慢性气道疾病的疾病负担及长期管理

慢性气道疾病(Bing)的疾病(Bing)负担及长期管理第一页，共五十二页。Contents第二页，共五十二页。Contents第三页，共五十二页。慢(Man)性气道疾病的流行病学现状第四页，共五十二页。慢性气道疾病(Bing)的流行病(Bing)学现状第五页，共五十二页。全球(Qiu)哮喘的流行病学现状GINA2015：哮喘患病率：1-18%Allergy2004:59:469–478第六页，共五十二页。Allergy2004:59:469–478第七页，共五十二页。Chest2014目前哮喘的流行病学(Xue)趋势一些国家的哮喘患病率仍在增长：意大利、中国一些国家的哮喘患病率已达到平台：希腊一些国家的哮喘患病率已开始下降：土耳其全球整体患病率仍在增长Chest2014:145:219-225第八页，共五十二页。2010年2月-2011年8月全国8个省(Sheng)（市）年龄﹥14岁的常住居民，问卷调查共调查164,215人哮喘患者2034例，患病率1.24%我国成人哮喘的流行病学现状中华内科杂志2014;53(8):601-606第九页，共五十二页。慢性气道疾病的(De)负担现状第十页，共五十二页。GOLD2015大多数国家统计数据显示成人中不足6%曾被告知患有COPD，这反映可能普遍存在认知不足和诊断不足阻塞性肺病拉丁美洲调查组（PLATINO）在拉丁美洲5个主要国家巴西、智利、墨西哥、乌拉圭、委瑞内拉的40岁以上人群中调查COPD的患病率，患病率：7.8%-19.7%阻塞性肺病负担研究（BOLD）调查了世界上几个区域，发现COPD比之前认为的更严重，从未吸(Xi)烟者中患病率高达3-11%GOLD2015第十一页，共五十二页。12个国家的12个城市（包括中国广州）40岁以上人群调查9425位Ⅱ级及以上的COPD患病率：10.1%，男性(Xing)11.8%，女性8.5%Lancet2007;370:741–50第十二页，共五十二页。Lancet2007;370:765–73第十三页，共五十二页。男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国(Guo)慢阻肺患病率患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760城镇：7.8%农村：8.8%第十四页，共五十二页。钟南山等进行的全国多中心流调表明，在所有被诊断为COPD的患者中，以往曾被确诊为COPD的患者只占35.1％；而经肺功能检查确诊者仅为5.6％姚婉贞、沈宁等对北京市延庆县40岁以上人口共计1624名进行的调查，其中有148人被确诊为COPD，而被确诊的COPD患者既往都没被诊断过COPD现状：COPD未得到充(Chong)分重视对COPD危险因素、疾病早期表现的认识不足及肺功能仪的使用不足，导致目前国内对COPD的漏诊、误诊以及治疗干预的滞后1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、沈宁，姚婉贞，朱红,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):206-2083、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-1417第十五页，共五十二页。基层医院对慢性阻塞性肺疾病患(Huan)者

的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普遍根据我国卫生部科技教育司2012年完成的农村基层医疗卫生机构适宜技术应用现状和需求10省(区市)调研材料汇编统计上海市等10省市自治区农村基层慢阻肺患者人口学资料，门诊和住院医疗费用及其支付方式，门诊住院时前5位检查项目和常用药物应用情况。何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查第十六页，共五十二页。现状：COPD未得(De)到充分重视未被认知诊断治疗钟南山院士呼吁：将肺功能检查列入公众常规体检项目，并在社区医院开展简易筛查第十七页，共五十二页。Contents第十八页，共五十二页。肺功(Gong)能损害与气促的关系02550气促程度FEV1%（占预计值）75100阈值中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.中华结核和呼吸杂志2014;37(6):402-658第十九页，共五十二页。中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，

且初(Chu)诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%21.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1初诊为III期和IV期的患者比例较高的原因1患者缺乏医学知识，在症状明显加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重时才就诊医护水平有限第二十页，共五十二页。钟南山院士提出：我国COPD防治的主要研究方向是早发现、早诊断、早干预重视COPD早期干(Gan)预第二十一页，共五十二页。轻中度患者比重大且易漏诊轻中度患者肺功能下降快、可逆性大COPD患者中，以轻中度患者为主，占总患病率的70.7％肺功能检查率低，临床漏诊率高TORCH研究：所有COPD患者中，GOLDⅡ级患者FEV1下降速率最快吸入支气管舒张剂后，中度COPD气流受限可逆程度显著大于重度和极重度患者重视COPD早期干(Gan)预1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2009,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2008,31(4):742-7504、江汉等．中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-113

