测评挂钩。3.5加强病历质量内涵建设病历质量内涵建设是本科室此次制定PDCA循环的重中之重，其关键在于加强对医护人员业务学习及培训的力度三基学习及考核力度提高医疗技术提高医疗服务质量是加强病历质量内涵建设的前提与归宿为此我科制定每周医师严格执行查房制度住院医师务必准确客观严谨的进行详细记录严谨及时、客观分析患者病情变化趋势、诊治计划的依据、潜在问题等。3.6建立电子病历规范化使用管理制度建立科学严谨的成套方案加强与信息科沟通，协调处理电子病历运用的常见问题。3.7加强与其他科室、职能部门的沟通、协作三、Check—检查在病案质量管理过程中加强对运行病历的各个环节的质量控制实行全程质量管理将病历质控方式从终末质控为主转移到环节控制为主上来确保病历的真实性、准确性、规范性和完整性。具体有质控小组组长、质控员进行检查监督。1.环节质量检查在院病案质量管理委员会每月组织一次病历质控检查的同时，本科室内部进行自查自纠，先由书写病历的临床医生参照标准进行自查各医疗组的主治医师负责指导督促检查下级医师病历书写质量在病案归档前由质控小组组长，对每份出院病案都必须进行审阅签字，保证病历书写的质量对存在问题及时反馈给责任人，及时整改，明确责任及奖罚措施。3.2终末质量检查由本科质控员对病历书写质量的检查，评定病历的等级院病案质量管理委员会每月抽查一次归档病案按评价标准进行病历的评级对不合格病历按规定进行连带追责。四、Action—处理根据定期及不定期检查结果、存在问题、改进的措施进行阶段小结