66、中山大学附属第三医院-余舒杰：《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》逢”胸”话”急”优秀病例征集所在城市：广州市所在医院：中山大学附属第三医院所在科室：心内科（现阶段在急诊科轮转）医师姓名：余舒杰医师职称：主治医师医师职务：心内科医疗秘书医师邮箱：shujie_yu@126.com联系电话容忽视的右胸不适感中山大学附属第三医院心内科余舒杰病史患者，颜某，女性，62岁，因“反复右胸不适感伴恶心、呕吐7小时”于2016年8月28日18：00来我院急诊就诊；7小时前患者活动时出现右胸不适感，伴恶心、呕吐，右胸无疼痛，无闷胀感，无左胸及胸骨后不适感，呕吐物为胃内容物，持续时间约10分钟，无心悸，无腹痛、腹泻，无发热。病史急查心电图提示多导联ST段压低伴T波改变，急诊给予“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀钙片40mg、泮托拉唑40mg及盐酸昂丹司琼8mg”治疗后，患者恶心、呕吐可缓解，但右胸不适仍间有出现，程度较轻，每次持续数十秒，可自行缓解。病史该患者有高血压病史30年，最高收缩压为150mmHg，平时服用“硝苯地平缓释片”降血压，自述血压控制在140/90mmHg以下。近期无严重感染病史。既往无糖尿病病史。未发现药物过敏史。无烟酒嗜好。家族中无类似病患者。体格检查体温36.8℃，脉率60次/分，呼吸18次/分，血压123/81mmHg。神志清，查体合作，自主体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，律齐，心率60次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查时间（自发病始）cTnI（μg/L)CK-MB(μg/L)MYO(μg/L)BNP（ng/L)8h0.091965710h0.78112>90024h7.0033518514.89实验室检查血脂：TC6.25mmol/L，LDL-C4.11mmol/L，HDL-C1.61mmol/L，TG1.25mmol/L血尿酸：249.7umol/L；FBG:5.26mmol/L;糖化血红蛋白：5.7%肾功能：K4.24mmol/L,CREAT55umol/L；eGFR：97ml/min血常规、肝功能、凝血功能及甲状腺功能均未见异常。辅助检查多导联ST段压低约0.1-0.2mv，T波低平，下壁可见病理性Q波。辅助检查左房（34mm）、左室增大（舒张末53mm），左室下壁节段性运动减弱，左室EF约57%，二尖瓣反流（重度）。辅助检查双侧颈动脉硬化性变，双侧多发软、硬斑形成，狭窄率＜50%。初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST抬高型心肌梗死KillipⅠ级2.高血压病3.高胆固醇血症4.颈动脉粥样硬化诊断依据1.患者为老年女性；2.有反复右胸不适感伴恶心、呕吐的症状；3.患者有高血压病史30年；4.急诊查心电图提示多导联ST段压低约0.1-0.2mv，T波低平，下壁可见病理性Q波；且伴有心肌坏死标志物升高。鉴别诊断1.主动脉夹层：患者有高血压病史，但无剧烈胸痛；2.急性肺栓塞：患者无咯血，无呼吸困难，无晕厥；3.急性心包炎：患者无发热，近期无感染病史；4.急腹症：患者有恶心、呕吐，但无腹痛，经对症治疗后胃肠道症状可缓解。互动问题（单选）1.根据2016年«急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南»中对NSTE-ACS侵入性评估和血运重建的标准，该患者何时行冠脉介入治疗为最佳？A.<2hB.<24hC.<72hD.<7天答案：B互动问题（单选）2.若该患者行冠脉介入治疗时，发现冠脉内有新鲜血栓存在，此时根据2016年«急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南»中对ACS患者抗血小板治疗建议，该患者首先的抗血小板方案是什么？A.阿司匹林+替格瑞洛+替罗非班B.阿司匹林+替格瑞洛C.阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班D.阿司匹林+氯吡格雷答案：A治疗方案入院后继续给予“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、泮托拉唑”等药物治疗，并加用低分子肝素抗凝；入院后第三天行冠脉介入治疗，冠脉造影发现LAD近段狭窄80%，中段狭窄95%，远段完全闭塞，D1中段狭窄95%，D2近段狭窄90%；LCX远段次全闭塞，OM1开口狭窄85%，OM2近段狭窄80%；RCA近中段多处可见斑块，远段以远完全闭塞，且可见新鲜血栓，经多次血栓抽吸后，于RCA中远段植入3.5×21mmTIVOLI支架一枚。更改抗血小板方案为：“阿司匹林+替格瑞洛”，同时加用“替罗非班”静滴36小时加强抗血小板；入院后第十天行第二次冠脉介入治疗，于LAD近中段植入2.75×21mm

和2.5×25mmTIVOLI支架两枚。治疗成败分析

虽然该患者心肌梗死临床症状不典型-右胸不适感，但所幸检查合理全面，诊断正确及时；该患者经过改用新型抗血小板药物、调脂、护胃及两次冠脉介入治疗后，临床症状缓解，治疗效果好，且无严重并发症出现。治疗成败分析

3.该患者未能按2016年«急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南»中对NSTE-ACS侵入性评估和血运重建的标准在24h内行冠脉介入治疗。其原因如下：患者及其家属对手术有顾虑，考虑时间较长患者入院后临床症状基本缓解，且生命体征稳定。4.该患者在急诊未能按2016年«急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南»中对ACS患者抗血小板治疗建议首先“阿司匹林+替格瑞洛”抗血小板方案。其原因如下：替格瑞洛目前为自费药物，且住院部药房无药