诊断学课件- 疼痛

疼痛疼痛的定义疼痛：损害性刺激作用于人体产生的一种复杂感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫反应。痛觉是机体避开或除去损伤的一种信号。强烈而持久的疼痛又会造成生理功能紊乱甚至休克。2疼痛分类皮肤痛：定位明确，双重痛感刺痛——快痛烧灼样痛——慢痛内脏痛：定位不确切，慢而持久内脏器官过度膨胀受到牵拉；平滑肌痉挛或强烈收缩，特别伴局部缺血时化学刺激和机械性刺激炎症3疼痛分类牵涉痛：患病内脏的传入神经纤维与被牵涉部位的神经传入纤维由同一后根进入脊髓。心绞痛——左上肢内侧/牙痛/上腹痛；胆囊疾病——右肩；肾绞痛——会阴部；阑尾炎——转移性右下腹痛。

4疼痛各论头痛胸痛腹痛

5头痛从眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛。包括额、顶、颞、枕部6分类

按缓急：急性头痛（2周内）亚急性头痛（3月内）慢性头痛（大于3月）按病因：特发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛）继发性头痛（外伤、感染、肿瘤）7发病机制头痛发病机制复杂♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉持续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等8病因颅脑病变颅外病变全身疾病神经症9病因颅脑病变感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等血管病：急性、慢性、先天性占位：寄生虫、肿瘤等颅脑外伤:脑震荡、颅内血肿其他：偏头痛、丛集性头痛等10病因颅外病变颈部疾病：颈椎病等五官科病：眼、耳、鼻、牙等神经痛：三叉神经痛等11病因全身疾病感染性疾病：常伴有发热；心血管疾病:高血压中毒：外源性、内源性其他：中暑、贫血、肺脑、SLE、经期头痛等。与内分泌及代谢紊乱有关。12病因神经症癔病神经衰弱13问诊要点头痛发生的缓急头痛的部位头痛的性质头痛的程度头痛发生时间与规律激发、加重或缓解头痛的因素头痛的伴随症状14问诊要点头痛发生的缓急急性头痛：急性脑血管病、感染性疾病、急性青光眼等亚急性头痛：脑外伤、亚急性脑膜炎、脑瘤等慢性头痛：血管性、紧张性头痛等，大多是良性的。15问诊要点头痛的部位全头痛：颅内或全身急性感染性疾病，常弥漫与深在；一侧头痛：偏头痛、丛集性头痛等颈项痛：颈椎病、蛛网膜下腔出血等浅表性头痛：三叉神经痛、鼻窦炎等16偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点17问诊要点头痛的性质胀痛、搏动性痛：高血压、血管性疾病、偏头痛活动后爆裂样剧痛：蛛网膜下腔出血钝痛：颅脑损伤重压感、紧箍感：紧张性头痛电击样或刺痛：三叉神经痛、丛集性头痛18问诊要点头痛的程度重：三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重高血压等中：鼻源性、耳源性、颈源性等轻：脑肿瘤初期与患者对痛觉的敏感性有关，与病情轻重并无平行关系19问诊要点头痛发生时间与规律清晨：颅内占位、高血压、鼻窦炎夜间：丛集性头痛长时间阅读后：眼源性经期：女性偏头痛慢性进行性：脑肿瘤明显的波动性与易变性：神经性头痛20问诊要点激发、加重或缓解头痛的因素摇头、喷嚏、用力排便后加重：颅内病变精神紧张等诱发加重：神经性头痛颈部运动加剧：颈部病变组胺实验诱发：丛集性头痛麦角胺治疗缓解：偏头痛21问诊要点头痛的伴随症状伴体温升高：急性感染、中暑等伴剧烈呕吐：颅内感染、中风、脑肿瘤伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基动脉供血不足伴意识障碍：颅内感染、中风、中毒等伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤伴癫痫发作：脑肿瘤、寄生虫、中风伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等22检查要点观察病人一般情况：面容、意识状态、气味等；测量生命体征：BP、T、R、P内科常规体检：注意有无偏瘫、脑膜刺激征、出血情况、龋齿、颈淋巴结肿大等神经系统检查与五官科检查23检查要点实验室与器械检查血液检查：血常规、生化、电解质、血气分析脑脊液检查免疫学检查：脑寄生虫病、SLE等脑电图：癫痫、脑肿瘤等影像检查：X-RAY、CT、MRI、造影、彩超病理检查；肿瘤24问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG■问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\频度\严重程度\持续时间\缓解&加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响

头痛的诊断25胸痛主要由胸部疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。26胸痛发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。27胸痛的病因1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛2.心脏与大血管疾病：3.呼吸系统疾病：4.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等纵隔疾病：28胸痛的病因1.胸壁疾病：皮肤及皮下组织病变:蜂窝组织炎、乳腺炎肌肉病变:外伤、肌炎肋骨病变:肋软骨炎、肋骨骨折肋间神经病变:带状疱疹29胸痛的病因2.心脏与大血管疾病：冠心病心包、心肌病变血管病变心脏神经症30胸痛的病因3.呼吸系统疾病支气管、肺部病变:肺癌、肺炎胸膜病变:胸膜炎、气胸31胸痛的病因4.其他：食管疾病;食管炎、食管癌、食管裂孔疝纵隔疾病：腹部疾病：膈下脓肿、胆囊炎32问诊要点发病年龄与病史胸痛的部位胸痛的性质胸痛的持续时间胸痛的诱发与缓解因素胸痛的伴随症状33发病年龄与病史青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等40岁以上：心绞痛、心梗、肺癌等病史：吸烟、生活方式、糖尿病、高血压、家族史等34胸痛的部位固定有压痛：胸壁疾病沿一侧肋间神经分布：带状疱疹等胸骨后或心前区：缺血性胸痛（可有牵涉痛）、食管、膈和纵隔肿瘤等患侧腋前线、腋中线附近：气胸、胸膜炎等35