5、张纾难，中国医药科学，2012，2（12），9-116、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-14177、肖凡，中国慢性病预防与控制，2014，22（3），360-362第二十二页，共五十二页。无症状COPD患者已有肺功能异常及气道炎症轻中度患者开始出现急性加重增多、死亡率增加患者发病早期常无明显症状，此时可能已存在肺过度充气，然而直至患者出现严重的肺过度充气后才出现明显临床症状异常炎症存在于COPD疾病各阶段，即使在疾病早期也存在炎症有研究表明：Ⅱ级COPD患者急性加重的发生为1.29次/人/年Eclipse研究：Ⅱ级患者急性加重在男性、女性患者的发病率分别为46％和58%Torch研究：II级患者3年全因死亡率达12％重(Zhong)视COPD早期干预1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2009,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2008,31(4):742-7504、江汉等．中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-113

5、张纾难，中国医药科学，2012，2（12），9-116、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-14177、肖凡，中国慢性病预防与控制，2014，22（3），360-362第二十三页，共五十二页。Contents第二十四页，共五十二页。医生评估，哮喘控制率40.51%，部分控制率42.58%，未控制率16.91%哮喘维(Wei)持治疗中，茶碱治疗29.11%，ICS治疗14.75%，OCS治疗9.49%，LTRA治疗3.1%，ICS+LABA治疗6.39%我国成人哮喘的治疗及控制情况第二十五页，共五十二页。较多慢阻肺患者对病情严(Yan)重程度认知不足RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805随机电话调查，共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支气管炎的患者。第二十六页，共五十二页。慢性阻塞性肺疾病患者治疗(Liao)依从性不佳

——约半数患者会自行停药何权瀛,etal.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-347%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感觉良好时会停药仅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会主动征求医生意见第二十七页，共五十二页。慢性阻塞性肺疾病患者治疗依(Yi)从性不佳

可能影响疾病急性加重频率和临床症状P＜0.05P＜0.05张阳,etal.中国全科医学.2014;17(26):3101-3104.一项为期一年对慢性阻塞性肺疾病患者进行随访的调查研究，纳入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者进行常规治疗的同时每隔3个月对其进行随访。记录慢性阻塞性肺疾病患者纳入时和随访满1年时1年内急性加重次数和呼吸困难评分。随访依从率=整个随访过程中实际依从次数÷应依从次数。计算中位随访依从率，将随访依从率超过中位随访率的患者定义为依从性好组，而将低于中位随访依从率的患者定义为依从性差组。第二十八页，共五十二页。基层医生慢阻(Zu)塞肺药物治疗知识欠缺张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制.2009;17(1):61-63采用不记名闭卷笔试的方法对北京市10个城区与郊区共400名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查，内容涉及慢性阻塞性肺疾病的定义和危险因素，常见临床症状非药物治疗（康复锻炼、戒烟、疫苗接种），药物治疗（吸入支气管舒张剂、抗菌素治疗、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素）。基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药物（支气管扩张剂、糖皮质激素）知识的通过率均不过半数第二十九页，共五十二页。何权瀛.中国呼吸与危重监护杂(Za)志.2014;13(1):5-9基层医院慢阻肺治疗不规范慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门，虽然调查表中未显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期，但是抗生素在前5位，滥用已是不争的事实第三十页，共五十二页。Contents第三十一页，共五十二页。规范化稳定期治(Zhi)疗第三十二页，共五十二页。规范化(Hua)稳定期治疗第三十三页，共五十二页。哮喘治疗含4部(Bu)分A：哮喘管理的总体原则B：哮喘症状控制、降低风险的药物治疗和管理策略C：指导哮喘自我管理教育和技能训练知识、吸入技术、依从性、写哮喘行动计划、自我检测、定期评估D：管理具合并症及在特殊人群的哮喘GINAupdated2015.第三十四页，共五十二页。哮喘长(Chang)期治疗：

GINA2015哮喘管理长期目标降低达到GINA2015在需要接受ICS/LABA治疗或ICS/FM维持和维持治疗的患者中，以及较严重的哮喘患者中，可能存在症状控制和急性发作不一致的现象，一些患者即使症状控制良好，仍有急性发作而且，对于有持续症状的患者，若ICS剂量不断增加，可能出现激素副反应的问题因此，基于控制的哮喘管理，在选择哮喘治疗和回顾治疗反应时，应同时考虑哮喘控制的2个方面，即症状控制和未来风险。GINAupdated2015.第三十五页，共五十二页。首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA考率附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加噻托溴铵#高剂量ICS

+LTRA

(or+茶碱*)加噻托溴铵#+低剂量口服激素缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗**STEP4STEP5STEP3低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABAGINA2015阶梯治疗方(Fang)案*对于6-11岁儿童，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS**对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于<18岁儿童GINAupdated2015.第三十六页，共五十二页。按需使用β2受体激(Ji)动剂

