诊断学 呕血与黑便、黄疸

第十节呕血黑便教学要求掌握呕血与黑便的病因及问诊要点熟悉呕血与黑便的临床表现及检查要点了解呕血与黑便的概念呕血消化道出血经口腔呕出，称为呕血，呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。可呈鲜红色、暗红色、咖啡色或黑褐色。呕血与黑便是上消化道出血的主要症状。便血消化道出血时，血从肛门排出、血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血，均称为便血。上消化道屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠。上消化道出血食管、胃、十二指肠、胰、肝胆病变、门脉高压及全身性疾病引起的上消化道出血。【病因】上消化道出血1．食管疾病如食管炎、食管贲门粘膜撕裂症、食管癌等。2．胃及十二指肠疾病消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变(急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎)、胃癌及胃粘膜脱垂症、十二指肠炎等。3．肝、胆、胰腺疾病肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食管静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。下消化道出血1．小肠疾病

局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或溃疡、急性出血性坏死性小肠炎等。2．结肠疾病溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。3．直肠疾病直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。4．肛门疾病痔、肛裂、肛瘘等。全身性疾患引起消化道出血①血液系疾病如再生障碍性贫血、急性白血病、DIC等凝血与止血功能障碍性疾病。②传染病或寄生虫病如流行性出血热、钩体病、急性重型肝炎、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、钩虫病等。③其他尿毒症、肺心病（重症肺性脑病）、结节性多动脉炎、维生素C缺乏症、维生素K缺乏症等。上消化道出血的常见病因最常见病因1.消化性溃疡3.急性胃粘膜病变2.食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌【临床表现】呕血与血便是消化道出血的主要表现，根据出血部位、出血量及出血速度的不同临床表现有差异。临床表现一般来说，有呕血者均有黑便，但有黑便者不一定有呕血；一般出血部位位于幽门以下常无呕血。如幽门以下的出血量大且速度快，出血可返流入胃引起呕血。如幽门以上的出血量小亦可无呕血而仅有便血表现为黑便。临床表现呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白经胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。临床表现便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。当上消化道出血，出血量在60ml以上，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便。临床表现柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。消化道出血且血液在肠道停留时间短或病变距肛门近多为暗红色或鲜红色血便。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。少数上消化道大出血的患者，早期无呕血或黑便，而表现为急性周围循环衰竭。【问诊要点】首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。排除食动物血、服用铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便，后者黑而不亮。1．呕血与咯血的鉴别

呕血咯血病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心脏病史出血前症状恶心、上腹部不适咽喉发痒或咳嗽出血方式呕出咳出血液颜色暗红或棕褐色鲜红血液内混合物常混有食物残渣常混有泡沫及痰酸碱反应酸性碱性黑粪常有黑粪呈柏油样便除非咯血咽下，否则不会有黑便出血后的痰无血痰咯血后继续有痰中带血2．估计出血量粪便隐血试验阳性5ml以上黑便60ml以上呕血胃内积血达300ml以上全身症状(头昏、心悸、甚至昏倒等)

出血量400ml以上周围循环衰竭出血量一次达800～1000ml以上还应参考呕血及便血量、血压、脉搏变化及贫血程度等估计出血量3．诱因有无饮食不节、饮酒、服用某些药物、严重创伤等。4．既往病史消化性溃疡、肝硬化、肝炎、长期服用药物史等。5．伴随症状（1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张、过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡出血。（2）呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。5．伴随症状（3）发病年龄儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、憩室炎与溃疡、钩虫病等；青壮年呕血、便血应考虑消化性溃疡、局限性肠炎、肠结核、伤寒与副伤寒、溃疡性结肠炎等；中老年呕血便血多为肝硬化、胃癌、食管癌、结肠直肠癌、缺血性结肠炎等，但直肠癌也不少见于青壮年。（4）呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食管静脉或胃底静脉曲张破裂出血。5．伴随症状（5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。（6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病或急性传染病。（7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、脑外伤等之后发生呕血，须考虑应激性溃疡。（8）便血伴发热见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶性肿瘤、流行性出血热等。（9）便血伴里急后重可见于痢疾、直肠癌等。（10）便血伴腹部肿块应考虑结肠癌、肠套叠等。【检查要点】检查要点1．体格检查注意与出血量有关的检查如生命体征及与消化道出血相关疾病体征的检查。2．实验室检查大便检查、血液检查、肝肾功能检查、凝血功能检查等。3．器械检查消化道内窥镜检查（胃镜、肠镜）、腹部超声检查、选择性动脉造影。第十二节黄疸

