厦门大学附属心血管病医院王桂香：《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》逢”胸”话”急”优秀病例模板病例模板流程命题患者信息检查诊断互动问题治疗方案争分夺秒！急性心梗患者时间最重要！患者姓名：施某某患者性别（必填）：男性患者年龄（必填）：54岁患者体重（必填）：58公斤就诊时间（必填）：2016年8月5日患者主诉（必填）：因“突发胸痛10小时”为主诉入院患者基本信息现病史（必填）：“突发胸痛10小时”危险因素（必填）：肌钙蛋白，低密度脂蛋白均升高既往史（必填）：无个人史：无病史资料体格检查：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压178/124mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。叩诊心尖搏动无抬举感，相对浊音界正常，心率75次/分，律齐腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿。实验室检查：中性粒细胞比值78.9%，白细胞计数10.6410*9/L,高敏肌钙蛋白140.7pg/ml,低密度脂蛋白(LDL-C)3.31mmol/L,总胆固醇（TC）5.32mmol/lCK2331.5u/l,ck-mb93.7u/l,TNT>2000ng/l查体及实验室检查急诊心电图显示：窦性心律,V1-V3导联呈QS型，多导联ST段压低，AVR导联ST段抬高入院心电图诊断报告显示：1、左室壁增厚2、左室前壁，前间壁及心尖部运动幅度减弱3、左室整体收缩功能正常辅助资料—心脏彩超（此处请用简单语句表达彩超诊断报告结果）二、初步诊断诊断依据：突发胸痛10小时病症（必填）：1、冠心病2、急性下壁心肌梗死3、KILLIPI级高血压病（2级，极高危）初步诊断给药情况：1)拜阿司匹灵300mg负荷剂量2)倍林达180mg负荷剂量3)可定20mgqn选用替格瑞洛理由：急诊入院，超敏肌钙蛋白值显著增高，急性前壁心肌梗死，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更快速和强效的抗血小板治疗初步诊断三、冠脉造影造影时间：2016年08月5日造影前用药：造影前给予肝素3000单位，PCI术前追加肝素4000单位，术中监测ACT造影结果（一）右冠优势型，LAD开口至完全闭塞，LCX轻度不规则，RCA近段30%狭窄编号：1(2)编号：1(1)编号：1(3)编号：1(4)本病例行冠脉造影发现：右冠优势型，LAD开口至完全闭塞，LCX轻度不规则，RCA近段30%狭窄造影结论及应对策略手术时间：2016年8月5日上午11点术中用药：术中追加肝素2000单位四、手术过程（根据手术过程，填写重要步骤）手术过程（一）考虑LAD开口病变,术中升压药维持下仍然低血压，血流动力学不稳定，有行IABP指征，行右顾动脉径路穿刺成功，放置IABP球囊到位并成功启用，LAD为罪犯血管，放置EBU3.5指引导管到位，以Runthrough钢丝通过LAD病变段至远段编号：1(5)编号：1(7)编号：1(6)编号：1(8)手术过程（一）考虑LAD开口病变,术中升压药维持下仍然低血压，血流动力学不稳定，有行IABP指征，行右顾动脉径路穿刺成功，放置IABP球囊到位并成功启用，LAD为罪犯血管，放置EBU3.5指引导管到位，以Runthrough钢丝通过LAD病变段至远段编号：IM000003编号：IM000005编号：IM000004编号：IM000006手术过程（二）以EXPORT行血栓抽吸，冠脉内替罗非班，尼可地尔注射，并给予MiniTrek2.0*20mm球囊行预扩张，随后于LAD近段至中段植入XiencePrime3.0*38mm支架，并以NCTREK3.25*15mm球囊后扩张，编号：1(9)编号：1(10)编号：1(11)编号：1(12)编号：1(13)术后给药情况：拜阿司匹灵100mgqd；倍林达90mgbid可定10mgqn倍他乐克缓释片23.75mgqd单硝酸异山梨酯缓释胶囊（润都）50mg口服q.n泮托拉唑钠肠溶片（潘妥洛克）40mg口服q.d五、PCI术后及随访复查心电图V1-V6导联T波倒置复查照影示LAD前向血流通畅，LAD残余狭窄为0编号：I(14)编号：I(13)编号：I(15)随访结果：替格瑞洛坚持服用至今15天，至今无胸痛，无出血倾向，活动后无气促，未发生并发症。术后随访六、病例总结治疗方案治疗原则患者情况危急，入院后给予负荷剂量替格瑞洛+阿司匹林抗血小板，肝素抗凝。行急诊冠脉造影+PCI术治疗成败分析患者入院后立即抗血小板，运用强效快速的替格瑞洛抗血小板，遵循指南。并且及时进行急诊手术，为患者争取了宝贵的时间，手术顺利。临床转归患者术后情况好转，无不良反应，无并发症。治疗方案治疗原则患者情况危急，入院后给予负荷剂量替格瑞洛+阿司匹林抗血小板，肝素抗凝。行急诊冠脉造影+PCI术治疗成败分析患者入院后立即抗血小板，运用强效快速的替格瑞洛抗血小板，遵循指南。并且及时进行急诊手术，为患者争取了宝贵的时间，手术顺利。临床转归患者术后情况好转，无不良反应，无并发症。1）急诊PCI患者，，急性前壁心肌梗死，病情急，需尽快手术，血栓风险高，2）LAD完全堵塞，术后支架内血栓发生率高；早期及长期给予替格瑞洛能降低支架内血栓风险，替格瑞洛使用一周无增加出血倾向3）合并其他临床危险因素：LDLC升高，肌钙蛋白阳性，血管条件比较差，血运差，需要更积极的抗血小板治疗，替格瑞洛具有较高的安全性，同时能够更加快速、强效、一致的抗血小板聚集4）多国指南均给予积极推荐：2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1：NSTE-ACS抗血小板治疗当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时，才可使用氯吡格雷

2014ACC/AHANSTE-ACS指南2：NSTE-ACS抗血小板治疗无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷对该病例进行分析与总结互动问题1、高敏肌钙蛋白高于正常值代表A、该患者为STEMIB、该患者可能为STEMI2、该患者急性心梗，为争取手术时间，该如何选择抗血小板药A、阿司匹林+替格瑞洛B、阿司匹林+氯吡格雷

治疗方案治疗原则患者情