按需使用布地奈德/福莫特罗每日用药

(维持和缓解治疗)有症状日数维持维持时间SMART策略：

布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗布地奈德/福莫特罗维持+缓解ICS/LABA维持+SABA缓解布地奈德/福莫特罗布地奈德/福莫特罗第三十七页，共五十二页。SMART策略的临床研究荟萃(Cui)

7项全球大型多中心研究+2项真实临床实践研究1.O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005；2.ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin2004；3.RabeKF,etal.Chest2006；4.RabeKF,etal.Lancet2006；5.VogelmeierC,etal.EurRespirJ2005；6.KunaP,etal.IntJClinPract2007；7.BousquetJ,etal.RespiratoryMedicine2007；8.AubierM,etal.EurRespirJ2010；9.ZhongN,etal.BMCPulmonaryMedicine2013STAY1，STEP2，STEAM3n=2760,n=1890,n=697；BUD/FMSMARTvsBUD治疗策略探索：SMART疗法，布地奈德/福莫特罗维持+按需优于高剂量固定复方剂量+SABASMILE，COSMOS4-5n=3394,n=2143；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABA或FMvs.SAL/FM+SABASMARTASIA9n=862；12周；BUD/FM（160/4.51吸Bid）真实临床探索：验证SMART疗法在真实临床实践中的疗效EUROSMRT8n=8424；6个月；BUD/FM（160/4.51吸Bid）vs.BUD/FM（160/4.52吸Bid）

COMPASS，AHEAD6-7n=3335,n=2309；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABAvs.SAL/FM+SABA2004-20062013201020072005-2006治疗策略探索：SMART疗法，布地奈德/福莫特罗维持+按需优于高剂量ICS+SABA第三十八页，共五十二页。GINA2014：充分肯(Ken)定SMART疗法

在哮喘治疗中的地位，GINA2015保持不变1、Bateman,ED,etal.RespirRes2011;12;382、CatesCJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013;4:CD0073133、PatelM,etal.LancetRespirMed.2013;1(1)32-424、GINAreport20145、GINAreport2015GINA2014STEP3：在高风险患者中，ICS/FM维持和缓解治疗方案与固定剂量ICS/LABA或高剂量ICS维持治疗+SABA按需治疗的方案相比，可显著减少急性发作，并以相对更低的ICS剂量达到相同水平的哮喘控制（证据级别A）STEP4：在过去1年急性发作≥1次的患者中，ICS/福莫特罗维持和缓解治疗比同等剂量ICS/LABA维持治疗在减少急性发作方面更有效。Bateman20111汇总分析Patel20133RCTCates20132Meta分析第三十九页，共五十二页。规范化稳(Wen)定期治疗第四十页，共五十二页。

缓解症状提高运动耐力

改善健康状况预防疾病进展预防和治(Zhi)疗急性加重降低死亡率减少当前症状降低未来风险慢阻肺长期治疗：

GOLD稳定期COPD治疗目标第四十一页，共五十二页。慢阻肺长(Chang)期治疗策略COPD综合管理

戒烟，尼古丁替代疗法

避免吸入烟雾

职业暴露：强调初级预防的重要性

室内和室外空气污染：采取措施降低或避免

体育活动

第四十二页，共五十二页。慢阻肺稳定期药物治(Zhi)疗策略稳定期药物治疗：支气管舒张剂吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂甲基黄嘌呤类药物其他药物治疗：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等

第四十三页，共五十二页。COPD稳(Wen)定期药物治疗患者组第一选择第二选择备选ASAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA

茶碱BLAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或

SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂或LABA+磷酸二酯酶4抑制剂SABA和/或

SAMA茶碱DICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂羧甲司坦

SABA和/或

SAMA茶碱第四十四页，共五十二页。ICS/LABA降低急(Ji)性加重显著高于LAMA25%14%25%ICS/LABA强力抗炎，减少COPD急性加重第四十五页，共五十二页。噻托溴(Xiu)铵噻托溴铵+BUD/FORM噻托溴铵+FLU/SAL加重率（事件数/患者-年）CI：可信区间；BUD/FORM：布地奈德福莫特罗；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效β2受体拮抗剂；BUD/FORM：布地奈德福莫特罗；CI：可信区间；COPD：慢性阻塞性肺疾病；FLU/SAL：氟替卡松沙美特罗;LABA：长效β2受体拮抗剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；RR:率比；△：差值布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵

与单用噻托溴铵相比，显著降低急性加重62%1.81.61.41.210.80.60.40.201.300.501.611.37Welte1Aaron2△62%RR=0.38(95%CI:0.25，0.57)P<0.001△15%RR=0.85(95%CI:0.65，1.11)P=0.241.WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741-750.2..AaronSDetal.