黄疸是因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增加，渗入组织，致使巩膜、粘膜、皮肤等染成黄色。正常血清胆红素8.55～17.10μmol/L(0.5～1.0mg/d1)。当血清胆红素浓度为17.1～34.2μmol(1～2mg/d1)时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于34.2μmol/L(2mg/d1)时则为显性黄疸。【胆红素的正常代谢】胆红素代谢过程血清胆红素的主要来源是血红蛋白。衰老的红细胞经单核-巨噬细胞系统破坏和分解后释出血红蛋白，进一步分解形成胆红素、铁和珠蛋白三种成份。血清胆红素的80%～85%由衰老及受损的红细胞产生，其他则由非红细胞生成系统如肌红蛋白、细胞色素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶、及原位溶血的幼红细胞分解而来，谓之旁路胆红素。这些胆红素为非结合胆红素，进入血浆与白蛋白结合，到达肝脏被肝细胞微突所摄取，由胞浆载体蛋白Y和Z携带至肝细胞微粒体内，大部分胆红素经葡萄糖醛酸转移酶的催化，与葡萄糖醛基相结合，形成结合胆红素。胆红素代谢过程结合胆红素由肝细胞排泌入毛细胆管，与其它从肝脏排泌的物质形成胆汁，排入肠道。结合胆红素为水溶性，增多［>34μmol/L(肾阈)］时可经肾小球滤过由尿中排出（胆红素尿）。结合胆红素在肠道经细菌脱氢还原为尿胆原，大多数尿胆原氧化为尿（粪）胆素，由粪便排出。小部分（20%）尿胆原经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉回到肝脏，转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠内，这一过程称为胆红素的肠肝循环。被吸收回肝的小部分尿胆原进入体循环，可经肾脏排出（2%～5%）。【病因】1．非结合胆红素增高（1）红细胞破坏增多先天性或后天性溶血时，大量红细胞破坏，形成过量的非结合胆红素，超过肝脏的处理而潴留血中形成黄疸。此种黄疸属溶血性黄疸。见于地中海贫血，自身免疫性溶血性贫血、异型错误输血反应等。1．非结合胆红素增高（2）肝细胞摄取与结合能力障碍如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸转移酶活力减低缺如，使正常代谢所产生的非结合胆红素不能转化为结合胆红素，引起血中非结合胆红素增高，出现黄疸，此种黄疸属特发性黄疸。如Gilbert综合征(肝细胞对非结合胆红素的摄取和结合功能缺陷)、（Grigler-NajjarSyndrome肝葡萄糖醛酸转移酶缺乏或活力不足），新生儿生理性黄疸等。2．结合胆红素增高因肝细胞胆汁分泌器原发性代谢性损害，使结合胆红素不能排泄至胆道，或因肝内的毛细胆管、肝外胆管、总胆管或壶腹部阻塞，胆红素反流入血，从而出现黄疸，此种黄疸属胆汁淤积性或梗阻性黄疸。见于：2．结合胆红素增高（1）肝外胆管阻塞如胆结石、胰头癌、胆管及总胆管癌、胆道闭锁等。（2）肝内胆管阻塞如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。（3）肝内胆汁淤积如药物性黄疸、病毒性肝炎、妊娠复发性黄疸、Dubin-JohnsonSyndrome、RotorSyndrome（有机阴离子先天排泌障碍）。3．结合与非结合胆红素均增高为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻功能均受损所致的黄疸，又称为肝细胞性黄疸。见于各种肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等。【临床表现】1.溶血性黄疸黄疸一般较轻、呈浅柠檬色。急性溶贫时起病急骤，寒战、高热、头痛、腰痛、严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。慢性溶贫有贫血、黄疸、脾大三大特征。2．肝细胞性黄疸黄疸可轻可重，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐及肝脾肿大等。3．阻塞性黄疸黄疸色较深，甚至为黄绿色或褐绿色，皮肤瘙痒、心动过缓、尿胆原减少或消失。【问诊要点】1．详细询问病史有无家族遗传病史、肝炎接触史，有无输血、服药（氯丙嗪、甲基睾丸素、避孕药物），中毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有无胆道手术史。2．黄疸发作与年龄的关系儿童与青少年时出现黄疸，可能与先天性或遗传性因素有关；中年人阻塞性黄疸多见于胆道结石；老年人出现黄疸多为癌症。3．黄疸发生与发展情况黄疸急骤出现，见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症及大量溶血；缓慢发生或呈波动性，多为癌性黄疸。急性肝细胞性黄疸一般在数周内消退，胆汁性肝硬化可持续数年以上，黄疸进行性加重见于胰头癌。4．伴随症状（1）黄疸伴发热需追问黄疸与发热之关系。病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，少数为高热，肝胆化脓性感染多与发热、寒战同时出现黄疸，癌性黄疸病人常有晚期发热。（2）黄疸伴腹痛持续性隐痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝癌等；阵发性绞痛见于胆道结石、胆道蛔虫病；无痛性进行性黄疸见于胰头癌。4．伴随症状（3）黄疸伴贫血溶血性黄疸常伴有严重贫血；癌症所致黄疸常伴有贫血、恶液质等。（4）黄疸伴皮肤瘙痒阻塞性黄疸因胆盐和胆汁成份反流入体循环，刺激皮肤周围神经末梢，故常有皮肤瘙痒，肝细胞性黄疸也可有轻度瘙痒，溶血性黄疸无此症状。（5）尿、粪颜色的变化阻塞性黄疸时尿如浓茶，粪色浅灰或陶土色，溶血性黄疸急性发作时，尿可呈酱油色。

三种黄疸的鉴别诊断

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