带状疱疹36心绞痛37

心绞痛累及部位38胸痛的性质阵发性的灼痛或刺痛：带状疱疹酸痛：肌痛压榨样痛：心绞痛剧烈胸痛或绞痛、濒死感：心梗、肺梗死、主动脉夹层闷痛：肿瘤39胸痛的持续时间阵发性：心绞痛持续性：心梗、炎症、肿瘤、肺栓塞40胸痛的诱发与缓解因素体力活动后、紧张、寒冷、饱食后加重：心绞痛；体力活动后缓解：心脏神经症含服硝酸甘油缓解：心绞痛：无效：心肌梗死呼吸或咳嗽时明显：胸膜炎、气胸吞咽食物时出现：食道疾病服用抗酸剂后减轻：反流性食管炎41伴随症状胸痛伴吞咽难者：食道疾病伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症大汗、低血压：AMI，肺栓塞，主动脉夹层42检查要点体格检查四大生命体征胸、腹部详细体查其他：如淋巴结、脊椎43检查要点实验室及器械检查心电图、胸片血常规、血沉、心肌酶学（尤CK、CK-MB）、肌钙蛋白必要时查心脏彩超、胸腹部B超、脊椎片、胸部CT介入及放射性核素检查44检查要点治疗性诊断局部封闭——胸部局部病变硝酸甘油——心绞痛诊断性穿刺——气胸（紧急状态下使用）45急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气46急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脉综合征（AMI)高危非心源性疼痛：

主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸47早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序48急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度49腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。50最常见症状之一是一种复杂的感觉，个体差异很大提示疾病的存在51

腹痛分类病变的性质可为器质性，也可能是功能性临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛52腹痛急性腹痛内、外、妇、儿科均可引起。急腹症：属外科范围的急性腹痛。发展急，进展快，变化多，病情重；需要早期诊断和紧急处理；误诊、误治会给病人带来严重损害。53病因腹部疾病胸腔疾病的牵涉痛全身性疾病其他原因54病因腹部疾病腹膜炎症

多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹痛、肠鸣音减弱、膈下游离气体腹腔脏器急性炎症急性或慢性胃、肠、胰腺炎、出血坏死性肠炎、胆囊炎、盆腔炎、阑尾炎等。腹痛部位一般与其脏器体表投影相符。55胃肝、胆盲肠、阑尾病变脏器的体表投影（一）56肾脏输尿管附件病变脏器的体表投影（二）57病因空腔脏器梗阻扩张

如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。脏器扭转或破裂

如肠扭转、肠绞榨、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等剧烈的绞痛或持续性疼痛58病因腹膜或脏器包膜牵张如肠粘连、肝炎、肝瘀血、肝癌等腹腔内血管梗阻如肠系膜上动脉栓塞、夹层动脉瘤化学性刺激：消化性溃疡肿瘤压迫与浸润59病因胸腔疾病的牵涉痛如肺炎、肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎疾病等。60病因全身性疾病如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等61病因4其他如过敏性紫癜、荨麻疹引起的胃肠水肿62腹痛性质腹痛的程度转移和放射痛腹痛的部位临床特点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性阵发性持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛63急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛

缺血性腹痛64炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎

腹痛发热压痛或腹肌紧张65临床基本特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治胃十二指肠溃疡穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹痛66梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭

胆绞痛胆道蛔虫病

肠梗阻

嵌顿性疝

肾、输尿管结石肝内、外胆管结石

肠套叠67出血性腹痛腹痛＋隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）＋失血性休克胆道出血肝癌破裂出血腹主动脉瘤破裂出血异位妊娠破裂临床特点常见病种68临床基本特点

持续腹痛＋随缺血坏死而出现的腹膜刺激征缺血性腹痛常见病及诊治肠系膜动脉栓塞症缺血性肠病卵巢囊肿蒂扭转缺血性腹痛69困难诊断临床基本特点：外伤＋腹痛＋腹膜炎或内出血症候群处理原则多脏器受损多发性损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性腹痛70功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛无明确定位全身性疾病史精神因素71问诊要点既往史及年龄腹痛部位腹痛的性质与程度诱发、加重或缓解腹痛的因素腹痛的伴随症状72问诊要点既往史及年龄既往史：腹部脏器炎症、结石、手术史等年龄易发疾病小儿：肠道蛔虫症、肠套叠青壮年：消化性溃疡、阑尾炎老年：注意恶性肿瘤育龄女性：月经史、性生活史73问诊要点腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位也可因病变刺激相应脊髓节段的传入神经纤维出现牵涉性腹痛74胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹急性阑尾炎痛在右下腹McBurney点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或部位不定75问诊要点疼痛的性质与程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。76阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。77问诊要点诱发、加剧或缓解腹痛的因素与饮食或外力的关系胆囊炎或胆石症发作——进油腻食物急性胰腺炎发作——